深圳市羅湖區東曉街道天樂(lè )大廈“5·13”較大中毒和窒息事故調查報告
深圳市羅湖區東曉街道天樂(lè )大廈“5·13”較大中毒和窒息事故調查報告
2018年5月13日，深圳市羅湖區東曉街道布吉路1021號天樂(lè )大廈負一樓污水泵房的污水池內發(fā)生一起有限空間作業(yè)事故，事故造成3人死亡，1人受傷。
事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，偉中書(shū)記、如桂市長(cháng)和慶生、文海等市領(lǐng)導作出重要批示指示：一是全力搶救傷員，采取有力措施，嚴防類(lèi)似事故發(fā)生，保障城市及人民群眾生命財產(chǎn)安全。二是盡快查明事故原因，開(kāi)展事故調查和責任倒查，嚴肅追究責任。三是舉一反三，認真排查各類(lèi)安全操作規章缺失情況，盡快補齊短板，做到各項維修工程有章可循，加強作業(yè)人員安全教育培訓，提升應急救援處置能力，為安全生產(chǎn)提供基礎支撐。
事故發(fā)生后，根據市領(lǐng)導批示及《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的有關(guān)規定，市政府成立了由市安委辦主任姚亮任組長(cháng)，市紀委常委宋偉藝、市安委辦副主任董吉孝、市住房建設局副巡視員王曙彩任副組長(cháng)，市安委辦、公安局、住房建設局、城管局、法制辦、羅湖區政府及市總工會(huì )為成員單位的事故調查組對事故進(jìn)行調查，并邀請市紀委監委參加事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱資料、調查取證、檢測鑒定和專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議。同時(shí)，針對事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。
調查認定，深圳市羅湖區東曉街道天樂(lè )大廈“5·13”較大中毒和窒息事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援及善后處理情況
?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)
1．事發(fā)前相關(guān)情況
2018年4月至5月期間，天樂(lè )大廈負一樓污水泵房污水池中間的大污水泵、右側的小污水泵先后損壞，其對應的手動(dòng)葫蘆鏈條亦先后斷裂。吉祥物業(yè)公司天樂(lè )大廈項目部相繼在網(wǎng)上購買(mǎi)了大、小污水泵和對應的手動(dòng)葫蘆。
5月上旬，新購買(mǎi)的大污水泵和手動(dòng)葫蘆先期到貨。5月9日和11日，小污水泵和手動(dòng)葫蘆相繼分別到貨。自污水池大、小污水泵出現嚴重故障后，所有污水都是通過(guò)污水泵房外的污水井蓋溢出流走。
5月11日，吉祥物業(yè)公司天樂(lè )大廈項目部工程部班長(cháng)黃明計劃更換大、小污水泵。由于污水池原有2臺污水泵的手動(dòng)葫蘆鏈條都已斷裂，為了能夠將舊泵拉出水池，需要人下到污水池底部將新的手動(dòng)葫蘆掛鉤掛到舊污水泵上。黃明提前與杰盛宇清潔公司保潔員辛克銀個(gè)人協(xié)商，愿支付一定酬勞請其下至污水池內幫助完成掛鉤程序。辛克銀答應幫忙。5月11日當天，由于使用的備用抽水泵抽水能力不足，沒(méi)能將污水池內的污水抽至可以作業(yè)的高度，因此，黃明計劃5月13日再重新抽水并更換大、小污水泵。
2．事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2018年5月13日早上8時(shí)30分許，吉祥物業(yè)公司天樂(lè )大廈項目部工程部班長(cháng)黃明召集電工黎前豪、安保員雷周全、程海波和客服余強召開(kāi)晨會(huì )，安排當天污水池抽水和更換大、小污水泵等工作。
9時(shí)47分許，黃明、黎前豪和雷周全來(lái)到污水泵房，將新購置的大污水泵和抽水管連接好開(kāi)始抽水。11時(shí)27分許，當污水池中的水位下降了大約1.5m左右時(shí)，雷周全離開(kāi)了現場(chǎng)。11時(shí)45分許，辛克銀應黃明之邀進(jìn)入污水泵房。辛克銀穿好現場(chǎng)備好的雨褲后，在黃明和黎前豪的協(xié)助下，沿污水池左側放好的鐵梯子下到污水池中，當時(shí)污水池水位大約距污水池底0.5m。辛克銀下到污水池底后，新污水泵停止抽水，但池內仍有新的污水不斷注入。辛克銀把新污水泵上的掛鉤取下掛在舊污水泵上，黃明和黎前豪在污水池上面用手動(dòng)葫蘆拉舊污水泵。由于導軌銹蝕嚴重，舊污水泵上升得很慢。黃明問(wèn)辛克銀能否叫他兒子辛大友過(guò)來(lái)幫忙，并在污水泵房門(mén)口喊辛大友。期間，污水池的水位逐漸上升至接近辛克銀胸口部位。此時(shí)辛克銀感到不適，在試圖走到池邊的過(guò)程中，突然失去意識。
辛克銀發(fā)生異常后，黎前豪最先下污水池救人并發(fā)生意外。這時(shí)黃明跑到污水泵房外喊救命并關(guān)掉了污水泵房門(mén)口的電箱電源開(kāi)關(guān)。
11時(shí)58分許，正在污水泵房附近的杰盛宇清潔公司保潔員劉長(cháng)建、裝修工人陳曉榮和劉國珍聽(tīng)到呼救后先后趕到了污水泵房。11時(shí)59分13秒，陳曉榮撥打了110報警電話(huà)。
在陳曉榮撥打電話(huà)報警期間，黃明準備下污水池救人。劉長(cháng)建進(jìn)行勸阻但未果。黃明將一把木制人字梯從污水池左側池邊放入，向下走了兩三步后，身體突然后仰落入污水池水中。劉長(cháng)建見(jiàn)狀跑出污水泵房喊救人，并讓辛克銀的妻子、杰盛宇清潔公司保潔員謝小麗向杰盛宇清潔公司保潔員方呂法電話(huà)求救。謝小麗便立刻先后給方呂法、杰盛宇清潔公司員工楊治明打了求救電話(huà)。
