深圳市寶安區航城街道“2·23”較大火災事故調查報告
2020年2月23日01時(shí)20分許,深圳市寶安區航城街道三圍社區雅居苑統建樓東側一樓臨街商鋪“青藏手工酸奶店”發(fā)生一起火災事故,過(guò)火面積40平方米,造成4人死亡,火災直接經(jīng)濟損失117.82萬(wàn)元人民幣。
在我國爆發(fā)新冠肺炎疫情后,2020年1月23日,廣東省啟動(dòng)突發(fā)公共衛生事件一級響應,疫情防控相關(guān)工作成為社會(huì )各界的工作重心。在此特殊時(shí)期,企業(yè)尚未全面復工復產(chǎn)的情況下,這起“三小”場(chǎng)所[《小檔口、小作坊、小娛樂(lè )場(chǎng)所消防安全整治技術(shù)要求》(廣東省地方標準DB44/T 1591-2015),“三小”場(chǎng)所:小檔口、小作坊、小娛樂(lè )場(chǎng)所。小檔口包括經(jīng)營(yíng)面積不大于300平方米的具有銷(xiāo)售、服務(wù)性質(zhì)的商店、餐飲服務(wù)單位、汽車(chē)摩托車(chē)修理店、洗衣店、電器維修店、美容美發(fā)店(院)等。]亡人火災事故,引起各級領(lǐng)導的高度重視。市委書(shū)記王偉中、市長(cháng)陳如桂分別作出批示,要求迅速查清起火原因,穩妥處置,在疫情防控和復工復產(chǎn)任務(wù)繁重的情況下,深入排查安全隱患,強化消防安全管理,牢牢守住安全底線(xiàn),確保我市安全形勢平穩和人民生命財產(chǎn)安全。劉慶生常務(wù)副市長(cháng)第一時(shí)間組織召開(kāi)全市警示會(huì ),并對事故調查工作提出相關(guān)要求。
根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)消防安全責任制實(shí)施辦法的通知》(國辦發(fā)〔2017〕87號)有關(guān)規定和應急管理部消防救援局《關(guān)于開(kāi)展火災延伸調查強化追責整改的指導意見(jiàn)》(應急消〔2019〕266號)相關(guān)要求,經(jīng)市政府批準,成立了市政府副秘書(shū)長(cháng)王剛任組長(cháng)的事故調查組,由市消安委辦牽頭,市應急管理局、公安局、消防救援支隊、住房建設局、司法局、總工會(huì )及寶安區政府為成員單位,對事故展開(kāi)調查。
事故調查組按照“一案三查”和“實(shí)事求是、尊重科學(xué)”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱資料、調查取證、技術(shù)鑒定和專(zhuān)家論證等,查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對相關(guān)責任單位和責任人員的處理建議。同時(shí),針對事故原因及暴露出的問(wèn)題,提出了事故防范措施建議。
經(jīng)調查:事發(fā)時(shí),“青藏手工酸奶店”因疫情防控原因未營(yíng)業(yè),未從事與生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有關(guān)的活動(dòng),不具備構成生產(chǎn)安全事故的要素條件。調查組認定,深圳市寶安區航城街道“2·23”火災事故是一起較大火災事故。
一、事故發(fā)生地點(diǎn)
事故地點(diǎn)位于寶安區航城街道三圍社區雅居苑小區(圖1、圖2)東側A棟臨街首層1009商鋪,小區東面為寶安大道,西面為聯(lián)誠發(fā)聲光智慧產(chǎn)業(yè)園,南面為中立創(chuàng )軸承公司,北面為內環(huán)路,占地面積6500平方米,建筑面積78819.33平方米,綠化面積1300平方米,由商鋪和住宅一體組成,其中商鋪26間,住宅總戶(hù)數769戶(hù)。小區分為A、B兩棟共11個(gè)單元(1至8單元為A棟,9至11單元為B棟),停車(chē)位101個(gè),A棟共有14層,1層為商鋪,2至14層為居民住宅;B棟共有14層,1層為停車(chē)場(chǎng),2至14層為住宅。雅居苑小區原地塊屬深圳市聯(lián)發(fā)股份合作公司所有,于2014年建成目前的“雅居苑”統建樓。
二、事故發(fā)生單位概況
深圳市扎宣類(lèi)餐飲服務(wù)有限公司,店鋪名稱(chēng):青藏手工酸奶店(以下簡(jiǎn)稱(chēng):酸奶店),屬于“三小”場(chǎng)所,統一社會(huì )信用代碼:91440300MA5FQMQ317,法定代表人:馬金花,公司類(lèi)型:有限責任公司(自然人獨資),成立日期:2019年8月8日,住所:深圳市寶安區航城街道三圍社區雅居苑A棟1009,經(jīng)營(yíng)范圍:飲品制作與銷(xiāo)售、小吃制售(圖3、圖4)。
圖3:酸奶店營(yíng)業(yè)執照
圖4:事故發(fā)生前酸奶店門(mén)面原貌
酸奶店首層東西長(cháng)14米,南北寬3米,層高4.1米,面積42平方米;距東墻7.5米處搭建一鋼筋混凝土結構閣樓,為不規則多邊形狀,東西長(cháng)6.66米,南北寬6.5米,閣樓高1.7米,面積約40平方米;距東墻7.56米處,沿著(zhù)北墻東西向設有一條長(cháng)3.4米、寬0.85米樓梯通往閣樓(圖5)。
圖5:酸奶店平面圖
三、事故相關(guān)單位概況
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雅居苑小區A棟1009號商鋪,為小產(chǎn)權房性質(zhì),商鋪業(yè)主為王福清(男,59歲,漢族,福建三明人)。王福清于2019年3月購買(mǎi)1009號商鋪后,將該商鋪出租給陳鎮偉個(gè)人作為西點(diǎn)蛋糕店使用(店鋪名:980服務(wù)生),同時(shí)王福清請施工方李辛圓負責店鋪的裝修及閣樓搭建,李辛圓請包工頭潘清國負責具體實(shí)施裝修工作;施工前,李辛圓與陳鎮偉向航城街道三圍社區工作站進(jìn)行了零星工程備案登記。2019年7月陳鎮偉退租。2019年8月3日,業(yè)主王福清與馬金花簽訂了《商鋪租賃合同》(未備案),租期:2019年8月10日至2024年8月9日。
