深圳市寶安區沙井街道馬安山社區二區14—15號出租屋“8·29”火災事故調查報告
2016年8月29日2時(shí)15分許,寶安區沙井街道馬安山社區二區14—15號出租屋發(fā)生一起火災事故,造成7人死亡,47人受傷。
事故發(fā)生后,省委、省政府和市委、市政府高度重視,時(shí)任省委常委、常務(wù)副省長(cháng)徐少華同志,副省長(cháng)袁寶成同志,時(shí)任省委副書(shū)記、市委書(shū)記馬興瑞同志、市長(cháng)許勤同志,市委常委、常務(wù)副市長(cháng)張虎同志、市委常委、宣傳部長(cháng)李小甘同志、副市長(cháng)吳以環(huán)、劉慶生同志先后作出重要批示,要求組織各方面力量,全力搶救受傷群眾,查清事故原因,追查事故責任人,做好善后處置工作,及時(shí)發(fā)布正確信息。馬興瑞、許勤、張虎、劉慶生等領(lǐng)導還先后赴現場(chǎng)指揮應急救援工作并到醫院看望傷員。
根據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的有關(guān)規定,經(jīng)市政府批準,我市成立了由市監察局、公安局、安委辦、市場(chǎng)監管委、法制辦、公安消防監管局、總工會(huì )有關(guān)負責同志參加的事故調查組開(kāi)展事故調查工作。同時(shí),邀請市檢察院派員參加。
事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱資料、調查取證、檢測鑒定和專(zhuān)家論證等,查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議。同時(shí),針對事故原因及暴露出的問(wèn)題,提出了事故防范措施建議。
調查認定,寶安區沙井街道馬安山社區出租屋“8·29”火災事故是一起非生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性的較大火災責任事故。
一、事故基本情況
?。ㄒ唬┦掳l(fā)建筑土地轉讓情況。
事發(fā)建筑為寶安區沙井街道馬安山二區14、15號出租屋(以下簡(jiǎn)稱(chēng)涉事出租屋),涉事出租屋地塊原為宗地號A311—0682和A311—0439的兩塊村民私人住宅用地。宗地號A311—0682地塊原附著(zhù)1棟1層房屋屬馬安山村原村民潘彩芳所有,房產(chǎn)證宗地面積234.38平方米;宗地號A311—0439原附著(zhù)1棟2層房屋屬馬安山村原村民陳漢基所有,房產(chǎn)證宗地面積119.99平方米。
2011年5月,潘彩芳、陳漢基通過(guò)中間人潘燦權,將兩地塊及附屬房屋以210萬(wàn)元的價(jià)格轉讓給梁振西,中間人潘燦權收取人民幣10萬(wàn)元酬勞。土地轉讓簽署了兩份協(xié)議,其中,轉讓宗地號A311—0682地塊及原附著(zhù)房屋的協(xié)議,甲方為陳漢明(潘彩芳的丈夫、陳漢基的哥哥)、潘彩芳,乙方為曾秀貞(梁振西的妻子)、梁家華(梁振西的次子);轉讓宗地號A311—0439地塊及原附著(zhù)房屋的協(xié)議,甲方為陳漢基及妻子潘玉荷,乙方為梁振西、梁家城(梁振西的長(cháng)子)。
?。ǘ┦掳l(fā)建筑建設情況。
2011年6月,梁振西在未辦理任何施工許可手續的情況下,動(dòng)工拆除原有建筑進(jìn)行新建。該建筑于2012年10月份封頂,2013年6月建成開(kāi)始出租入住。
?。ㄈ┦掳l(fā)建筑及設施設備情況。
1.建筑情況。涉事出租屋現狀基底面積為433.53平方米,共12層(含1層夾層),總建筑面積5811.43平方米,整個(gè)建筑共設有280間出租房,登記備案住戶(hù)548人,事發(fā)當晚實(shí)際住戶(hù)272戶(hù),共475人。起火樓層在該建筑一樓,共設有8個(gè)房間,一樓夾層另有8個(gè)房間,5名死者均在一樓夾層的東北角房間內。
2.電動(dòng)摩托車(chē)停放情況。事發(fā)建筑一層外廳共停放39臺電動(dòng)摩托車(chē),一層外廳為建筑樓梯直通室外的空間;一層內廳停放74臺電動(dòng)摩托車(chē)和3臺三輪電動(dòng)摩托車(chē);夾層停放91臺自行車(chē),1臺三輪車(chē),1臺電動(dòng)摩托車(chē);出租屋房間內停放4臺電動(dòng)摩托車(chē)。
