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深圳市龍崗區平湖街道僑聯(lián)辦公樓后門(mén)雨棚“6·6”坍塌事故調查報告

 2018年6月6日上午11時(shí)00分,位于深圳市龍崗區平湖街道順昌街88號的由深圳市東海漁港餐飲有限公司承租的平湖街道僑聯(lián)辦公樓(原稱(chēng)“平湖鎮僑聯(lián)辦公樓”,以下簡(jiǎn)稱(chēng)僑聯(lián)大樓)后門(mén)雨棚發(fā)生坍塌事故,造成4人死亡,4人受傷,直接經(jīng)濟損失454.2萬(wàn)元。

一、基本情況

 ?。ㄒ唬﹥S聯(lián)大樓建設施工基本情況

  經(jīng)查,僑聯(lián)大樓于2000年7月設計,設計單位為深圳市設計裝飾工程公司,建設單位為深圳市龍崗區平湖鎮歸國華僑聯(lián)合會(huì )(現已更名為深圳市龍崗區平湖街道歸國華僑聯(lián)合會(huì ),以下簡(jiǎn)稱(chēng)“平湖僑聯(lián)”),監理單位為深圳市深龍港建設監理有限公司,施工單位為深圳市平湖鎮安達業(yè)建筑工程有限公司,該工程無(wú)用地許可證、建設工程規劃許可證和施工許可證,為非正式報監項目,深圳市龍崗區工程質(zhì)量監督檢驗站以提前介入形式提供質(zhì)量監督服務(wù)。

  僑聯(lián)大樓為四層框架結構,建筑面積為3098平方米,開(kāi)工時(shí)間2000年11月,竣工時(shí)間約為2001年7月。設計圖紙及施工合同約定的內容主要有:地基與基礎、主體結構、水電工程及第四層室內裝修工程,工程合同結算造價(jià)為357.72萬(wàn)元。

  經(jīng)查,該大樓屬于歷史遺留違法建筑,依據《深圳市人民代表大會(huì )常務(wù)委員會(huì )關(guān)于農村城市化歷史遺留違法建筑的處理決定》等政策法規,該大樓主體建筑與事發(fā)雨棚等附屬建筑物一并于2009年12月向所在街道辦事處進(jìn)行了歷史遺留違法建筑的申報,依規可以不予處理。

 ?。ǘ┦掳l(fā)雨棚基本建設情況

  經(jīng)查,發(fā)生坍塌的雨棚位于深圳市東海漁港餐飲有限公司承租的僑聯(lián)大樓后門(mén)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)雨棚),建成于2001年底,之后未擴建。因當時(shí)的僑聯(lián)大樓承租方深圳市平湖東海漁港酒樓(為個(gè)體工商戶(hù)性質(zhì),實(shí)際控制人王偉球)決定在對該大樓1-3層進(jìn)行室內裝修的同時(shí),在該大樓后門(mén)增建該雨棚,一并發(fā)包給江景奇個(gè)人承包施工。該酒樓實(shí)際控制人王偉球指派時(shí)任酒樓總經(jīng)理司徒志誠具體統籌負責上述工程項目的建設。江景奇指派李艷進(jìn)等人擔任現場(chǎng)施工員,參與施工的現場(chǎng)管理。該雨棚建設項目,無(wú)報建手續,未委托設計單位設計,無(wú)正規設計圖紙,施工現場(chǎng)無(wú)監理單位和質(zhì)量監督單位,施工時(shí)間自2001年7月至2001年12月。經(jīng)現場(chǎng)檢測認定,該雨棚屋蓋為輕鋼桁架結構梁、鋼絲網(wǎng)砂漿構成,桁架梁一端與僑聯(lián)大樓主體墻面之間以膨脹螺栓固定,桁架梁另一端以?xún)筛摳駱嫛炷林С?。雨棚面積約為50m2,兩根支承柱高均為4.1m,柱間距為6.5m,桁架跨度為4.8m,頂面為不上人屋面。

 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援及善后處理情況

 ?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)

  2018年6月6日10時(shí)左右,因東海漁港公司(實(shí)際控制人陳應和)于2018年3月31日停業(yè),原公司13名員工(公司總共65名員工)相約到公司所在的位于龍崗區平湖街道順昌街88號的僑聯(lián)大樓碰頭協(xié)商,討論停業(yè)后員工今后的去向等事宜。因停業(yè)后該大樓中央空調停用,天氣炎熱,且適逢強降雨天氣,因此選擇在后門(mén)雨棚下進(jìn)行討論。商討至11時(shí)00分許,雨棚發(fā)生坍塌,造成4人死亡,4人受傷。