12時(shí)00分許，辛克銀兒子（生前在布吉海鮮批發(fā)市場(chǎng)工作）辛大友來(lái)到污水泵房并準備下污水池救人。陳曉榮對辛大友進(jìn)行了阻攔，并勸其系好安全繩，但辛大友沒(méi)有聽(tīng)從勸阻和建議。此時(shí)，辛克銀的手抓著(zhù)污水泵滑軌，頭部露出水面。辛大友順著(zhù)黃明放的木梯子下去救人。其一手扶梯，側身伸出另一只手欲拉辛克銀。在拉了兩下沒(méi)拉到辛克銀的情況下，辛大友突然身體側向倒入污水池中。
12時(shí)05分許，方呂法與深圳市燃氣工程公司管工劉長(cháng)斌一起趕到事發(fā)現場(chǎng)。12時(shí)06分許，楊治明與杰盛宇清潔公司總經(jīng)理譙德茂、平板車(chē)司機黃偉堅也趕到事發(fā)現場(chǎng)。劉長(cháng)斌進(jìn)到污水泵房后，腰束消防水帶下至污水池內，在劉長(cháng)建、方呂法、楊治明等人共同配合下，將辛克銀救出污水池。12時(shí)15分許，120救護車(chē)到達事發(fā)現場(chǎng)將辛克銀送往深圳市第二人民醫院救治。
12時(shí)19分許，消防官兵趕到事發(fā)現場(chǎng)展開(kāi)救援，12時(shí)35分許，黎前豪被救出；12時(shí)56分許，黃明被救出。經(jīng)事發(fā)現場(chǎng)醫護人員檢查和急救后當場(chǎng)確認黎前豪（經(jīng)鑒定系吸入硫化氫等有毒有害氣體后中毒淹溺死亡）、黃明（經(jīng)鑒定系吸入硫化氫等有毒有害氣體后中毒淹溺死亡）無(wú)生命特征。在抽出污水池內的污水后，于17時(shí)40分許，消防官兵將辛大友救出。經(jīng)醫護人員現場(chǎng)檢查確認辛大友（經(jīng)鑒定系吸入硫化氫等有毒有害氣體后中毒淹溺死亡）已死亡后，現場(chǎng)救援工作結束。
?。ǘ┚仍艾F場(chǎng)處置情況
1．事故信息接報及響應情況
5月13日12時(shí)29分，羅湖區總值班室接公安分局電話(huà)首報：東曉街道天樂(lè )大廈物業(yè)公司清理下水道時(shí)3人掉進(jìn)化糞池，已救起1人并送至醫院救治。區總值班室要求公安分局派人到現場(chǎng)進(jìn)一步核實(shí)，并密切關(guān)注事態(tài)進(jìn)展，有最新情況及時(shí)上報。區總值班室立即通知東曉街道辦、現役消防大隊到場(chǎng)處置。12時(shí)59分至13時(shí)39分，區總值班室通知東曉街道辦、區住建局、安監局、衛計局、民政局、環(huán)水局到場(chǎng)處置。13時(shí)23分，將事發(fā)情況和救援情況短信首報區主要領(lǐng)導、分管區領(lǐng)導和相關(guān)責任單位，突發(fā)事件報告表報市委值班室、市政府總值班室。
13時(shí)30分許，經(jīng)現役消防大隊、公安分局救援及現場(chǎng)核實(shí)，第一時(shí)間救出3人，經(jīng)確認2人死亡（黃明、黎前豪），1人受傷（辛克銀）送往醫院，1人仍在打撈中。初步判定為一般級別事故災難類(lèi)突發(fā)事件，羅湖區立即根據相關(guān)預案，啟動(dòng)Ⅳ級應急響應，成立現場(chǎng)應急指揮處置指揮部。區委常委、常務(wù)副區長(cháng)王守睿同志任總指揮，副區長(cháng)文忠同志任副總指揮；綜合協(xié)調組由區安監局、東曉街道辦、區信訪(fǎng)局（應急辦）負責；現場(chǎng)搶救組由現役消防大隊負責；醫療救護組由區衛計局負責；善后處置組由東曉街道辦負責；現場(chǎng)警戒組由公安分局負責；輿情管理組由區委宣傳部負責；信息報導組由區信訪(fǎng)局（應急辦）負責。
14時(shí)05分，經(jīng)相關(guān)領(lǐng)導及工作人員現場(chǎng)核實(shí)，補充了人員傷亡情況，再次短信報區主要領(lǐng)導、分管區領(lǐng)導和相關(guān)責任單位。在隨后的救援中，現役消防大隊仍繼續打撈失蹤人員（辛大友）。因安全事故造成3人以上、10人以下死亡（含失蹤）的突發(fā)事件為較大級別突發(fā)事件，初步判斷事件為較大級別事故災難類(lèi)突發(fā)事件，該起突發(fā)事件響應升級，啟動(dòng)Ⅲ級應急響應。市、區聯(lián)合成立羅湖區天樂(lè )大廈安全事故應急指揮處置指揮部，區委書(shū)記賀海濤同志、市安監局局長(cháng)姚亮同志、市應急辦楊峰同志任總指揮；區委常委、常務(wù)副區長(cháng)王守睿同志，副區長(cháng)文忠同志任副總指揮；綜合協(xié)調組由區安監局、東曉街道辦、區信訪(fǎng)局（應急辦）負責；現場(chǎng)搶救組由現役消防大隊負責；醫療救護組由區衛計局負責；善后處置組由東曉街道辦負責；信息報導組由區信訪(fǎng)局（應急辦）負責，各組按指揮部指令做好各項工作。15時(shí)30分，區總值班室將現場(chǎng)最新情況書(shū)面續報市委值班室、市政府總值班室。17時(shí)40分許，經(jīng)現場(chǎng)指揮部組織全力搜救，1名失蹤人員已找到，經(jīng)確認無(wú)生命體征。
2．事故現場(chǎng)應急處置情況
事故發(fā)生后，羅湖區委書(shū)記賀海濤、常務(wù)副區長(cháng)王守睿、副區長(cháng)文忠以及市安監局局長(cháng)姚亮、市應急辦主任楊峰和市區相關(guān)職能部門(mén)負責同志先后趕到現場(chǎng)，第一時(shí)間成立應急處置指揮部，組織指揮現場(chǎng)救援工作。為確保救援工作順利進(jìn)行，指揮部下設綜合協(xié)調、現場(chǎng)搶救、醫療救護、事故調查等8個(gè)組，第一時(shí)間封鎖事故現場(chǎng)，對現場(chǎng)片區供水系統采取了應急停水措施，并緊急調集了10臺抽糞車(chē)對化糞池污水實(shí)施排盡作業(yè)。通過(guò)緊張有序的救援，失蹤人員于17時(shí)40分許找到，經(jīng)確認無(wú)生命體征，現場(chǎng)搜救工作結束。
綜上，該事故信息報送渠道通暢，信息流轉及時(shí)，應急響應迅速，響應程序正確，未發(fā)現救援指揮、參與人員失職、瀆職現象。
?。ㄈ┤藛T傷亡及善后處理情況
1．人員傷亡情況