3.消防設計情況。涉事出租屋為高層住宅,其消防設計不符合消防技術(shù)標準,存在重大缺陷:1.建筑僅設置一部安全疏散樓梯,無(wú)法滿(mǎn)足疏散要求;2.建筑未按照要求設置封閉樓梯間;3.室內消火栓僅連接建筑屋頂水箱,室內消火栓供水量無(wú)法滿(mǎn)足滅火需要;4.一樓夾層、疏散樓梯與電動(dòng)自行車(chē)停放點(diǎn)未作有效防火分隔;5.建筑每層裝有兩個(gè)室內消火栓,消防管網(wǎng)為PVC管;每層裝有5個(gè)應急燈、10個(gè)滅火器。經(jīng)查,滅火器從未進(jìn)行過(guò)維護和更換,火災發(fā)生時(shí),滅火器失效不能使用。
4.電梯安裝、維護保養情況。涉事出租屋設有兩臺電梯,兩臺電梯均由深圳市新日電梯有限公司制造并實(shí)施安裝,電梯型號為T(mén)KJ800/1.5-JXPV,出廠(chǎng)編號分別是XR13056和XR13057,生產(chǎn)日期均是2013年2月28日。
廣東聯(lián)合富士電梯有限公司與使用單位簽訂有電梯維保合同。2013年3月28日,深圳市新日電梯有限公司辦理了上述電梯的安裝告知,并于2013年7月4日被深圳市特種設備安全檢驗研究院檢驗合格。兩臺電梯均登記在曾秀貞名下。最近一次檢驗日期是2016年7月25日,下次檢驗日期是2016年7月31日,事發(fā)前在檢驗有效期內。
5.電氣線(xiàn)路情況。電源線(xiàn)路從事發(fā)建筑南側接入,在一層監控室門(mén)外設置配電箱,分4路配電:一路分配至一層監控室,一路分配至電梯,兩路分別分配至3層的A棟配電箱和B棟配電箱。按照國家標準30W/m2,該建筑實(shí)際負荷電流約為182A,該建筑進(jìn)戶(hù)線(xiàn)型號為BVV-50mm2,允許額定電流為190A,該建筑進(jìn)戶(hù)線(xiàn)、出戶(hù)線(xiàn)符合規范。
6.視頻設備及門(mén)禁系統情況。涉事出租屋室內安裝了5個(gè)監控攝像頭,一臺監控主機和兩個(gè)顯示屏在一層值班室。涉事出租屋一層出口處安裝有門(mén)禁系統,通電時(shí)可用門(mén)卡打開(kāi),斷電時(shí)用鑰匙打開(kāi)。
7.電動(dòng)摩托車(chē)充電設備情況。涉事出租屋一樓大廳設計之初和實(shí)際運用用于停放電動(dòng)摩托車(chē),2016年4月,四手房東鐘同祥購買(mǎi)兩臺投幣式電動(dòng)摩托車(chē)充電設備約1000元。每臺充電設備可為10輛電動(dòng)摩托車(chē)進(jìn)行充電,每月?tīng)I利約400元,至事故發(fā)生時(shí)營(yíng)利約1800元。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援及善后處理情況
?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)。
2016年2月28日22時(shí)20分許,28日入住涉事出租屋A1110房的新住戶(hù)楊正成回來(lái),將電動(dòng)摩托車(chē)停放在一層北面中庭車(chē)庫由東向西第一排,由南向北第四個(gè)車(chē)位處,在鐘同祥的指引下,投了三個(gè)壹元硬幣后,使用車(chē)輛配置的充電器在9號充電插口對其電動(dòng)摩托車(chē)進(jìn)行充電,然后進(jìn)入A1110房休息。
29日2時(shí)10許,在涉事出租屋一層東北角A1008房打麻將的何春梅發(fā)現她家后門(mén)一層車(chē)庫里面有紅光,出去查看后發(fā)現車(chē)庫充電處著(zhù)火,隨即找房東并通知丈夫賈吉飛抱小孩出來(lái)避險。一同打麻將的杜正洪、張良全、宋戰勇跑向A棟(建筑內東側)的電梯拿滅火器進(jìn)行滅火(火災現場(chǎng)前廳共有7個(gè)滅火器,據張良全筆錄反映,事發(fā)時(shí)共找到5個(gè)滅火器,只有1個(gè)滅火器可以使用),但由于火勢越來(lái)越大,他們就從何春梅家后門(mén)退出,杜正洪同時(shí)用手機打電話(huà)報警。公安消防部門(mén)接報后,立即趕赴現場(chǎng)開(kāi)展滅火及救援工作。