 ?。ǘ┦鹿蕬碧幹们闆r及評估

  1.應急救援情況:2018年6月6日11時(shí)00分雨棚發(fā)生坍塌,區總值班室接到報警后于11時(shí)06分通知平湖街道辦立即啟動(dòng)應急預案組織應急救援力量,街道黨工委副書(shū)記、辦事處副主任劉慶帶領(lǐng)建設辦、安監辦、鳳凰社區立即趕赴現場(chǎng)指揮救援處置工作;市指揮中心接到報警后于11時(shí)07分立即通過(guò)系統通知平湖街道專(zhuān)職消防隊第一時(shí)間出動(dòng)力量赴現場(chǎng)實(shí)施救援,隨后鳳凰社區小型消防站趕赴現場(chǎng)進(jìn)行救援,共30人及6臺車(chē);11時(shí)07分龍崗公安消防大隊和平湖武警消防中隊接到報警后迅速趕到現場(chǎng)進(jìn)行救援工作,出動(dòng)50名官兵和3輛消防車(chē);其他力量是平湖交警中隊5人,街道應急分隊30人,平湖派出所90人,平湖醫院及華僑醫院出動(dòng)救護車(chē)4輛。街道主要領(lǐng)導張志華書(shū)記帶領(lǐng)班子成員8人、所處的鳳凰社區工作站所有領(lǐng)導也立即趕赴現場(chǎng),街道城建辦35人,安監辦9人,執法隊20人,應急指揮中心4人,鳳凰社區41人,合計314人,13臺車(chē)。14時(shí)30分救援工作結束,被壓人員全部救出,受傷人員第一時(shí)間被送至醫院進(jìn)行救治。公安機關(guān)第一時(shí)間將事故相關(guān)人員帶回派出所進(jìn)行詢(xún)問(wèn),了解事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

  2.應急處置情況:事故發(fā)生后,市委書(shū)記王偉中、市長(cháng)陳如桂、常務(wù)副市長(cháng)劉慶生等同志第一時(shí)間指示:迅速組織力量開(kāi)展救援,全力救治傷員,舉一反三,全面清查整治臺風(fēng)暴雨期間各類(lèi)安全隱患,避免類(lèi)似事故發(fā)生。龍崗區委書(shū)記張勇同志、市安委辦主任姚亮同志第一時(shí)間趕赴現場(chǎng)指揮救援處置工作,并指示消防、平湖街道、衛計全力做好救治工作。

  3.應急評估情況:事故信息報送渠道暢通,信息流轉及時(shí),應急響應迅速,響應程序正確,未發(fā)現救援指揮、作業(yè)人員失職、瀆職現象。

 ?。ㄈ┦鹿蕮p失及其善后處理情況

  1.死亡人員情況(4人)

 ?。?)劉少棠,女,43歲,廣東廣州人

 ?。?)程紀榮,女,40歲,河南上蔡人

 ?。?)王才富,男,49歲,湖北棗陽(yáng)人

 ?。?)李芒,男,33歲,廣東深圳人

  2.受傷人員情況(4人)

 ?。?)朱炳師,男,49歲,廣東博羅人

 ?。?)鐘衛東,男,48歲,廣東深圳人

 ?。?)李桂鑫,男,23歲,廣東汕頭人

 ?。?)林蔚良,男,38歲,廣東遂溪人

  3.善后處理情況

  事故調查組依據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》(GB6721-1986),核定事故造成直接經(jīng)濟損失454.2萬(wàn)元。其中,人身傷亡后所支出的費用423.1萬(wàn)元,善后處理費用21.5萬(wàn)元,固定資產(chǎn)損失9.6萬(wàn)元。

  事故發(fā)生后,平湖人民醫院、華僑醫院、龍崗區人民醫院全力救治傷者,相關(guān)單位依法積極妥善做好死者家屬、受傷人員及其家屬接待及安撫賠償等善后工作。

  三、事故原因和性質(zhì)