?。ǘ┥媸滦^物業(yè)服務(wù)企業(yè)情況
深圳市雅居順物業(yè)管理有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“雅居順物業(yè)公司”),統一社會(huì )信用代碼:91440300349795248L,法定代表人:余兆源,類(lèi)型:有限責任公司,成立日期:2015年8月10日,營(yíng)業(yè)期限:2015年8月10日至無(wú)固定期限,注冊地址:深圳市寶安區西鄉街道三圍統建樓雅居苑4單元205室,經(jīng)營(yíng)范圍:物業(yè)管理,自由物業(yè)租賃等。
雅居順物業(yè)公司成立后,進(jìn)駐雅居苑小區負責雅居苑小區的物業(yè)管理服務(wù)。雅居苑小區消防控制室與地下車(chē)庫收費崗亭合設。物業(yè)公司的日常管理由物業(yè)主管馬林負責。
?。ㄈ┦鹿仕崮痰暧秒姲踩珓?dòng)態(tài)監控系統服務(wù)企業(yè)情況
深圳市成華騰達實(shí)業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“成華騰達公司”),統一社會(huì )信用代碼:914403007663905082,法定代表人張喜成,類(lèi)型:有限責任公司,成立日期:2004年9月20日,注冊地址:深圳市寶安區西鄉街道固戍華萬(wàn)工業(yè)園B棟一樓之二,經(jīng)營(yíng)范圍:物聯(lián)網(wǎng)云軟件、云平臺的技術(shù)開(kāi)發(fā)及技術(shù)服務(wù)等。
該公司2017年4月份開(kāi)始研發(fā)用電安全動(dòng)態(tài)監控系統,2018年8月份平臺搭建成功,2018年12月8日中標寶安區用電安全動(dòng)態(tài)監控系統預選供應商。2019年3月13日,與雅居苑1009號商鋪(店鋪名:980服務(wù)生,客戶(hù):陳鎮偉)簽訂了《寶安區用電安全動(dòng)態(tài)監控系統服務(wù)合同》并安裝了組合式電氣火災監控探測器(獨立式),主要對配電箱內剩余電流和溫度進(jìn)行監測。商鋪內組合式電氣火災監控探測器將剩余電流和溫度數據信息、報警、故障及設備狀態(tài)信息上傳至成華騰達公司的用電安全動(dòng)態(tài)監控系統平臺。
四、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、滅火救援及政府應急處置情況
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事發(fā)前,酸奶店未復工營(yíng)業(yè),一直處于關(guān)門(mén)狀態(tài)。2019年8月20日至2020年2月19日,馬金花、馬長(cháng)龍、馬學(xué)良、馬婕夢(mèng)共同租住在三圍西路9號公寓602室。2020年2月19日,馬金花等4人辦理出租屋退租手續,當天09時(shí)40分許(圖6),馬長(cháng)龍、馬金花等自行駕駛小車(chē)將出租屋的行李分三次轉運到酸奶店內(圖7)。2月19日13時(shí)57分搬家結束,至2月23日凌晨01時(shí)20分事發(fā)時(shí),馬長(cháng)龍、馬金花等4人一直在酸奶店未出門(mén),搬家用的小車(chē)一直停在商鋪門(mén)口。22日18時(shí)27分,馬金花母親和哥哥來(lái)店探望,21時(shí)32分,其母親和哥哥離開(kāi)酸奶店。
圖6:09:42:45三圍西路9號公寓六樓搬離情況
圖7:10:12:01搬大型物件進(jìn)店鋪
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23日01時(shí)46分許,成華騰達公司的智慧用電動(dòng)態(tài)監控系統平臺在巡查時(shí),發(fā)現酸奶店內安裝的組合式電氣火災監控探測器斷路離線(xiàn),但僅顯示離線(xiàn)狀態(tài),未將離線(xiàn)信息推送給相關(guān)人員,且當時(shí)該公司監控系統平臺無(wú)人值班值守。
23日01時(shí)57分09秒,雅居苑小區消防控制室火災報警系統主機顯示1009號商鋪(酸奶店)感煙探測器動(dòng)作告警,但未發(fā)出蜂鳴聲預警(蜂鳴器此前已被人為拔掉);23日01時(shí)59分40秒,監控顯示臨街商鋪開(kāi)始飄散白煙(圖8);02時(shí)13分09秒,酸奶店及其隔壁的“宏源地產(chǎn)”等商鋪的廣告牌均冒出大量白煙;02時(shí)13分24秒,物業(yè)保安員紀枝鑫第一個(gè)發(fā)現店鋪冒煙(圖9),隨即打電話(huà)通知“宏源地產(chǎn)”店主;02時(shí)20分01秒,物業(yè)保安班長(cháng)鄺火秋發(fā)現店鋪冒煙,于02時(shí)25分44秒提著(zhù)干粉滅火器到場(chǎng),對“宏源地產(chǎn)”商鋪破門(mén)查找火點(diǎn);“宏源地產(chǎn)”店主鄧某從沙井街道趕到現場(chǎng)查看情況,發(fā)現不是自己商鋪著(zhù)火,于02時(shí)56分撥打119電話(huà)進(jìn)行報警。從01時(shí)46分成華騰達公司“用電動(dòng)態(tài)監控系統軟件平臺”接收酸奶店內“組合式電氣火災監控探測器”離線(xiàn)信息,至02時(shí)56分“宏源地產(chǎn)”店主鄧某撥打火警電話(huà),期間出現1小時(shí)10分的報警空檔期,現場(chǎng)報警時(shí)間嚴重滯后。
圖8:01時(shí)59分40秒店鋪開(kāi)始冒煙(校正時(shí)間)
圖9:02時(shí)13分24秒第一名保安發(fā)現店鋪冒煙(校正時(shí)間)