?。ǘ┚仍艾F場(chǎng)處置情況。
事故發(fā)生后,馬興瑞、徐少華、袁寶成、許勤、張虎、李小甘、吳以環(huán)、劉慶生等省、市領(lǐng)導迅速作出批示,要求做好應急救援和善后處置工作。馬興瑞、許勤、張虎、劉慶生等領(lǐng)導同志還先后到醫院看望傷員。8月29日早上6時(shí)左右,張虎、劉慶生同志先后赴現場(chǎng),并在現場(chǎng)臨時(shí)指揮部與市安監局、公安局、消防局等有關(guān)領(lǐng)導及寶安區委、區政府主要領(lǐng)導召開(kāi)會(huì )議,對醫療救治、善后處置、事故調查及隱患排查作出部署。
下午,馬興瑞、許勤同志從外地趕赴火災現場(chǎng)了解火災處置救援及事故調查情況,并看望慰問(wèn)了受傷人員。在火災現場(chǎng),馬興瑞同志強調,違法建筑是城市發(fā)展的最大“毒瘤”,各級各部門(mén)一定要統一認識、下定決心、花大力氣,堅決遏制違法建筑,徹底消除安全隱患,絕不允許違法建筑這個(gè)“毒瘤”越長(cháng)越大。要立即著(zhù)手對全市城中村出租屋逐棟逐戶(hù)加強宣傳,確保業(yè)主、住戶(hù)以及電動(dòng)自行車(chē)用戶(hù)等群體充分了解電動(dòng)自動(dòng)車(chē)存在的安全隱患;加強對電動(dòng)自動(dòng)車(chē)有關(guān)充電設備安全性研究,堅決消除風(fēng)險源;舉一反三,全面排查消防安全隱患,嚴防火災事故再次發(fā)生。
寶安區總值班室接公安分局報告火災信息后,立即將情況通報沙井街道、公安消防大隊、安監局、衛計局,要求立即開(kāi)展人員救治、事故處置和現場(chǎng)管控工作,并核實(shí)事故及人員傷亡情況,及時(shí)報送事故信息。同時(shí),通知住房建設局、查違辦到現場(chǎng)核實(shí)房屋性質(zhì)及安全情況,及時(shí)報送相關(guān)材料。同時(shí),區總值班室立即報告區主要領(lǐng)導、分管領(lǐng)導、值班領(lǐng)導,并向各部門(mén)值班領(lǐng)導(安監、公安、消防、街道、衛計等)通報火災事故信息。同時(shí),將火災情況書(shū)面報告市委值班室、市政府總值班室。
區主要領(lǐng)導、分管領(lǐng)導、值班領(lǐng)導第一時(shí)間趕赴現場(chǎng),指揮部署現場(chǎng)處置工作,要求全力搶救受傷群眾,排查清理現場(chǎng),將租戶(hù)轉移安置,對死者身份進(jìn)行核查。為切實(shí)做好安置工作,寶安區在事故現場(chǎng)成立火災事故處置領(lǐng)導小組,由區長(cháng)擔任組長(cháng),下設協(xié)助調查組、傷員救治組、分流安置組、事故善后組、輿情應對組、清理清拆組和業(yè)主主體責任調查組7個(gè)工作組,全力開(kāi)展應急處置及善后工作。
綜上,該事故信息報送渠道通暢,信息流轉及時(shí),應急響應迅速,響應程序正確,未發(fā)現救援指揮、作業(yè)人員失職、瀆職現象。
?。ㄈ┥坪筇幚砗椭苯咏?jīng)濟損失情況。
寶安區千方百計做好醫療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫和賠償等工作。按照醫療救治、善后安撫兩個(gè)“一對一”的要求,對遇難者家屬、受傷人員及其家屬全力開(kāi)展善后工作,保持了社會(huì )穩定。市衛生計生委高度重視醫療救治工作,及時(shí)調派專(zhuān)家和救護車(chē)到現場(chǎng)搶救傷員,并緊急調集各方醫療專(zhuān)家、器械、藥品投入救治工作。事故共造成7人死亡,47人受傷。
三、事故原因和性質(zhì)
?。ㄒ唬┲苯釉?。
涉事出租屋一層北面中庭處停放的由東向西第一排,由南向北第4輛電動(dòng)摩托車(chē)在9號充電插口充電過(guò)程中電氣線(xiàn)路短路引燃周?chē)扇嘉?,造成此次火災事故?/p>
?。ǘ╅g接原因。
1.涉事出租屋屬違法建設的建筑。梁振西從原村民違法購買(mǎi)土地后,拆除地塊上原有建筑物,建起共12層,總建筑面積5811.43平方米的高層住宅,其建設行為未取得任何法律手續。其建設規模大大超出了我市關(guān)于村民宅基地建設有關(guān)基底面積不超過(guò)100平方米,建筑面積不超過(guò)480平方米的規定。