  為查明事故原因,依法準確認定事故性質(zhì),事故調查組對相關(guān)人員進(jìn)行調查詢(xún)問(wèn),組織現場(chǎng)勘驗,并委托深圳中建院科技有限公司對雨棚坍塌事故原因進(jìn)行技術(shù)層面的檢測鑒定。委托檢測鑒定內容包括:雨棚結構各節點(diǎn)鏈接構造、雨棚頂面防水構造、測量結構及構件截面尺寸,混凝土及砂漿強度、配筋及鋼筋銹蝕情況、鋼結構焊縫、防腐涂層厚度及銹蝕情況、地面振動(dòng)情況等。通過(guò)結構還原及復核驗算等技術(shù)分析,綜合各種因素的疊加影響,檢測鑒定報告從技術(shù)層面對雨棚坍塌原因作出如下檢測鑒定結論:1.該雨棚結構無(wú)正規設計,計算承載力不滿(mǎn)足安全使用要求,且施工環(huán)節降低質(zhì)量標準,關(guān)鍵節點(diǎn)薄弱,焊縫質(zhì)量粗糙,并違規對雨棚結構進(jìn)行改造,以上是造成雨棚結構整體坍塌的主要原因。2.涂層厚度偏薄、耐久性差,導致構件及節點(diǎn)銹蝕,加之疏于日常維護,導致結構安全性能進(jìn)一步降低。3.強降雨是造成雨棚坍塌的直接誘因。

  綜合檢測鑒定報告以及調查詢(xún)問(wèn)、現場(chǎng)勘驗等情況,事故調查組認為,龍崗平湖街道僑聯(lián)辦公樓后門(mén)雨棚坍塌事故發(fā)生,與該雨棚物業(yè)現承租經(jīng)營(yíng)單位東海漁港公司(實(shí)際控制人陳應和)無(wú)關(guān)。該公司及其工作人員在承租經(jīng)營(yíng)期間,未違規改造事發(fā)雨棚,未實(shí)施任何影響該雨棚結構安全的行為,且根據合同約定不負有對雨棚定期檢查和維護保養的義務(wù),雨棚坍塌是其主觀(guān)上不能預見(jiàn),客觀(guān)上難以防范的。事故的直接原因和間接原因如下:

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  通過(guò)調查詢(xún)問(wèn)、現場(chǎng)勘驗及技術(shù)檢測鑒定,僑聯(lián)大樓后門(mén)雨棚坍塌事故的直接原因,系因無(wú)正規設計、施工單位不具備資質(zhì),且違規降低工程質(zhì)量標準,違規對雨棚結構進(jìn)行改造,導致雨棚結構嚴重不滿(mǎn)足安全要求,事發(fā)時(shí)又適逢強降雨天氣,降雨量劇增,雨棚排水不暢,形成大量積水,致使雨棚發(fā)生坍塌。具體如下:

  1.雨棚建設單位未依法委托正規設計,導致雨棚結構體系不符合相關(guān)設計規范和技術(shù)標準,達不到安全要求。

 ?。?)雨棚屋蓋水泥砂漿層及細石混凝土層頂板自重大,受力鋼筋為普通的鋼絲網(wǎng)片,并非用于混凝土結構的受力鋼筋,不符合當時(shí)適用的《混凝土結構設計規范》(GBJ 10-89)第二節鋼筋的規定。

 ?。?)頂板未與桁架梁鋼結構形成可靠連接,傳力不明確。桁架之間未設置抗剪連接件,且無(wú)側向支撐,屋蓋結構整體穩定性不符合當時(shí)適用的《鋼結構設計規范》(GBJ17-88)第8.1.4條的規定。

 ?。?)桁架梁一端通過(guò)膨脹螺栓與酒店外砌紅磚墻進(jìn)行連接,連接節點(diǎn)薄弱,不符合《后錨固技術(shù)規程》(JGJ145-2004)第4.1.3條的規定。

 ?。?)結構承重柱為格構式鋼柱填充素混凝土組成,結構受力不明確。不符合《混凝土結構設計規范》(GBJ 10-89)及《型鋼混凝土組合結構技術(shù)規程》(JGJ 138-2001))的設計構造要求,計算承載力嚴重不足。

  綜上,按此雨棚結構現狀驗算,該雨棚整體結構不滿(mǎn)足安全要求。

  2.施工單位不具備資質(zhì),且違規降低施工質(zhì)量標準,致使雨棚存在嚴重質(zhì)量缺陷。

 ?。?)鋼結構焊縫大部分焊腳尺寸小于3mm,不滿(mǎn)足建設當時(shí)適用的《鋼結構設計規范》(GBJ17-88)第 8.2.7 條的要求。鋼結構桿件大部分為點(diǎn)焊,焊縫表面有氣孔、夾渣等嚴重質(zhì)量缺陷。經(jīng)現場(chǎng)檢測,該雨棚桁架梁鋼結構構件表面涂層總厚度在 71~104μm之間,部分桿件在焊接節點(diǎn)的熱影響區附近涂層脫落導致鋼構件表面存在銹斑,不滿(mǎn)足建設當時(shí)適用的《鋼結構工程施工及驗收規范》(GB50205-95)第 4.11.4 條對防腐涂層厚度的施工質(zhì)量要求。