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1.接警情況:2月23日02時(shí)56分許,深圳市119消防指揮中心接到報警稱(chēng):位于寶安區航城街道雅居苑小區一樓臨街奶茶店(酸奶店)冒煙。02時(shí)59分,西鄉消防救援站值班室接到支隊指揮中心調度命令,立即出動(dòng)西鄉消防救援站及下屬寶安區第八專(zhuān)職消防隊共4輛消防車(chē)、24名消防指戰員趕往現場(chǎng)。
2.撲救經(jīng)過(guò):03時(shí)08分許,寶安區第八專(zhuān)職消防隊首先到達現場(chǎng),立即進(jìn)行火情偵察,發(fā)現酸奶店和其相鄰的“宏源地產(chǎn)”商鋪廣告牌均有濃煙,商鋪大門(mén)反鎖,未發(fā)現明火。03時(shí)14分,西鄉消防站到場(chǎng),指揮員迅速組織隊員對廣告牌進(jìn)行破拆并出水排煙降溫,隨后對相關(guān)商鋪卷簾門(mén)進(jìn)行破拆,利用紅外測溫儀探測火源,發(fā)現著(zhù)火部位為酸奶店,立即組織實(shí)施內攻搜救和滅火。04時(shí)08分明火被基本撲滅,04時(shí)53分殘火及陰燃堆垛被清理完畢。隨后,消防人員對火場(chǎng)進(jìn)行排煙降溫全面清理,在火場(chǎng)深入清理過(guò)程中,先后在酸奶店二層閣樓發(fā)現四名遇難者(一名中年男性、兩名中年女性、一名女?huà)耄?7時(shí)10分許轄區公安派出所到場(chǎng),07時(shí)20分許120醫護力量到場(chǎng)?,F場(chǎng)過(guò)火面積約40平方米,主要燃燒物為紙皮、床墊、電器等。
?。ㄋ模┑胤近h委政府等各級領(lǐng)導應急處置情況
事發(fā)當日上午,廣東省消防救援總隊羅云慶副總隊長(cháng)帶領(lǐng)火調技術(shù)團隊到達現場(chǎng),協(xié)調市公安、應急管理、消防救援等部門(mén)及時(shí)開(kāi)展調查工作。
市委、市政府高度重視,立即啟動(dòng)應急響應預案。王偉中書(shū)記、陳如桂市長(cháng)、劉慶生常務(wù)副市長(cháng)接到報告后立即作出批示。市政府副秘書(shū)長(cháng)王剛、市消防救援支隊張小宏支隊長(cháng)、市應急管理局巡視員李頻及時(shí)到場(chǎng)指揮調度,聽(tīng)取有關(guān)情況匯報,對后續處置等相關(guān)工作提出具體要求。
寶安區姚任書(shū)記、郭子平區長(cháng)、蔡英權常務(wù)副區長(cháng)等領(lǐng)導迅速到場(chǎng)開(kāi)展應急處置工作。當日上午,蔡英權常務(wù)副區長(cháng)組織寶安區各街道主要負責人召開(kāi)現場(chǎng)警示會(huì ),要求深刻吸取事故教訓,立即開(kāi)展全面排查,嚴防“三小”場(chǎng)所違規住人;區政府迅速成立了事故處置善后領(lǐng)導小組,并設立事故調查配合小組和疫情防控、安全檢查排查、善后處置等多個(gè)專(zhuān)項小組,由相應的區領(lǐng)導擔任專(zhuān)項小組組長(cháng)。區政府善后領(lǐng)導小組每天召開(kāi)碰頭會(huì ),研究措施,穩妥推進(jìn)事故善后處置,指導航城街道與區統戰、宣傳、公安等部門(mén)合力施策,通過(guò)情、理、法的結合,在5天時(shí)間內穩妥完成善后處置相關(guān)工作。
各級領(lǐng)導和相關(guān)部門(mén)對事故應急救援和善后處置等工作高度重視,消防救援部門(mén)接處警響應迅速,現場(chǎng)處置得當,救援指揮和應急處置工作符合程序,相關(guān)環(huán)節緊密銜接,信息報送流轉及時(shí)。
五、事故傷亡、直接經(jīng)濟損失及善后處理情況
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1.馬金花,女,回族,33歲,青海省大通回族土族自治縣人,身份證號碼:6301211987010876651,酸奶店店主。
2.馬長(cháng)龍,男,回族,46歲,青海省湟中縣人,身份證號碼:632124197404014757。
3.馬學(xué)良,女,回族,32歲,青海省興??h人,身份證號碼:632524198809064505,馬金花朋友兼酸奶店合伙人。
4.馬婕夢(mèng),女,回族,2個(gè)月,出生證明編碼:T442080696,馬長(cháng)龍與馬金花之女。
根據廣東省深圳市寶安區公安司法鑒定中心鑒定,上述四人死亡原因為:火場(chǎng)窒息死亡。
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依據永拓會(huì )計師事務(wù)所(特殊普通合伙)深圳分所出具的《2020年2月23日火災事故財產(chǎn)損失價(jià)值認證及死者死亡善后處理的費用情況報告》,核定“寶安區航城街道“2·23”較大火災事故”直接經(jīng)濟損失117.82萬(wàn)元人民幣。
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事故發(fā)生后,寶安區姚任書(shū)記親自指導,郭子平區長(cháng)兩次召開(kāi)善后領(lǐng)導小組專(zhuān)題會(huì )議,鄭新強常委兩次到航城街道指導、協(xié)調,蔡英權常務(wù)副區長(cháng)全程指導善后處置工作,周學(xué)良常委始終關(guān)注事故處理工作動(dòng)態(tài)。在寶安區善后處置領(lǐng)導小組的有力領(lǐng)導下,航城街道第一時(shí)間成立由街道黨工委書(shū)記為組長(cháng)的善后處置工作小組,抽調街道綜治辦、社會(huì )事務(wù)辦、司法所、婦聯(lián)等部門(mén)主要負責人及業(yè)務(wù)骨干提前對接,制定多套可行性預案,周密安排處置流程,“多對一”開(kāi)展善后工作。航城街道與區統戰、宣傳、公安等部門(mén)有序開(kāi)展善后工作,開(kāi)展遇難者家屬心理安撫和情緒疏導,及時(shí)化解各種矛盾,積極解決事故賠償協(xié)商和經(jīng)濟損失評估等事宜,積極為遇難者家屬提供法律援助,協(xié)調雅居順物業(yè)公司及商鋪業(yè)主支付四名火災事故遇難者善后費用,協(xié)助死者家屬厘清相互之間的經(jīng)濟關(guān)系,明確遺產(chǎn)和善后款項分配方案,促成三方家屬達成協(xié)議。在充分尊重民族宗教習慣的基礎上,善后工作得到妥善處置,最大限度地降低此次事故造成的影響,遇難者家屬情緒穩定,未出現影響社會(huì )穩定的情況。
