該企業(yè)成立于2002年1月，主要產(chǎn)品和規模為年產(chǎn)9萬(wàn)噸錳系列合金，現有主要生產(chǎn)設備為 1×16500KVA 礦熱爐。

據初步調查分析，事發(fā)當日8時(shí)左右，正值當班工人完成出料作業(yè)后進(jìn)行交接班之時(shí)，由于入爐原（輔）料、循環(huán)水冷卻系統、電極壓放操作等多方面原因，造成礦熱爐膛內大量高溫熔融物塌料噴爐，在未設置任何出料作業(yè)安全防護措施的情況下，造成人員傷亡，加之該礦熱爐出料爐門(mén)正對配電室出入口，事發(fā)之時(shí)多名人員滯留于爐臺，導致傷亡擴大。

經(jīng)查企業(yè)相關(guān)資料發(fā)現，2018年3月，原西秀電冶廠(chǎng)副總經(jīng)理劉某平辭職，西秀電冶廠(chǎng)印發(fā)《關(guān)于安全生產(chǎn)領(lǐng)導小組人員變動(dòng)及其職責的通知》對企業(yè)安全生產(chǎn)領(lǐng)導小組進(jìn)行調整，調整后簡(jiǎn)某華任組長(cháng)，黃某賢任副組長(cháng)，并明確黃某賢為副總經(jīng)理級別的專(zhuān)職安全管理人員。2018年9月，西秀電冶廠(chǎng)安排簡(jiǎn)某華、黃某華、田某忠3人報名參加安全培訓，簡(jiǎn)某華未參加培訓考核，田某忠經(jīng)考核不合格，黃某華經(jīng)培訓考核取得金屬冶煉企業(yè)安全管理人員安全培訓合格證，同月，黃某賢參加復訓并經(jīng)考核合格，而簡(jiǎn)某華和田某忠在事發(fā)時(shí)仍未取得金屬冶煉企業(yè)安全管理人員安全培訓合格證。進(jìn)一步調查顯示，該企業(yè)于2017年10月10日發(fā)生一起礦熱爐噴爐灼燙事故，造成1人灼燙傷，灼燙傷面積達35%，但并未吸取一般事故教訓并落實(shí)事故整改措施建議，仍然不重視生產(chǎn)工藝管理。企業(yè)存在未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任、生產(chǎn)工藝管理失控，未開(kāi)展生產(chǎn)工藝安全風(fēng)險辨識評估、現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理不嚴、管理人員違章指揮從業(yè)人員冒險作業(yè)等多項違法違規行為。

黃某賢，西秀電冶廠(chǎng)專(zhuān)職安全管理人員（副總經(jīng)理級別），分管企業(yè)安全生產(chǎn)工作。黃某賢安全生產(chǎn)意識不強，不制止、不糾正并參與違章指揮違章冒險指導等行為，對本起事故發(fā)生負有直接責任和直接領(lǐng)導責任。黃某賢涉嫌犯重大責任事故罪，鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其法律責任，由黔東南州安監局依法注銷(xiāo)其安全生產(chǎn)培訓合格證書(shū)。

簡(jiǎn)某華，西秀電冶廠(chǎng)總經(jīng)理（實(shí)際控制人），負責企業(yè)全面工作，是企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人。簡(jiǎn)某華履行企業(yè)主要負責人安全生產(chǎn)工作職責不到位，未接受安全培訓考核，未取得企業(yè)主要負責人安全培訓合格證，未具備與本單位所從事的生產(chǎn)活動(dòng)相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力；不重視企業(yè)生產(chǎn)工藝安全管理，未組織對企業(yè)生產(chǎn)工藝進(jìn)行風(fēng)險辨識評估，未組織制定企業(yè)生產(chǎn)工藝安全操作規程，未深入排查治理企業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對本起事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。

鄒某輝，西秀電冶廠(chǎng)法定代表人。鄒某輝不具備《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十四條規定的安全生產(chǎn)知識和管理能力，雖未直接參與西秀電冶廠(chǎng)的企業(yè)管理，但未履行西秀電冶廠(chǎng)法定代表人的安全生產(chǎn)第一責任人法定職責，對本起事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。

根據貴州省安委辦發(fā)出的事故通報

事故主要暴露出了以下問(wèn)題

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事故企業(yè)日常安全生產(chǎn)管理工作形同虛設，存在松懈麻痹思想和僥幸心理，針對原（輔）料管理、循環(huán)冷卻水系統維護、電極系統壓放操作、出鐵作業(yè)安全防護等關(guān)鍵環(huán)節安全管理流于形式，相關(guān)高溫熔融金屬冶煉安全防護措施落實(shí)不到位。