?。?）死亡人員情況（3人）
?、倮枨昂溃耗?，29歲，漢族，湖南邵陽(yáng)縣人，生前系吉祥物業(yè)公司天樂(lè )大廈項目部工程部電工。
?、邳S明：男，27歲，漢族，湖北黃梅縣人，生前系吉祥物業(yè)天樂(lè )大廈項目部工程部班長(cháng)、電工。
?、坌链笥眩耗?，23歲，漢族，四川廣安市人，生前在布吉海鮮批發(fā)市場(chǎng)工作，系辛克銀（傷者）之子。
?。?）受傷人員情況（1人）
辛克銀：男，48歲，漢族，四川廣安市人，系杰盛宇清潔公司保潔員。
2．事故善后處理情況
事故發(fā)生后，相關(guān)單位千方百計做好醫療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫和賠償等工作，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬全力開(kāi)展善后工作。死傷者家屬情緒平穩，未出現影響社會(huì )穩定的情形。
三、相關(guān)單位安全生產(chǎn)組織管理情況
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根據天樂(lè )商置公司與吉祥物業(yè)公司簽訂的《天樂(lè )大廈人力派遣服務(wù)合同》和天樂(lè )商置公司與杰盛宇清潔公司簽署的《化糞池清潔及管道疏通承包合同》、《日常清潔服務(wù)合同》，結合相關(guān)詢(xún)問(wèn)筆錄等證據，足以認定以下事實(shí)：
1．吉祥物業(yè)公司、杰盛宇清潔公司與天樂(lè )商置公司之間的法律關(guān)系均屬物業(yè)服務(wù)分包關(guān)系，而非勞務(wù)派遣關(guān)系。
2．吉祥物業(yè)公司分包天樂(lè )大廈客服、安管、維修服務(wù)等物業(yè)服務(wù)事項，其中維修服務(wù)內容包括該大廈負一樓污水泵房污水池內污水泵的維修。
3．杰盛宇清潔公司分包天樂(lè )大廈日常清潔、化糞池清理和管道疏通工作。其中，化糞池的清理，該公司通過(guò)單次預約的形式聘請其他公司進(jìn)行。
4．本次事故發(fā)生地的污水泵的維修養護在實(shí)際工作中由吉祥物業(yè)公司完成。污水泵房的垃圾清運在實(shí)際工作中由杰盛宇清潔公司完成。本次事故發(fā)生于吉祥物業(yè)公司天樂(lè )大廈項目部對污水泵房的污水泵進(jìn)行維修的過(guò)程中。
5．本次事故中的受傷人員杰盛宇清潔公司員工辛克銀在其進(jìn)入污水池作業(yè)前，吉祥物業(yè)公司天樂(lè )大廈項目部工程部班長(cháng)黃明與辛克銀個(gè)人協(xié)商，黃明愿意支付一定的酬勞請辛克銀進(jìn)入污水泵房的污水池中進(jìn)行作業(yè)，辛克銀應承此事。本次協(xié)商中黃明協(xié)商的對象是辛克銀個(gè)人，而非辛克銀所在的杰盛宇清潔公司，事后黃明亦未將此事通知杰盛宇清潔公司，而污水池內污水泵的維修工作屬于吉祥物業(yè)公司天樂(lè )項目部的業(yè)務(wù)范圍，且與杰盛宇清潔公司的業(yè)務(wù)沒(méi)有交集。
基于以上分析可以界定，本次事故涉事單位為天樂(lè )商置公司與吉祥物業(yè)公司。辛克銀進(jìn)入污水池中進(jìn)行作業(yè)實(shí)屬其個(gè)人行為，與杰盛宇清潔公司無(wú)關(guān)。天樂(lè )商置公司與吉祥物業(yè)公司之間的合同性質(zhì)是物業(yè)服務(wù)分包合同，合同實(shí)際履行亦是物業(yè)服務(wù)分包。天樂(lè )商置公司是天樂(lè )大廈的物業(yè)服務(wù)管理單位，吉祥物業(yè)公司是天樂(lè )大廈物業(yè)服務(wù)分包單位之一。
?。ǘ┦鹿蕟挝话踩a(chǎn)組織管理情況
1．天樂(lè )商置公司安全生產(chǎn)組織管理情況
?。?）公司相關(guān)管理人員情況
秦志榮：天樂(lè )商置公司董事長(cháng)，法定代表人，企業(yè)負責人。
李勇：天樂(lè )商置公司總經(jīng)理，天樂(lè )大廈安全生產(chǎn)主要負責人兼安全管理人員。
?。?）存在問(wèn)題
?、倨髽I(yè)負責人與安全管理人員履職不到位。天樂(lè )商置公司將天樂(lè )大廈維修等物業(yè)管理事項分包給吉祥物業(yè)公司后，天樂(lè )商置公司企業(yè)負責人秦志榮未實(shí)際履行安全生產(chǎn)管理職責，天樂(lè )商置公司總經(jīng)理李勇將天樂(lè )大廈有限空間安全管理工作完全依托于吉祥物業(yè)公司等單位，未依法履行其應負的安全生產(chǎn)職責。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、第二十二條的規定。
?、谖磳τ邢蘅臻g進(jìn)行風(fēng)險辨識。天樂(lè )商置公司未對天樂(lè )大廈有限空間進(jìn)行辨識、登記建檔并建立相應的管理制度，違反《廣東省安全生產(chǎn)條例》第十條第五項、第十一條第一項的規定。
?、畚丛O置明顯的安全警示標志。天樂(lè )商置公司未在天樂(lè )大廈負一樓的污水泵房設置明顯的安全警示標志，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條的規定。
?、芪磁鋫溆邢蘅臻g作業(yè)必備防護用品與應急救援工具。依合同約定，勞動(dòng)作業(yè)防護用品等由天樂(lè )商置公司提供。天樂(lè )商置公司未配備符合國家標準或行業(yè)標準的有限空間個(gè)人勞動(dòng)防護用品，未配備有限空間救援工具，不符合《廣東省有限空間危險作業(yè)安全管理規程》3.4.1、3.4.2、《缺氧危險作業(yè)安全規程（GB8958-2006）》5.3的規定。
?、菸催M(jìn)行安全生產(chǎn)全面檢查。2017年至事故發(fā)生期間，天樂(lè )商置公司未統一協(xié)調吉祥物業(yè)公司等分包單位組織人員對天樂(lè )大廈進(jìn)行安全生產(chǎn)全面檢查和隱患排查，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款、《廣東省安全生產(chǎn)條例》第十一條第二項、第十二條第一款第二項的規定。