六、火災現場(chǎng)技術(shù)勘查情況
?。ㄒ唬┗馂默F場(chǎng)情況
酸奶店為單層鋼筋混凝土建筑,局部搭建閣樓。酸奶店?yáng)|側大門(mén)由一道鐵質(zhì)卷閘門(mén)和一扇玻璃門(mén)組成,首層由東往西依次擺放有貨架、木桌、搟面臺、蒸柜、冷藏柜、收銀臺等用具、物品,均無(wú)過(guò)火痕跡(圖10),僅部分用具、物品有輕微煙熏痕跡,四周墻面和頂部有煙熏痕跡。首層西墻離地面1.69米,距南墻1.3米處安裝有一個(gè)配電箱,配電箱連接一組合式電氣火災監控探測器,配電箱內由南向北依次設有1個(gè)總開(kāi)關(guān)及3個(gè)饋出開(kāi)關(guān),第1個(gè)饋出開(kāi)關(guān)跳閘呈分閘斷開(kāi)狀態(tài)(圖11),第2、第3個(gè)饋出開(kāi)關(guān)呈合閘連通狀態(tài)。西墻分別設有兩扇規格為80cm×60cm的鋁合金窗,兩扇窗戶(hù)均為關(guān)閉狀態(tài),窗戶(hù)玻璃完好,外部均加裝鋁合金防盜網(wǎng),防盜網(wǎng)未見(jiàn)破損痕跡。
圖10:酸奶店首層無(wú)過(guò)火痕跡
圖11:首層配電箱內第1個(gè)饋出開(kāi)關(guān)跳閘呈分閘狀態(tài)
酸奶店閣樓四周墻面及頂部均有濃密煙熏痕跡,南北兩面墻的水泥批蕩被燒后大面積脫落(圖12);南北向的主梁批蕩被燒脫落程度呈現出東重西輕;東西向的次梁批蕩被燒脫落程度呈現出北重南輕。閣樓樓梯口的紙箱堆垛全部過(guò)火,紙箱被燒損、碳化程度呈現東重西輕、北重南輕和上重下輕的現象;閣樓樓梯南側護欄西端第一節被燒脫落,往東的其他護欄過(guò)火程度輕;樓梯南側擺放的嬰兒車(chē)塑料配件被燒損程度呈上重下輕;嬰兒車(chē)南側的塑料碗、包裝膜、包裝盒等物品堆垛全部過(guò)火,塑料碗堆垛受熱熔融形成向北的流淌痕跡,呈南高北低斜坡?tīng)?;閣樓東北角的嬰兒車(chē)坐板上部燒損嚴重,坐板下部較為完好(圖13);東南角的木床床架西北部被碳化程度嚴重,床單西北角有75cm×30cm區域被燒失,其它部位保持完整;沿南墻的鋁合金貨架僅北側受熱外凸彎曲變形,貨架上鋪的木質(zhì)面板東北角有60cm×48cm范圍被燒失,鋁合金貨架北側緊貼擺放的紙箱被燒毀呈南高北低斜坡?tīng)?;鋁合金貨架與地鋪之間豎向疊放的木板及鋁制框架過(guò)火后,鋁制框架北側殘存高43cm,南側未被火燒,保持原高77cm,木板被燒北側殘存高20cm,南側高35cm,殘余部分呈南高北低斜坡?tīng)睿▓D14、圖15);對閣樓地面清理水洗后,發(fā)現地面原鋪設的塑料地板革部分被燒毀,閣樓東北角樓梯口位置地板革燒失最嚴重。
圖12:閣樓四周墻面、橫梁煙熏痕跡和批蕩脫落程度
圖13:閣樓東北角燒損情況
圖14:被燒毀鋁合金貨架、框架和木板呈北重南輕
圖15:地面形成的流淌痕跡呈南高北低
閣樓西墻上離地面0.4m,距北墻1.7m處裝有一個(gè)暗裝插座,從暗裝插座饋出一路PVC穿管明敷電線(xiàn),PVC塑料管、插座塑料外殼及插著(zhù)的插頭均受熱熔融,插座上連接一個(gè)移動(dòng)排插,該移動(dòng)排插外接三個(gè)排插,其中兩個(gè)為串聯(lián)式,四個(gè)排插上均與各類(lèi)用電設備相連接;PVC穿管明敷電線(xiàn)沿頂棚墻角鋪設,大部分過(guò)火后銅導線(xiàn)裸露。對閣樓東北角(距西墻2.6m至4.3m,距南墻4.8m至6m的區域)進(jìn)行專(zhuān)項勘驗。北墻上有一煙熏、變色形成“V”字形痕跡(V字形最低點(diǎn)距西墻3.6m、離地面0.7m),V形痕跡底部為紙箱碳化殘??;對該處逐層清理,分別在距西墻4.017m、距北墻0.719m處和距北墻0.939m、距西墻3.977m處發(fā)現多段帶熔痕銅導線(xiàn)。
?。ǘ┗馂脑蛘J定
事故調查小組技術(shù)組通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查詢(xún)問(wèn)、視頻分析、物證提取、檢驗鑒定報告、法醫尸檢報告、用電安全動(dòng)態(tài)監控數據分析、氣象報告分析等工作,事故原因認定如下:
1.起火時(shí)間認定
起火時(shí)間為2020年2月23日01時(shí)20分許。主要依據如下:
?。?)用電安全動(dòng)態(tài)監控系統平臺顯示:2月23日01時(shí)20分18秒為1009號商鋪監控探測器最后一次發(fā)出數據信息的時(shí)間,01時(shí)46分系統巡檢時(shí)商鋪監控探測器已離線(xiàn);
?。?)雅居苑小區消防控制室內的火災自動(dòng)報警系統顯示:01時(shí)57分09秒,1009號商鋪內的感煙火災探測器發(fā)出火警信號;
?。?)雅居苑小區東側監控視頻頻顯示:01時(shí)59分40秒,1009號商鋪四周開(kāi)始冒出白煙;
?。?)對火災第一發(fā)現人紀枝鑫、鄺火秋調查證實(shí),23日02時(shí)許,他們最先發(fā)現1008號商鋪周邊冒白煙;
?。?)深圳市消防救援支隊指揮中心接警記錄顯示,該起火災最早報警的時(shí)間為02時(shí)56分52秒。
2.起火部位認定
起火部位為酸奶店閣樓東北角(距西墻2.6m至4.3m,距南墻4.8m至6m的區域)。主要依據如下:
?。?)酸奶店首層均未過(guò)火,墻面四周及頂棚僅有煙熏痕跡;
?。?)酸奶店閣樓全部過(guò)火,樓板南北向的主梁兩側水泥批蕩被燒脫落程度呈東重西輕;東西向的次梁兩側水泥批蕩被燒脫落程度呈北重南輕;