 ?。?)桁架梁與酒店外砌紅磚墻連接角鋼上的螺栓孔徑偏大,不滿(mǎn)足當時(shí)適用的《鋼結構工程施工及驗收規范》(GB50205-95)第4.5.2條的規定的施工質(zhì)量要求。

 ?。?)雨棚頂面雨水落水口未設置集水漏斗和截污罩,不符合當時(shí)適用的《屋面工程技術(shù)規范》(GB50207-94)第4.4.5條對屋面排水口的構造的規定,降低了雨水管的排水效率,落水口易于被垃圾、雜物堵塞,雨棚頂面容易形成積水。

  3.雨棚建設單位在使用期間違規對雨棚進(jìn)行結構改造,進(jìn)一步降低結構安全性。

  東海漁港酒樓在經(jīng)營(yíng)使用期間,于2007年,在沒(méi)有經(jīng)過(guò)設計驗算、沒(méi)有設計圖紙的情況下,違規對雨棚進(jìn)行結構改造,在雨棚頂面又澆筑了平均厚度約62mm的鋼絲網(wǎng)細石混凝土層,使頂面荷載增加了一倍多(原雨棚頂面平均厚度65mm的鋼絲網(wǎng)砂漿層自重約1.43kN/m2,改造后雨棚頂面平均自重達到了2.98kN/m2),對雨棚結構安全形成不利影響,使本來(lái)就不滿(mǎn)足安全使用要求的雨棚結構安全性進(jìn)一步降低。

  4.強降雨的影響。

  事發(fā)時(shí)恰逢強降雨天氣,事發(fā)地降雨量劇增,雨棚排水不暢,導致雨棚頂面形成大量積水,最終超過(guò)雨棚承載力,造成雨棚坍塌。

 ?。ǘ╅g接原因

  1.東海漁港酒樓作為雨棚工程的建設單位,未依法委托有資質(zhì)的設計單位對雨棚進(jìn)行設計。

  2.東海漁港酒樓作為雨棚工程的發(fā)包方,違法發(fā)包,委托不具備資質(zhì)的施工單位進(jìn)行施工。

  3.平湖僑聯(lián)作為出租方,未依法履行出租方對承租方使用、處置租賃物業(yè)的監督管理義務(wù),對承租方平湖東海漁港酒樓搭建雨棚未依法委托設計單位進(jìn)行設計、違法發(fā)包、委托不具備資質(zhì)的施工單位進(jìn)行施工的行為未及時(shí)予以制止。

  4.東海漁港酒樓、平湖僑聯(lián)未按規定對雨棚進(jìn)行定期維護保養,導致雨棚原本脆弱的結構強度進(jìn)一步降低。

 ?。?)雨棚建好至2011年11月30日期間,由投資建設該雨棚的東海漁港酒樓實(shí)際控制和使用,但其未按當時(shí)適用的《建筑鋼結構防腐蝕技術(shù)規程》(JGJT251-2001)等規定以及合同約定,對雨棚鋼結構防腐性能每 5 年檢查一次,并定期維護保養。

 ?。?)2011年12月1日至事發(fā)期間,因租賃合同到期,雨棚及其所附屬的主體建筑物由出租方平湖僑聯(lián)收回,雨棚依法屬于該單位所有,其繼續將雨棚及其所附屬的主體建筑物一并出租,但其未按當時(shí)適用的《建筑鋼結構防腐蝕技術(shù)規程》(JGJT251-2001)等規定以及合同約定,對雨棚鋼結構防腐性能每 5 年檢查一次,并定期維護保養。

  因年久失修,導致該雨棚桁架梁鋼構件表面涂層脫落導致鋼構件表面存在銹斑,桁架結構與建筑墻面之間連接用膨脹螺栓及貼墻角鋼銹蝕嚴重,進(jìn)一步降低雨棚結構強度。

 ?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)

  經(jīng)調查分析,深圳市龍崗區平湖街道僑聯(lián)辦公樓后門(mén)雨棚“6·6”坍塌事故是一起主要因原建設單位、施工單位違反國家規定,降低工程質(zhì)量標準,導致工程結構嚴重不符合安全要求,加之事發(fā)時(shí)強降雨,造成的既有房屋(附屬建筑物)工程質(zhì)量責任事故。

四、事故責任的認定和對責任者的處理建議

 ?。ㄒ唬┙ㄗh追究刑事責任的人員(4人)