?、薨踩a(chǎn)責任不清。天樂(lè )商置公司與吉祥物業(yè)公司簽訂的《天樂(lè )大廈人力派遣服務(wù)合同》中未明確各自安全生產(chǎn)職責，亦未與對方另外簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議以約定雙方的安全生產(chǎn)責任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規定。
?、呶粗贫☉本仍A案。天樂(lè )商置公司未制定天樂(lè )大廈有限空間應急救援預案，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第七十八條的規定。
2．吉祥物業(yè)公司安全生產(chǎn)組織管理情況
?。?）公司相關(guān)管理人員情況
陶偉平：吉祥物業(yè)公司法定代表人，董事長(cháng)，執行董事兼總經(jīng)理。
徐斌：吉祥物業(yè)公司常務(wù)副總經(jīng)理，分管該公司企劃部、管理部。
張磊：吉祥物業(yè)公司副總經(jīng)理，分管該公司各項目部工程部，負責各項目部生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)工作。
鄧林文：吉祥物業(yè)公司天樂(lè )大廈項目部經(jīng)理，該項目部安全生產(chǎn)負責人，安全管理人員。
黃明：吉祥物業(yè)公司天樂(lè )大廈項目部工程部班長(cháng)，負責大廈設備的日常維修工作。
?。?）存在問(wèn)題
?、倨髽I(yè)負責人、安全生產(chǎn)負責人、安全管理人員履職不到位。吉祥物業(yè)公司法定代表人、董事長(cháng)、執行董事兼總經(jīng)理未實(shí)際履行其安全生產(chǎn)職責；公司安全生產(chǎn)責任人不清；對各項目部工程部負有實(shí)際安全管理的責任人履職不到位；該公司天樂(lè )大廈項目部安全生產(chǎn)管理人員未完全按有限空間管理要求對天樂(lè )大廈的有限空間進(jìn)行管理，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、《廣東省安全生產(chǎn)條例》第十二條、第十五條第一、二、三項、《廣東省有限空間危險作業(yè)安全管理規程》3.1-3.4.5的規定。
?、谖丛O置明顯的安全警示標志。吉祥物業(yè)公司作為天樂(lè )大廈物業(yè)服務(wù)分包方，未履行其法定職責，即協(xié)助天樂(lè )商置公司在天樂(lè )大廈負一樓污水泵房設置明顯的安全警示標志，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條、《物業(yè)管理條例》第四十六條規定。
?、畚催M(jìn)行有限空間事故應急救援演練。吉祥物業(yè)公司未組織其天樂(lè )大廈項目部作業(yè)人員進(jìn)行有限空間事故應急救援演練，違反《廣東省安全生產(chǎn)條例》第十二條第一款第四項的規定。
?、芪磳ψ鳂I(yè)人員進(jìn)行有限空間作業(yè)培訓。事發(fā)當日，黃明組織的作業(yè)人員辛克銀、雷周全等人未受過(guò)有限空間作業(yè)專(zhuān)項培訓，不符合《廣東省有限空間危險作業(yè)安全管理規程》3.4.1、3.4.2的規定。
?、菸粗贫ū敬斡邢蘅臻g作業(yè)應急救援預案。本次作業(yè)前，吉祥物業(yè)公司天樂(lè )大廈項目部未根據天樂(lè )大廈負一樓污水泵房污水池的危險因素，制定符合實(shí)際的應急救援預案，不符合《廣東省有限空間危險作業(yè)安全管理規程》4.1.5的規定。
?、尬绰鋵?shí)有限空間作業(yè)審批制度。事發(fā)當日，吉祥物業(yè)公司天樂(lè )大廈項目部作業(yè)人員進(jìn)入天樂(lè )大廈負一樓污水泵房作業(yè)前，未履行有限空間作業(yè)申報、審批手續，不符合《廣東省有限空間危險作業(yè)安全管理規程》5.1-5.5的規定。
?、呶醋裱邢蘅臻g先檢測后作業(yè)和連續氣體檢測的原則。吉祥物業(yè)公司天樂(lè )大廈項目部作業(yè)人員在天樂(lè )大廈負一樓污水池作業(yè)前未檢測池內有害氣體濃度和氧含量，在下池作業(yè)過(guò)程中，未進(jìn)行連續氣體檢測，不符合《廣東省有限空間危險作業(yè)安全管理規程》4.2、《城鎮排水管道維護安全技術(shù)規程（CJJ6-2009）》5.1.8、5.1.10的規定。
?、辔磁宕饔邢蘅臻g作業(yè)防護器具。辛克銀進(jìn)入天樂(lè )大廈負一樓的污水池內作業(yè)時(shí)，未佩戴空氣呼吸器或軟管面具等隔離式呼吸保護器具、未系安全帶（繩），不符合《廣東省有限空間危險作業(yè)安全管理規程》4.2.7、《城鎮排水管道維護安全技術(shù)規程（CJJ 6-2009）》5.1.11-2的規定。
?、崦つ渴┚?。事故發(fā)生后，黎前豪、黃明、辛大友在未做好自身防護，未佩戴必要的呼吸器具、救援器材的情況下，先后盲目施救，不符合《廣東省有限空間危險作業(yè)安全管理規程》3.2、《城鎮排水管道維護安全技術(shù)規程（CJJ6-2009）》7.0.4的規定。
?。ㄈ┱块T(mén)安全監管單位監督管理情況
1．東曉街道辦對天樂(lè )大廈物業(yè)管理有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)監管不力