?。?)閣樓東南角的木床床架西北部碳化程度嚴重,床單西北角有75cm×30cm區域被燒失;
?。?)閣樓沿南墻擺放的鋁合金貨架北側受熱外凸彎曲變形,其他部位未變形,該貨架上的木板東北角60cm×48cm范圍被燒缺失;鋁合金貨架北側緊貼的紙箱被燒毀呈南高北低斜坡?tīng)?;鋁合金貨架與地鋪之間豎向疊放的木板及鋁制框架過(guò)火后,殘余部分呈南高北低斜坡?tīng)睿?/p>
?。?)閣樓地面原鋪設的塑料地板革東北角樓梯口區域被燒失最嚴重,其他部位塑料地板革基本保持完好;
?。?)閣樓北墻上有一煙熏、變色的“V”字形痕跡(V字形燃燒痕跡最低點(diǎn)距西墻3.6m、距地面0.7m),V字形底部的包裝紙箱被燒碳化嚴重。
3.起火原因認定
?。?)排除人為放火引起火災的因素。據調查訪(fǎng)問(wèn)、現場(chǎng)勘驗,查看監控錄像均證實(shí):22日晚上至23日火災發(fā)生前,酸奶店無(wú)可疑人員逗留;現場(chǎng)無(wú)放火的痕跡特征;公安部門(mén)法醫尸檢報告及尸體血液檢測報告顯示,4名遇難者均為火場(chǎng)窒息死亡,尸表未見(jiàn)明顯的機械性損傷,心血中未檢測出酒精、鎮定類(lèi)藥物和常見(jiàn)毒物成份;送檢物證未檢測出常見(jiàn)助燃劑成分;經(jīng)深圳市公安局寶安分局排查未發(fā)現人為放火嫌疑,排除人為放火引起火災的因素。
?。?)排除雷擊引起火災的因素。深圳市氣象局《寶安區氣象監測報告》顯示,事故發(fā)生前后寶安區無(wú)雷擊、臺風(fēng)等現象。
?。?)排除吸煙遺留火種引起火災的因素。對馬軍(馬金花哥哥)調查證實(shí):居住閣樓人員均無(wú)吸煙習慣。對起火部位包裝紙箱堆垛勘查發(fā)現,上部的包裝紙箱燒毀嚴重,下部基本完好,現場(chǎng)未發(fā)現灰化坑等遺留火種起火痕跡特征。
?。?)認定起火原因:起火原因為酸奶店閣樓東北角電氣線(xiàn)路短路所致。主要依據如下:
a.對酸奶店用電安全動(dòng)態(tài)監控系統平臺數據分析顯示: 2020年2月23日01時(shí)20分18秒,酸奶店首層安裝的組合式電氣火災監控探測器最后一次發(fā)出數據,探測器此前均正常工作;
b.酸奶店商鋪配電箱內的插座配電回路開(kāi)關(guān)和商鋪上一級的配電開(kāi)關(guān)發(fā)生動(dòng)作(均處于分閘斷開(kāi)狀態(tài)),商鋪配電箱的其他開(kāi)關(guān)未動(dòng)作(處于合閘連通狀態(tài)),表明酸奶店的插座配電回路發(fā)生了短路故障;
c.對閣樓東北角(距西墻2.6m至4.3m,距南墻4.8m至6m的區域)進(jìn)行逐層清理,分別在距西墻4.017m、距北墻0.719m處和距西墻3.977m、距北墻0.939m處發(fā)現多段帶熔痕銅導線(xiàn);
d.現場(chǎng)勘查發(fā)現:閣樓東北角提取的帶熔痕銅導線(xiàn)引自閣樓西墻暗裝插座處;閣樓西墻暗裝插座與酸奶店商鋪首層配電箱內的插座配電回路相連;
e.現場(chǎng)勘查發(fā)現:閣樓東北角樓梯口包裝紙箱殘骸堆垛上方敷設的電源線(xiàn)為閣樓的照明線(xiàn)路,由閣樓西墻暗裝插座引出;
f.對馬軍(馬金花哥哥)調查證實(shí):閣樓東北角樓梯口位置擺放有大量包裝紙箱等物品;
g.現場(chǎng)提取物證經(jīng)送廣東震華痕跡司法鑒定所鑒定,帶熔痕銅導線(xiàn)為一次短路作用形成。
七、相關(guān)單位安全管理履職情況
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1.負責人(管理人)
馬金花:酸奶店經(jīng)營(yíng)者(深圳市扎宣類(lèi)餐飲服務(wù)有限公司法定代表人)。
2.存在問(wèn)題
2020年2月19日,在企業(yè)尚未復工復產(chǎn)的背景下,馬金花等人搬進(jìn)其經(jīng)營(yíng)的酸奶店(屬于“三小”場(chǎng)所)違規住宿,至事發(fā)時(shí)已連續居住三天。馬金花、馬長(cháng)龍、馬學(xué)良消防安全意識淡薄,并未意識到“三小”場(chǎng)所違規住人的危險性或雖知道危險但心存僥幸。酸奶店閣樓使用大量紙皮、塑料等雜物充當隔擋,通過(guò)接駁插座等方式亂拉亂接電線(xiàn),集中使用電熱毯、燒水壺、加熱器等大功率電器,導致火災負荷增大,火災風(fēng)險升高?;馂陌l(fā)生時(shí),店鋪的卷簾門(mén)、內層玻璃門(mén)均從內部上鎖,店鋪內西墻的兩個(gè)窗戶(hù)均處于關(guān)閉狀態(tài),火災發(fā)生后室內煙氣和煙熱聚集。
?。ǘ┭啪禹樜飿I(yè)公司
1.管理人員
余兆源:雅居順物業(yè)公司法定代表人(消防安全責任人)。
馬林:雅居順物業(yè)公司雅居苑小區物業(yè)管理處主任(消防安全實(shí)際管理人)。
2.存在問(wèn)題
?。?)消防安全管理制度缺失。未建立健全本單位的消防安全制度、消防安全操作規程,未明確消防安全責任。違反《中華人民共和國消防法》第十六條第一款第(一)項[ 《中華人民共和國消防法》第十六條第一款第(一)項:(一)落實(shí)消防安全責任制,制定本單位的消防安全制度、消防安全操作規程,制定滅火和應急疏散預案。]、《深圳經(jīng)濟特區消防條例》第十五條第一款第(一)項[ 《深圳經(jīng)濟特區消防條例》第十五條第一款第(一)項:住宅區物業(yè)服務(wù)企業(yè)在管理范圍內應當履行下列消防安全管理責任:(一)建立、健全消防安全制度,明確消防安全責任。]的規定。