  1.江景奇,其作為事發(fā)雨棚工程施工方主要負責人,違反《建筑法》、《建設工程質(zhì)量管理條例》等國家規定,在不具備相應資質(zhì)的情況下擅自承接施工業(yè)務(wù),組織施工時(shí)違反相關(guān)技術(shù)規范要求,降低工程質(zhì)量標準,導致施工建設的雨棚嚴重不符合安全要求,對本次事故發(fā)生負有主要責任。其行為涉嫌工程重大安全事故罪,建議由市公安局依法刑事立案追究。

  2.李艷進(jìn),涉案工程施工方現場(chǎng)施工員,明知該雨棚建設工程項目未委托正規設計,所在施工方不具備相應資質(zhì),自身也不具備相應的施工管理資質(zhì)和技術(shù)能力,仍然接受聘請參與現場(chǎng)施工管理,致使施工活動(dòng)違反相關(guān)技術(shù)規范,導致工程質(zhì)量標準降低,施工建設的雨棚嚴重不符合安全要求,對本次事故發(fā)生負有直接責任。其行為涉嫌工程重大安全事故罪,建議由市公安局依法刑事立案追究。

  3.王偉球,時(shí)為東海漁港酒樓實(shí)際控制人,其作為事發(fā)雨棚建設單位的主要負責人,違反《建筑法》、《建設工程質(zhì)量管理條例》等國家規定,未依法委托設計單位予以正規設計即擅自組織開(kāi)工建設雨棚,且將雨棚建設項目非法發(fā)包給無(wú)資質(zhì)的個(gè)體經(jīng)營(yíng)者進(jìn)行施工;雨棚投入使用后,又在沒(méi)有設計驗算、沒(méi)有設計圖紙的情況下,隨意對雨棚進(jìn)行結構改造,以上行為導致雨棚工程質(zhì)量標準降低,嚴重不符合安全要求,對本次事故負有主要責任。其行為涉嫌工程重大安全事故罪,建議由市公安局依法刑事立案追究。

  4.司徒志誠,籌建雨棚時(shí)任東海漁港酒樓總經(jīng)理,其作為事發(fā)雨棚建設單位的主要負責人,違反《建筑法》、《建設工程質(zhì)量管理條例》等國家規定,未依法委托設計單位予以正規設計即擅自組織開(kāi)工建設雨棚,且將雨棚建設項目非法發(fā)包給無(wú)資質(zhì)的個(gè)體經(jīng)營(yíng)者進(jìn)行施工;在自身并不具備相關(guān)資質(zhì)和技術(shù)能力的情況下組織和指導施工單位施工,且未能發(fā)現和糾正施工中違反相關(guān)技術(shù)規范、降低工程質(zhì)量標準的現象,導致雨棚工程質(zhì)量標準降低,嚴重不符合安全要求,對本次事故負有主要責任。其行為涉嫌工程重大安全事故罪,建議由市公安局依法刑事立案追究。

 ?。ǘ┙ㄗh給予行政處罰的單位

  1.東海漁港酒樓,作為雨棚及1-3層室內裝修工程的建設單位和工程發(fā)包方,未依法委托設計單位進(jìn)行正規設計,違法發(fā)包給不具備資質(zhì)的個(gè)人進(jìn)行施工,違規對雨棚結構進(jìn)行改造,且未依照相關(guān)技術(shù)規程規定和合同約定對雨棚進(jìn)行定期檢查、維護保養,對事故發(fā)生負有主要責任。其中,對于其發(fā)包給不具備資質(zhì)的個(gè)體經(jīng)營(yíng)者進(jìn)行施工的違法行為,依照《建設工程質(zhì)量管理條例》第五十四條的規定,本應對其予以行政處罰,但鑒于該單位已注銷(xiāo),免予追究其行政法律責任。

  2.平湖僑聯(lián),作為雨棚所屬主體建筑物的出租方,對承租方未依法委托設計單位進(jìn)行設計、未按規定委托有資質(zhì)的施工單位施工建設雨棚的行為未及時(shí)予以制止,在收回雨棚所有權后,未按照相關(guān)技術(shù)規程規定和合同約定對坍塌雨棚進(jìn)行定期檢查和維護保養,并將該未經(jīng)檢測、不符合安全的工程建設強制性標準的雨棚連同所屬主體建筑物出租,對事故發(fā)生負有重要責任。其中,對于其出租該未經(jīng)檢測、不符合安全的工程建設強制性標準的雨棚的違法行為,由龍崗區房地產(chǎn)主管部門(mén)依據《商品房屋租賃管理辦法》第二十一條規定予以立案處罰。

  經(jīng)查,該起事故中,未發(fā)現政府相關(guān)監管部門(mén)及其工作人員存在失職瀆職情形。