根據《羅湖區東曉街道辦關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)黨政領(lǐng)導干部履行安全生產(chǎn)“黨政同責，一崗雙責”職責的工作意見(jiàn)》（羅東曉工委〔2015〕15號）的規定，街道辦要督促各部門(mén)及社區認真履行安全監督管理職責，協(xié)助各級政府及有關(guān)部門(mén)做好安全管理監督檢查工作。東曉街道辦對屬地物業(yè)管理安全生產(chǎn)管理負有監管職責。事故發(fā)生地天樂(lè )大廈負一樓污水池屬有限空間。東曉街道辦雖然多次開(kāi)展涉及有限空間安全作業(yè)的整治活動(dòng)，但沒(méi)有對物業(yè)管理有限空間作業(yè)進(jìn)行安全檢查，對天樂(lè )大廈物業(yè)管理有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)監管不力，未能發(fā)現天樂(lè )大廈負一樓污水池有限空間作業(yè)安全隱患。
?。?）東曉街道辦平安建設部作為轄區物業(yè)管理安全生產(chǎn)工作的具體監管部門(mén)，沒(méi)有按照街道辦的工作部署對轄區物業(yè)管理有限空間作業(yè)進(jìn)行監督管理。2017年以來(lái)，東曉街道辦根據區里的部署先后開(kāi)展了有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項整治、安全生產(chǎn)十大專(zhuān)項整治行動(dòng)、2017年特別防護期安全生產(chǎn)大檢查等安全生產(chǎn)專(zhuān)項檢查工作，都部署了對有限空間作業(yè)安全進(jìn)行監督檢查，平安建設部卻沒(méi)有按要求對轄區物業(yè)管理有限空間作業(yè)情況進(jìn)行監督檢查。2018年4月18日，在和羅湖區住建局物業(yè)監管科一起對天樂(lè )大廈物業(yè)管理進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查中，也沒(méi)有對天樂(lè )大廈物業(yè)管理的有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)進(jìn)行檢查，未能發(fā)現天樂(lè )大廈物業(yè)管理沒(méi)有制定有限空間安全作業(yè)規章制度、操作規程和配備有限空間勞動(dòng)防護用品及搶救器具，未檢查出天樂(lè )大廈負一樓污水池有限空間作業(yè)安全隱患。
?。?）蘭花社區工作站未認真履行安全監督管理職責，對街道辦布置的有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項整治工作沒(méi)有落實(shí)到位，未按要求摸清轄區內有限空間作業(yè)場(chǎng)所的底數，未要求天樂(lè )大廈物業(yè)管理企業(yè)開(kāi)展自查自糾，沒(méi)有發(fā)現天樂(lè )大廈負一層污水池屬有限空間，對該有限空間作業(yè)存在的安全隱患長(cháng)期失察，對天樂(lè )大廈物業(yè)管理的有限空間作業(yè)安全缺乏實(shí)質(zhì)有效的監管。
2．羅湖區住建局對開(kāi)展有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項整治不力，沒(méi)有對物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)進(jìn)行監督檢查
根據《中共深圳羅湖區委辦公室深圳市羅湖區人民政府辦公室關(guān)于完善安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”失職追責責任體系的通知》（羅辦發(fā)〔2016〕4號）的附件羅湖區黨政部門(mén)安全生產(chǎn)工作職責分工表，羅湖區住建局負責全區物業(yè)管理活動(dòng)的監督管理工作，督促物業(yè)公司做好物業(yè)管理區域的安全防范工作，并承擔相應的監管責任?！读_湖區2017年深入開(kāi)展有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項整治工作方案》（羅安辦〔2017〕58 號）、《羅湖區安全生產(chǎn)十大專(zhuān)項整治行動(dòng)工作方案》（羅安辦〔2017〕65 號）以及《羅湖區2017年特別防護期安全生產(chǎn)大檢查工作方案》（羅安辦〔2017〕67號），都部署了開(kāi)展有限空間作業(yè)專(zhuān)項整治工作，明確羅湖區住建局要依照職責，在行業(yè)領(lǐng)域內加強有限空間作業(yè)場(chǎng)所的監督檢查工作。羅湖區住建局未正確履行行業(yè)安全監管職責，對羅湖區2017年深入開(kāi)展有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項整治工作未部署落實(shí)，對物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)沒(méi)有進(jìn)行監督檢查，未能發(fā)現天樂(lè )大廈負一樓污水池有限空間作業(yè)存在的重大安全隱患。
?。?）未開(kāi)展有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項整治工作。2017年3月，羅湖區按照市安委辦關(guān)于印發(fā)《深圳市2017年深入開(kāi)展有限空間作業(yè)場(chǎng)所安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治工作方案》的通知（深安辦〔2017〕78號）要求，于同年3月至11月開(kāi)展有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項整治工作。3月27日，羅湖區住建局辦公室收到《羅湖區2017年深入開(kāi)展有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項整治工作方案》（羅安辦〔2017〕58號）后，負責OA辦文的辦公室副主任顏永勝沒(méi)有親自辦理，而是由臨聘人員擬好“建議燃氣大隊、監管中心研處，辦公室配合，按時(shí)反饋。呈井福、朝暉同志閱（同步發(fā)）”的錯誤辦文意見(jiàn)后，直接以辦公室主任白慈賢的名義通過(guò)OA系統發(fā)出，既沒(méi)有發(fā)給分管辦公室的局領(lǐng)導溫海波，也沒(méi)轉給該局物業(yè)監管科等相關(guān)業(yè)務(wù)科室。當時(shí)分管全局安全生產(chǎn)的副局長(cháng)馬井福也只是在OA上簽批了“同意擬辦意見(jiàn)”，沒(méi)有在全局布置此項工作。4月13日，該局辦公室臨聘人員將此件作辦結處理。羅湖區住建局沒(méi)有按《羅湖區2017年深入開(kāi)展有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項整治工作方案》的要求，在全局部署和開(kāi)展有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項整治工作，導致該局物業(yè)監管科也沒(méi)有在物業(yè)行業(yè)開(kāi)展此項工作。