?。?)未確保消防設施完好有效。雅居苑內部消防設施每月均存在較多故障和隱患,對維保公司提出的問(wèn)題未及時(shí)進(jìn)行整改,消防設施長(cháng)期存在故障。違反《中華人民共和國消防法》第十六條第一款第(二)項[ 《中華人民共和國消防法》第十六條第一款第(二)項:機關(guān)、團體、企業(yè)、事業(yè)等單位應當履行下列消防安全職責:(二)按照國家標準、行業(yè)標準配置消防設施、器材,設置消防安全標志,并定期組織檢驗、維修,確保完好有效。]、《廣東省實(shí)施<中華人民共和國消防法>辦法》第十六條第一款第(二)項[ 《廣東省實(shí)施<中華人民共和國消防法>辦法》第十六條第一款第(二)項:物業(yè)服務(wù)企業(yè)在服務(wù)區域內應當履行下列消防安全責任:(二)負責管理、維護、保養公共消防設施和器材,確保公共消防設施和器材完好、有效。]、《深圳經(jīng)濟特區消防條例》第十五條第一款第(四)項[ 《深圳經(jīng)濟特區消防條例》第十五條第一款第(四)項:住宅區物業(yè)服務(wù)企業(yè)在管理范圍內應當履行下列消防安全管理責任:(四)管理、維護物業(yè)區域內的公共消防設施,保障消防器材以及消防安全標志完好有效。]的規定。
?。?)消防安全生產(chǎn)教育和培訓缺失。未組織開(kāi)展消防安全教育培訓工作、消防演練,日常消防安全宣傳教育不到位;未制定有效的滅火和應急疏散預案,物業(yè)值班人員應對能力不足。違反《中華人民共和國消防法》第十六條第一款第(六)項[ 《中華人民共和國消防法》第十六條第一款第(六)項:機關(guān)、團體、企業(yè)、事業(yè)等單位應當履行下列消防安全職責:(六)組織進(jìn)行有針對性的消防演練。]、《廣東省實(shí)施<中華人民共和國消防法>辦法》第十六條第一款第(三)項[ 《廣東省實(shí)施<中華人民共和國消防法>辦法》第十六條第一款第(三)項:物業(yè)服務(wù)企業(yè)在服務(wù)區域內應當履行下列消防安全責任:(三)制定滅火和應急疏散預案,定期組織有關(guān)人員參加消防安全培訓和進(jìn)行消防演練。]、《深圳經(jīng)濟特區消防條例》第十五條第一款第(五)項[ 《深圳經(jīng)濟特區消防條例》第十五條第一款第(五)項:住宅區物業(yè)服務(wù)企業(yè)在管理范圍內應當履行下列消防安全管理責任:(五)開(kāi)展消防安全宣傳教育,每年至少組織一次消防演練。]的規定。
?。?)消防控制室值班人員未保持兩人持證上崗。消防控制室所有值班人員均未通過(guò)消防行業(yè)特有工種職業(yè)技能鑒定并取得相關(guān)職業(yè)資格證書(shū),只安排一名值班人員上崗。違反《建筑消防設施的維護管理》(GB25201-2010)第5.2條[ 《建筑消防設施的維護管理 》(GB25201-2010 )第5.2條:消防控制室值班時(shí)間和人員應符合以下要求:a) 實(shí)行每日24h值班制度,值班人員應通過(guò)消防行業(yè)特有工種職業(yè)技能鑒定,持有初級技能以上等級的職業(yè)資格證書(shū)。b) 每班工作時(shí)間應不大于8h,每班人員應不少于2人,值班人員對火災報警控制器進(jìn)行日檢查、接班、交班時(shí),應填寫(xiě)《消防控制室值班記錄表》(見(jiàn)表A.1)的相關(guān)內容。值班期間每2h記錄一次消防控制室內消防設備的運行情況,及時(shí)記錄消防控制室內消防設備的火警或故障情況。c) 正常工作狀態(tài)下,不應將自動(dòng)噴水滅火系統、防煙排煙系統和聯(lián)動(dòng)控制的防火卷簾等防火分隔設施設置在手動(dòng)控制狀態(tài) ,其他消防設施及相關(guān)設備如設置在手動(dòng)狀態(tài)時(shí),應有在火災情況下迅速將手動(dòng)控制轉換為自動(dòng)控制的可靠措施。]的規定。
?。?)日常防火檢查、巡查流于形式。未定期組織開(kāi)展防火檢查,未及時(shí)處理消防安全隱患。違反《中華人民共和國消防法》第十六條第一款第(五)項[ 《中華人民共和國消防法》第十六條第一款第(五)項:機關(guān)、團體、企業(yè)、事業(yè)等單位應當履行下列消防安全職責:(五)組織防火檢查,及時(shí)消除火災隱患。]、《深圳經(jīng)濟特區消防條例》第十五條第一款第(二)項[ 《深圳經(jīng)濟特區消防條例》第十五條第一款第(二)項:住宅區物業(yè)服務(wù)企業(yè)在管理范圍內應當履行下列消防安全管理責任:(二)定期開(kāi)展防火檢查,消除火災隱患;發(fā)現消防違法行為的,及時(shí)報告公安機關(guān)消防機構或者公安派出所。]的規定。
八、事故性質(zhì)及原因
經(jīng)事故調查認定,事發(fā)時(shí),“青藏手工酸奶店”因疫情防控原因未營(yíng)業(yè),未從事與生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有關(guān)的活動(dòng),不具備構成生產(chǎn)安全事故的要素條件,深圳市寶安區航城街道“2·23”火災事故是一起較大火災事故。
?。ㄒ唬┲苯釉?/p>
1.酸奶店閣樓東北角電氣線(xiàn)路短路起火。
2.馬金花、馬長(cháng)龍、馬學(xué)良安全意識淡薄,違規入住“三小”場(chǎng)所。
?。ǘ╅g接原因
1.酸奶店消防安全管理不到位,存在大量消防安全隱患
閣樓內違規用電,電線(xiàn)私接亂拉,存在移動(dòng)排插串聯(lián)供電,埋下火災隱患;經(jīng)營(yíng)者在店鋪閣樓使用大量紙皮、塑料等雜物充當隔擋,現場(chǎng)火災荷載量較大,火災危險性高;火災發(fā)生時(shí),店鋪首層出口處的卷簾門(mén)、內層玻璃門(mén)均從內部上鎖,店鋪內西墻的兩個(gè)窗戶(hù)均處于關(guān)閉狀態(tài),導致火災發(fā)生后煙氣聚集,無(wú)法及時(shí)排出。
2.雅居順物業(yè)公司消防管理不到位,在崗人員嚴重失職,應急處置能力低下
?。?)消防安全管理制度缺失且組織管理混亂。雅居順物業(yè)管理公司未建立健全本單位的消防安全制度、消防安全操作規程,公司內部消防安全管理架構混亂,未明確消防安全責任,物業(yè)公司法人、物業(yè)主任及消防控制室值班人員對自身消防安全管理職責不清楚、不掌握,不具備應有的消防管理能力。