2.涉事出租屋消防設計存在重大缺陷。涉事出租屋為高層住宅,其建筑設計不符合國家建筑物防火設計規范要求,在建筑防火間距、消防安全疏散、室內消防設施等方面均存在重大設計缺陷的先天隱患,嚴重影響人員疏散及火災撲救。
3.消防安全管理責任未落實(shí)。涉事出租屋竣工后,層層轉包出租,業(yè)主梁振西、二手房東袁明新、三手房東劉愛(ài)紅、四手房東鐘同祥(事發(fā)前實(shí)際管控人)均是出租經(jīng)營(yíng)的既得利益者,但在租賃經(jīng)營(yíng)中均未落實(shí)對出租屋的消防安全管理主體責任,將不符合消防安全的建筑物業(yè)進(jìn)行出租經(jīng)營(yíng),面對該建筑重大隱患熟視無(wú)睹,從未采取措施進(jìn)行整改。特別是對政府部門(mén)關(guān)于“嚴禁電動(dòng)車(chē)在樓梯間、前室、疏散走道等公共空間擺放、充電”的消防管理要求置若罔聞,本次事故中,電動(dòng)自行車(chē)在充電過(guò)程中起火,停放電動(dòng)自行車(chē)場(chǎng)所與一層夾層、疏散樓梯連通,高溫有毒煙氣迅速蔓延,是造成群死群傷的重要原因。
4.起火電動(dòng)摩托車(chē)屬非法改裝。涉事電動(dòng)摩托車(chē)是在寶安區沙井街道上星社區華凌路90號的深圳市寶安區沙井涯迪自行車(chē)行組裝生產(chǎn)的,該車(chē)行主體類(lèi)型為個(gè)體工商戶(hù),實(shí)際經(jīng)營(yíng)者為陳基偉。經(jīng)查,該車(chē)行涉嫌生產(chǎn)、銷(xiāo)售偽造廠(chǎng)名、廠(chǎng)址的無(wú)人力騎行功能的電動(dòng)摩托車(chē)。
5.寶安市場(chǎng)監督管理局新橋所沒(méi)有按照上級部門(mén)的工作部署和要求對轄區銷(xiāo)售電動(dòng)車(chē)的門(mén)店逐一開(kāi)展檢查工作,面對銷(xiāo)售門(mén)店以關(guān)門(mén)逃避檢查的情況,不認真履行檢查職責,檢查工作走過(guò)場(chǎng),沒(méi)有對涉事車(chē)行進(jìn)行檢查,以致車(chē)行自行拼裝的存在安全隱患的假冒偽劣電動(dòng)摩托車(chē)流入市場(chǎng)并導致事故發(fā)生。
6.沙井街道網(wǎng)格綜合管理所在巡查工作中發(fā)現涉事出租屋存在大量電動(dòng)自行車(chē)在室內充電的安全隱患,卻沒(méi)有按照工作職責要求將該隱患上報沙井街道網(wǎng)格管理辦公室,工作存在失職問(wèn)題,導致涉事出租屋存在的消防安全隱患未能得到及時(shí)整治直至事故發(fā)生。
7.沙井街道執法隊未按照《中共深圳市委深圳市人民政府關(guān)于堅決查處違法建筑和違法用地的決定》(深發(fā)〔2004〕13號)的有關(guān)規定對違法建筑進(jìn)行查處,采取欺騙的方式應付上級國土部門(mén)的衛星圖斑檢查。2012年6月沙井街道辦事處對涉事出租屋實(shí)施假沒(méi)收,簽署虛假的沒(méi)收資產(chǎn)移交手續,應付上級機關(guān)的檢查。實(shí)施虛假沒(méi)收后,沙井街道執法隊對涉事出租屋違法建設的監管沒(méi)有明確的措施和目標,導致涉事出租屋加建完成及存在的安全隱患長(cháng)期沒(méi)有得到整治直至事故發(fā)生。
8.市公安局寶安分局馬安山社區警務(wù)室未認真履行職責,沒(méi)有按照《關(guān)于印發(fā)《深圳市公安局社區民警工作指引(試行)》的通知》(深公(治)〔2013〕151號)的工作職責要求,對涉嫌從事旅業(yè)經(jīng)營(yíng)的轄區內最大的單體涉事出租屋進(jìn)行過(guò)檢查,導致該出租屋存在的安全隱患未能及時(shí)得到整治直至事故發(fā)生。
?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)。
經(jīng)調查認定,深圳市寶安區沙井街道馬安山社區出租屋“8·29”火災事故是一起非生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性的較大火災責任事故。