?。?）羅湖區住建局物業(yè)監管科依據《中共深圳市羅湖區委辦公室深圳市羅湖區人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈深圳市羅湖區黨政工作部門(mén)主要職責內設機構和人員編制規定〉的通知》（羅辦〔2011〕9號），應承擔轄區物業(yè)管理的指導和監督管理工作，但未對物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)進(jìn)行監督檢查，未能發(fā)現天樂(lè )大廈負一樓污水池泵房有限空間存在的重大安全隱患。雖然羅湖區住建局沒(méi)有按《羅湖區2017年深入開(kāi)展有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項整治工作方案》在全局部署和開(kāi)展有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項整治工作，但此后該局按區里布置開(kāi)展的安全生產(chǎn)十大專(zhuān)項整治行動(dòng)、2017 年特別防護期安全生產(chǎn)大檢查等安全生產(chǎn)專(zhuān)項檢查工作，都部署了要對有限空間作業(yè)安全進(jìn)行監督檢查。事故發(fā)生前，該科卻一直未按兩個(gè)專(zhuān)項工作要求將物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)納入日常監管工作，未進(jìn)行過(guò)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)檢查。2018年4月18日，科長(cháng)馮桂濱帶隊對天樂(lè )大廈物業(yè)安全生產(chǎn)按照《深圳市羅湖區住房和建設局物業(yè)管理暨安全生產(chǎn)考核記錄表》進(jìn)行的檢查中，未按表上規定檢查天樂(lè )大廈化糞池等公共區域的警示標識，也沒(méi)有對天樂(lè )大廈物業(yè)管理的有限空間作業(yè)安全進(jìn)行檢查，未能發(fā)現天樂(lè )大廈負一樓污水池有限空間安全隱患。
3．羅湖區環(huán)水局對天樂(lè )大廈負一樓污水池泵房排水設施維護單位安全生產(chǎn)缺乏有效監管
經(jīng)深圳市水務(wù)局認定，天樂(lè )大廈負一樓污水池泵房屬于自建排水設施，對其進(jìn)行維護屬于有限空間作業(yè)。根據《深圳市排水條例》第四十一條：“主管部門(mén)應當加強行業(yè)管理，監督、指導排水設施運營(yíng)單位和自建排水設施維護單位建立、健全排水設施運行、維護管理制度，檢查制度執行情況，受理公眾投訴，公布檢查和投訴處理情況?！绷_湖區環(huán)水局作為行業(yè)主管部門(mén)，對自建排水設施維護單位的安全生產(chǎn)負有監管職責。根據《深圳市羅湖區機構編制委員會(huì )關(guān)于成立區治水提質(zhì)辦公室的通知》（羅編〔2017〕13號）的職責規定，羅湖區環(huán)水局下屬事業(yè)單位治水提質(zhì)辦負責區內排水管網(wǎng)建設及運營(yíng)的指導、協(xié)調、監管?！渡钲谑辛_湖區環(huán)境保護和水務(wù)局特別防護期及安全生產(chǎn)十大專(zhuān)項整治行動(dòng)工作方案》部署了開(kāi)展有限空間作業(yè)專(zhuān)項整治工作，明確羅湖區環(huán)水局要依照職責及深圳市水務(wù)局開(kāi)展專(zhuān)項安全工作要求，在行業(yè)領(lǐng)域內開(kāi)展有限空間作業(yè)安全檢查工作?！渡钲谑兴畡?wù)局關(guān)于印發(fā)深圳市水務(wù)行業(yè)2017年有限空間作業(yè)場(chǎng)所安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治工作方案的通知》（深水建〔2017〕201號），明確了水務(wù)行業(yè)有限空間作業(yè)場(chǎng)所包括污水設施中的豎井、人孔、泵站、及處理設施，各區環(huán)水局要建立有限空間管理臺賬，規范有限空間作業(yè)行為，普及有限空間作業(yè)安全知識，推動(dòng)有限空間安全管理水平和從業(yè)人員安全素質(zhì)的明顯提高，做到有限空間作業(yè)風(fēng)險標識、作業(yè)審批、作業(yè)人員培訓、警示標識設置、通風(fēng)檢測防護和應急措施“六到位”有效防范有限空間作業(yè)事故的發(fā)生。但羅湖區環(huán)水局未正確履行行業(yè)安全監管職責，未按照《深圳市排水條例》第四十一條的規定將轄區內自建排水設施維護單位安全生產(chǎn)納入日常監管范疇，對負責天樂(lè )大廈負一樓污水池排水設施進(jìn)行維護的吉祥物業(yè)天樂(lè )大廈項目部未履行安全生產(chǎn)監管職責，從未對該項目部有限空間作業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行過(guò)監督檢查，未發(fā)現天樂(lè )大廈負一樓污水池排水設施維護有限空間作業(yè)的重大安全隱患。