?。?)消防控制室值班人員長(cháng)期無(wú)證上崗。雅居苑消防控制室所有值班人員,均未通過(guò)消防行業(yè)特有工種職業(yè)技能鑒定并取得相關(guān)職業(yè)資格證書(shū),事故發(fā)生當晚,控制室也未能保持2名人員持證上崗。雅居順物業(yè)管理公司法人和主要負責人,明知此情況長(cháng)期存在而未做出任何處理,依然違反相關(guān)安全管理規定,強令他人冒險作業(yè)和“帶病”上崗。
?。?)消防設施長(cháng)期存在故障。消防維保公司每月向物業(yè)公司出具的消防維護保養報告中顯示,雅居苑內部消防設施每月均存在較多故障和隱患,但物業(yè)管理公司并未及時(shí)對存在的問(wèn)題進(jìn)行整改,僅在2019年10月進(jìn)行了部分整改,但仍舊未保持火災自動(dòng)報警系統等消防設施完好有效,直至事故發(fā)生時(shí),該系統仍處于隱患故障狀態(tài)。經(jīng)實(shí)地調查,小區消防控制室與監控室、停車(chē)場(chǎng)收費崗合用,設置不合理,且火災報警主機蜂鳴器接線(xiàn)被擅自拔出,喪失告警功能,致使值班人員未能第一時(shí)間發(fā)現火警。
?。?)消防安全生產(chǎn)教育和培訓缺失,應急處置能力低下。雅居順物業(yè)管理公司未組織物業(yè)員工、小區居民、商戶(hù)等開(kāi)展消防安全教育培訓工作,未組織開(kāi)展實(shí)地消防演練,日常消防安全宣傳教育不到位,致使火災發(fā)生時(shí),物業(yè)值班人員應對能力不足,且發(fā)現火情后,全體物業(yè)值班人員在整個(gè)火災處置過(guò)程均未報警,實(shí)際報警人員為酸奶店相鄰店鋪“宏源地產(chǎn)”經(jīng)營(yíng)者鄧某,錯過(guò)滅火救援最佳時(shí)機,物管人員嚴重失職。
?。?)日常防火檢查、巡查流于形式。雅居順物業(yè)管理公司法定代表人余兆源作為消防安全責任人,未定期組織開(kāi)展過(guò)防火檢查,未及時(shí)處理相關(guān)消防安全隱患。物業(yè)管理處主任馬林作為小區物業(yè)管理實(shí)際負責人,組織日常防火檢查、巡查不到位。
九、對事故責任單位和責任人員的處理建議
?。ㄒ唬┙ㄗh對有關(guān)人員進(jìn)行處理
1.馬金花、馬長(cháng)龍、馬學(xué)良(3人)
馬金花等人消防安全意識淡薄,在疫情期間,尚未復工復產(chǎn)之時(shí),違規搬入“三小”場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)店鋪居住。酸奶店消防安全管理不到位,存在大量消防安全隱患。鑒于馬金花、馬長(cháng)龍、馬學(xué)良已在火災事故中死亡,建議免于追究責任。
2.建議追究余兆源、馬林、巫小朋刑事責任(3人)
?。?)余兆源,雅居順物業(yè)公司法定代表人,是本單位消防安全責任人[ 《廣東省實(shí)施<中華人民共和國消防法>辦法》第十條第二款:?jiǎn)挝坏姆ǘù砣嘶蛘咧饕撠熑耸菃挝幌腊踩熑稳?。合伙企業(yè)中對外代表合伙企業(yè)、執行合伙事務(wù)的合伙人或者全體合伙人是單位消防安全責任人。]。
?。?)馬林,雅居苑小區物業(yè)管理處主任,消防安全實(shí)際管理人。
以上二人未落實(shí)本單位消防安全責任制和崗位消防安全責任制;未建立健全本單位的消防安全制度、消防安全操作規程;未按照國家標準、行業(yè)標準配置消防設施、器材,設置消防安全標志,并定期組織檢驗、維修,確保完好有效;未對建筑消防設施每年至少進(jìn)行一次全面檢測,確保完好有效;未組織防火檢查,及時(shí)消除火災隱患;未組織進(jìn)行有針對性的消防演練;聘請無(wú)證人員管理消防控制室,每班未安排不少于2人值班,未對消防控制室崗位人員進(jìn)行消防安全培訓,違反了《中華人民共和國消防法》第十六條第一款第(一)項[ 《中華人民共和國消防法》第十六條第一款第(一)項:機關(guān)、團體、企業(yè)、事業(yè)等單位應當履行下列消防安全職責:(一)落實(shí)消防安全責任制,制定本單位的消防安全制度、消防安全操作規程,制定滅火和應急疏散預案。]、《廣東省實(shí)施<中華人民共和國消防法>辦法》第十條第三款[ 《廣東省實(shí)施<中華人民共和國消防法>辦法》第十條第三款:?jiǎn)挝粦斅鋵?shí)逐級消防安全責任制和崗位消防安全責任制,明確逐級和崗位消防安全職責,確定各級、各崗位的消防安全責任人。]、第十八條[ 《廣東省實(shí)施<中華人民共和國消防法>辦法》第十八條:?jiǎn)挝幌腊踩熑稳藨斅男邢铝邢腊踩熑?(一)組織制定、實(shí)施本單位消防工作規劃;(二)確保本單位為消防安全提供必要的經(jīng)費和組織保障;(三)確定逐級消防安全責任,組織制定和落實(shí)消防安全制度、消防安全操作規程;(四)組織消防安全宣傳教育;(五)組織防火檢查,消除火災隱患,及時(shí)處理涉及消防安全的問(wèn)題;(六)保證單位消防安全符合規定,使用合格的消防產(chǎn)品,完善消防設施;(七)支持配合公安消防隊、政府專(zhuān)職消防隊進(jìn)行滅火救援應急演練;(八)發(fā)生火災時(shí),及時(shí)組織人員疏散和撲救;(九)法律、法規規定的其他消防安全責任。]、第三十七條[ 《廣東省實(shí)施<中華人民共和國消防法>辦法》第三十七條:下列人員應當接受消防安全培訓:(一)單位的消防安全責任人、消防安全管理人員;(三)消防工程設計、施工、安裝、維修保養、監理人員和消防控制室的管理人員;(六)其他依法需要培訓的人員。]和《建筑消防設施的維護管理》(GB25201-2010)第4.2、5.2條[ 《建筑消防設施的維護管理》(GB25201-2010 )第4.2條: 建筑物的產(chǎn)權單位或受其委托管理建筑消防設施的單位,應明確建筑消防設施的維護管理歸口部門(mén)、管理人員及其工作職責,建立建筑消防設施值班、巡查、檢測、維修、保養、建檔等制度,確保建筑消防設施正常運行。第5.2條:消防控制室值班時(shí)間和人員應符合以下要求:a) 實(shí)行每日24 h值班制度。