在事故調查中還發(fā)現，羅湖區環(huán)水局環(huán)境監察大隊負責轄區內環(huán)境、水政違法執法工作，但對布吉海鮮批發(fā)市場(chǎng)等轄區農貿市場(chǎng)及餐飲行業(yè)長(cháng)期無(wú)證排污的問(wèn)題沒(méi)有進(jìn)行查處。
四、事故原因和性質(zhì)
事故調查組根據工作需要，分別進(jìn)行了4項技術(shù)鑒定，分別為：1．《天樂(lè )大廈污水池有害氣體檢測報告》（檢測任務(wù)編號：JC20180517）；2．《法醫病理司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》（康怡司鑒中心〔2018〕病鑒意字第81號、第82號、第83號）；3．《廣東省深圳市公安司法鑒定中心檢驗報告》（深公（司）鑒（毒）字〔2018〕05172號）；4．《司法鑒定科學(xué)研究院司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》（司鑒院〔2018〕毒鑒字第4339號）。事故的直接原因和間接原因如下：
?。ㄒ唬┲苯釉?/p>
1．污水池內硫化氫濃度過(guò)高
事故發(fā)生地的污水池為有限空間。該污水池自2016年以來(lái)未進(jìn)行過(guò)清理。2018年4月中旬開(kāi)始，由于該污水池內污水泵出現故障，污水長(cháng)時(shí)間無(wú)法正常排放，導致該污水池內大量的有毒有害氣體產(chǎn)生和積聚。事發(fā)當天的抽水及進(jìn)入污水池內作業(yè)，因人為攪動(dòng)和污水持續流入，導致大量硫化氫釋放到污水池內空間，由于污水泵房及污水池未設置機械通風(fēng)設施設備；上述污水池內積聚的硫化氫濃度過(guò)高，對下池作業(yè)人員造成威脅。
2．違規進(jìn)入污水池作業(yè)
本次作業(yè)前黃明未履行作業(yè)審批手續；作業(yè)過(guò)程中未履行通風(fēng)、有毒有害氣體檢測等工作程序；作業(yè)人員下池時(shí)未按規定配備懸掛雙背帶式安全帶、空氣呼吸器或軟管面具等勞動(dòng)防護用品，冒險下井作業(yè)，導致作業(yè)人員硫化氫中毒昏迷的事故發(fā)生。
3．盲目施救
辛克銀在污水池內硫化氫中毒昏迷后，黎前豪、黃明和辛大友救人心切，在現場(chǎng)救援環(huán)境不明的情況下，未采取正確救援措施、現場(chǎng)未準備相應的救援器材和裝備，冒險進(jìn)入污水池內救人，導致事故擴大。
?。ǘ╅g接原因
1．天樂(lè )商置公司安全管理體系不健全、安全生產(chǎn)責任落實(shí)不到位
天樂(lè )商置公司未健全公司安全生產(chǎn)責任制，未建立有限空間相應的制度，未與物業(yè)服務(wù)分包單位吉祥物業(yè)公司簽訂安全生產(chǎn)責任協(xié)議；未對天樂(lè )大廈內有限空間進(jìn)行風(fēng)險辨識，未統一協(xié)調吉祥物業(yè)公司等單位開(kāi)展天樂(lè )大廈隱患排查工作，未制定大廈應急救援預案，對物業(yè)服務(wù)分包單位吉祥物業(yè)公司天樂(lè )大廈項目部安全生產(chǎn)工作檢查、監督不到位；未對海鮮批發(fā)市場(chǎng)排水設施按設計要求設置格柵，導致固體垃圾等漂浮物進(jìn)入污水池，增加了該污水池的危險度。
2．吉祥物業(yè)公司安全生產(chǎn)責任落實(shí)不到位
吉祥物業(yè)公司員工總數約千人，該公司既未按規定設置安全生產(chǎn)管理機構，亦未按規定配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員，導致公司安全生產(chǎn)工作缺乏統籌和協(xié)調，各部門(mén)各行其是。該公司有限空間管理制度與作業(yè)規程不具有針對性，且未有效運行，有關(guān)有限空間方面的安全生產(chǎn)工作開(kāi)展的深度、廣度、力度不夠，集中體現：
?。?）有限空間教育培訓不到位。吉祥物業(yè)公司天樂(lè )大廈項目部有限空間培訓材料不具有針對性，未對該項目部工程部人員進(jìn)行有限空間專(zhuān)項培訓，未對該工程部作業(yè)人員進(jìn)行有限空間作業(yè)考核，難以確定其是否具備有限空間作業(yè)知識與能力，導致員工的有限空間作業(yè)安全意識淡薄，對作業(yè)程序不清楚,缺乏監護救援的知識和能力。
?。?）有限空間作業(yè)監管制度未有效運行。吉祥物業(yè)公司天樂(lè )大廈項目部有限空間作業(yè)監管制度不符合該項目部的實(shí)際，未確定有限空間作業(yè)現場(chǎng)的作業(yè)負責人、作業(yè)監護人員與作業(yè)人員。日常作業(yè)中有限空間作業(yè)制度未實(shí)際運行，有限空間相關(guān)管理制度和操作規程形同虛設。
?。?）未開(kāi)展有限空間救援演練。至事故發(fā)生，吉祥物業(yè)公司天樂(lè )大廈項目部未組織該項目部人員進(jìn)行有限空間應急救援演練，致使事故發(fā)生時(shí)，救援人員因缺乏有限空間救援常識與救援經(jīng)驗，倉促行動(dòng)，成為本次事故擴大的重要原因之一。
?。?）未制定符合實(shí)際的應急救援預案。本次事故作業(yè)前，吉祥物業(yè)公司天樂(lè )大廈項目部未制定符合實(shí)際的應急救援預案，在事故發(fā)生后，因無(wú)當次應急救援方案作為依據，救援人員各行其是，盲目施救，導致事故擴大。
?。?）未建立有效的有限空間作業(yè)聯(lián)動(dòng)指導、監督和監控機制。事發(fā)現場(chǎng)因無(wú)天樂(lè )商置公司與其項目部的作業(yè)指導、監督和監控，導致未及時(shí)發(fā)現和消除作業(yè)人員違規冒險進(jìn)入污水池內作業(yè)、污水池內作業(yè)環(huán)境通風(fēng)不良、缺少個(gè)人防護用品用具和污水池未設置安全警示標志等安全隱患。
?。?）污水池內相關(guān)設施設備日常維護保養不到位。吉祥物業(yè)公司天樂(lè )項目部因未定期對手動(dòng)葫蘆、污水泵、槽鋼滑軌、防護欄桿等設施設備進(jìn)行日常維護保養，導致手動(dòng)葫蘆鏈條斷裂、污水泵損壞，迫使該項目部維修人員在經(jīng)驗不足的情況下冒險進(jìn)入有限空間深處作業(yè)。
3．政府相關(guān)單位安全生產(chǎn)監管不力
?。?）羅湖區東曉街道辦事處對天樂(lè )大廈物業(yè)管理在有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)方面監管不力。
?。?）羅湖區住房和建設局對開(kāi)展有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項整治不力，沒(méi)有對物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)進(jìn)行監督檢查。
?。?）羅湖區環(huán)保和水務(wù)局對天樂(lè )大廈負一樓污水池排水設施維護單位安全生產(chǎn)缺乏有效監管。
?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)
經(jīng)調查認定，深圳市羅湖區東曉街道天樂(lè )大廈“5·13”較大中毒和窒息事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。
五、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議
根據事故原因調查和事故責任認定，依據有關(guān)法律、法規和黨紀政紀規定，對事故有關(guān)責任單位和責任人員提出處理意見(jiàn)：
事故調查組建議以涉嫌重大責任事故罪刑事立案追究6人；對2家企業(yè)予以行政處罰處理；對1名企業(yè)人員責成相關(guān)單位予以企業(yè)內部處理。
對9名政府監管單位人員予以政務(wù)處分處理；對5名政府監管單位人員予以問(wèn)責處理；對11名政府公職人員責成相關(guān)單位予以處理；對3家政府監管單位予以問(wèn)責處理。
?。ㄒ唬┙ㄗh給予追究刑事責任的人員（6人）
1．秦志榮，天樂(lè )商置公司董事長(cháng)，法定代表人，公司主要負責人，其未健全公司安全生產(chǎn)責任制；未建立有限空間相應的制度；未與物業(yè)服務(wù)分包單位吉祥物業(yè)公司簽訂安全生產(chǎn)責任協(xié)議；其未組織、協(xié)調吉祥物業(yè)公司對其進(jìn)行安全生產(chǎn)全面檢查；未及時(shí)研究分析其公司的安全生產(chǎn)存在問(wèn)題，并督促事故防范、隱患排查和整改措施的落實(shí)，安全生產(chǎn)履職不到位，在本次事故中負重要責任。
鑒于其行為涉嫌重大責任事故罪，建議由市公安局依法刑事立案追究。
2．李勇，天樂(lè )商置公司總經(jīng)理，天樂(lè )大廈安全生產(chǎn)主要負責人兼安全管理人員，其未指導制定其公司有限空間相關(guān)管理制度；未組織、協(xié)調吉祥物業(yè)公司對天樂(lè )大廈進(jìn)行安全生產(chǎn)全面檢查；未對天樂(lè )大廈中有限空間進(jìn)行辨識；未為其公司配備有限空間作業(yè)必備防護用品與救援工具；未在天樂(lè )大廈負一層的污水泵房設置明顯的安全警示標志，對本次事故負重要責任。
鑒于其行為涉嫌重大責任事故罪，建議由市公安局依法刑事立案追究。
3．陶偉平，吉祥物業(yè)公司法定代表人、董事長(cháng)、執行董事兼總經(jīng)理，其未實(shí)際履行其安全生產(chǎn)職責，對公司天樂(lè )商置大廈項目部安全管理不到位；2017年10月至事故發(fā)生，吉祥物業(yè)公司未組織人員對其公司天樂(lè )大廈項目部進(jìn)行安全生產(chǎn)全面檢查；未及時(shí)研究分析該項目部安全生產(chǎn)存在問(wèn)題，并督促事故防范、隱患排查和整改措施的落實(shí)；對吉祥物業(yè)公司天樂(lè )大廈項目部監督、檢查不力，對本次事故負重要責任。
鑒于其行為涉嫌重大責任事故罪，建議由市公安局依法刑事立案追究。
4．張磊，吉祥物業(yè)公司副總經(jīng)理，分管該公司各項目部工程部，負責該公司各項目部生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)工作。其未按職責要求對該公司天樂(lè )大廈項目部的有限空間進(jìn)行風(fēng)險識別；未針對該項目部有限空間特點(diǎn)制定符合實(shí)際的應急救援預案；未督促、檢查該項目部有限空間的教育培訓是否到位、是否定期進(jìn)行應急救援演練；該項目部是否配備有限空間作業(yè)防護用品；有限空間審批制度是否落實(shí)到位，對該項目部安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，對本次事故負有主要責任。
鑒于其行為涉嫌重大責任事故罪，建議由市公安局依法刑事立案追究。
5．鄧林文，吉祥物業(yè)公司天樂(lè )大廈項目部負責人兼安全管理人員。其未組織吉祥物業(yè)天樂(lè )大廈項目部工作人員進(jìn)行有限空間應急救援演練；未在天樂(lè )大廈負一樓的污水泵房設置明顯的安全警示標志；未對有限空間作業(yè)人員進(jìn)行培訓；未制定本次有限空間作業(yè)應急救援預案；對有限空間安全生產(chǎn)工作管理、督促、檢查不力，對本次事故負主要責任。
鑒于其行為涉嫌重大責任事故罪，建議由市公安局依法刑事立案追究。
6．黃明，吉祥物業(yè)公司天樂(lè )大廈項目部工程部班長(cháng)，其在本次事故作業(yè)前未執行有限空間作業(yè)審批制度；作業(yè)中未遵循先檢測后作業(yè)的原則，讓未受過(guò)有限空間作業(yè)專(zhuān)項培訓的杰盛宇清潔公司清潔工辛克銀，在未佩戴有限空間作業(yè)防護器具的情況下下池作業(yè)；事故發(fā)生后，盲目施救，對本次事故負有直接責任。
其行為涉嫌重大責任事故罪。鑒于其已在事故中死亡，建議司法機關(guān)免予追究其刑事責任。
?。ǘ┙ㄗh給予行政處罰的單位（2個(gè)）