值班人員應通過(guò)消防行業(yè)特有工種職業(yè)技能鑒定,持有初級技能以上等級的職業(yè)資格證書(shū)。 b) 每班工作時(shí)間應不大于8 h,每班人員應不少于2人。值班人員對火災報警控制器進(jìn)行日檢查、接班、交班時(shí),應填寫(xiě)《消防控制室值班記錄表》(見(jiàn)表A.1)的相關(guān)內容。值班期間每2h 記錄一次消防控制室內消防設備的運行情況,及時(shí)記錄消防控制室內消防設備的火警或故障情況。c) 正常工作狀態(tài)下,不應將自動(dòng)噴水滅火系統、防煙排煙系統和聯(lián)動(dòng)控制的防火卷簾等防火分隔設施設置在手動(dòng)控制狀態(tài)。其他消防設施及其相關(guān)設備如設置在手動(dòng)狀態(tài)時(shí),應有在火災情況下迅速將手動(dòng)控制轉換為自動(dòng)控制的可靠措施。]的規定,觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第二款[ 《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第二款:強令他人違章冒險作業(yè),因而發(fā)生重大傷亡事故或者造成其他嚴重后果的,處五年以下有期徒刑或者拘役;情節特別惡劣的,處五年以上有期徒刑。],涉嫌強令違章冒險作業(yè)罪。
?。?)巫小朋,雅居苑小區消防控制室當日值班人員,長(cháng)期無(wú)證上崗,未對消防控制室的火災報警控制器、消防設備的運行情況進(jìn)行日檢查,消防控制室值班人員接到報警信號后,未按照規范程序進(jìn)行處理,發(fā)現火災后未及時(shí)報警。違反了《建筑消防設施的維護管理》(GB25201-2010)第5.2、5.3條[ 《建筑消防設施的維護管理 》(GB25201-2010 )第5.3條:消防控制室值班人員接到報警信號后,應按下列程序進(jìn)行處理:a) 接到火災報警信息后,應以最快方式確認。b) 確認屬于誤報時(shí),查找誤報原因并填寫(xiě)《建筑消防設施故障維修記錄表》(見(jiàn)表B.1)。c) 火災確認后,立即將火災報警聯(lián)動(dòng)控制開(kāi)關(guān)轉入自動(dòng)狀態(tài)(處于自動(dòng)狀態(tài)的除外),同時(shí)撥打“119”火警電話(huà)報警。d) 立即啟動(dòng)單位內部滅火和應急疏散預案,同時(shí)報告單位消防安全責任人。單位消防安全責任人接到報告后應立即趕赴現場(chǎng)。]的規定,觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款[ 《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款:在生產(chǎn)、作業(yè)中違反有關(guān)安全管理的規定,因而發(fā)生重大傷亡事故或者造成其他嚴重后果的,處三年以下有期徒刑或者拘役;情節特別惡劣的,處三年以上七年以下有期徒刑。],涉嫌重大責任事故罪。
公安機關(guān)目前已對余兆源、馬林、巫小朋3人采取強制措施,建議移交司法機關(guān)依法處理。
?。ǘ┙ㄗh對相關(guān)企業(yè)進(jìn)行處理(1家)
雅居順物業(yè)公司未落實(shí)消防安全主體責任,未確保消防設施完好有效,未及時(shí)消除火災隱患,未組織消防安全教育培訓,違反了《中華人民共和國消防法》第十六條[ 《中華人民共和國消防法》第十六條 機關(guān)、團體、企業(yè)、事業(yè)等單位應當履行下列消防安全職責:(一)落實(shí)消防安全責任制,制定本單位的消防安全制度、消防安全操作規程,制定滅火和應急疏散預案;(二)按照國家標準、行業(yè)標準配置消防設施、器材,設置消防安全標志,并定期組織檢驗、維修,確保完好有效;(三)對建筑消防設施每年至少進(jìn)行一次全面檢測,確保完好有效,檢測記錄應當完整準確,存檔備查;(四)保障疏散通道、安全出口、消防車(chē)通道暢通,保證防火防煙分區、防火間距符合消防技術(shù)標準;(五)組織防火檢查,及時(shí)消除火災隱患;(六)組織進(jìn)行有針對性的消防演練;(七)法律、法規規定的其他消防安全職責。單位的主要負責人是本單位的消防安全責任人。]規定,根據《中華人民共和國消防法》第六十條第一款[ 《中華人民共和國消防法》第六十條第一款:?jiǎn)挝贿`反本法規定,有下列行為之一的,責令改正,處五千元以上五萬(wàn)元以下罰款:(一)消防設施、器材或者消防安全標志的配置、設置不符合國家標準、行業(yè)標準,或者未保持完好有效的;(二)損壞、挪用或者擅自拆除、停用消防設施、器材的;(三)占用、堵塞、封閉疏散通道、安全出口或者有其他妨礙安全疏散行為的;(四)埋壓、圈占、遮擋消火栓或者占用防火間距的;(五)占用、堵塞、封閉消防車(chē)通道,妨礙消防車(chē)通行的;(六)人員密集場(chǎng)所在門(mén)窗上設置影響逃生和滅火救援的障礙物的;(七)對火災隱患經(jīng)消防救援機構通知后不及時(shí)采取措施消除的。],建議寶安區有審批權、備案權、處罰權等相關(guān)部門(mén)會(huì )同航城街道辦依法依規對雅居順物業(yè)公司進(jìn)行處理。
十、調查發(fā)現的其他問(wèn)題及處理建議
本起事故雖然主要由馬金花等人違規入住“三小”場(chǎng)所、酸奶店消防安全主體責任不落實(shí)、雅居順物業(yè)公司消防管理不到位而引發(fā),但經(jīng)延伸調查,仍然暴露出以下問(wèn)題:
?。ㄒ唬I(yè)主王福清違規加建閣樓
2019年3月購買(mǎi)1009號商鋪后,聘請施工方裝修,違法搭建閣樓,未對商鋪開(kāi)展巡查檢查,對承租人進(jìn)行消防安全宣傳和教育提醒不到位,其行為違反了《深圳市出租屋管理若干規定》(2008修訂)第十二條第三款[ 《深圳市出租屋管理若干規定》(2008修訂)第十二條第三款:出租屋業(yè)主或者管理人和承租人不得未經(jīng)建設工程規劃許可或者違反建設工程規劃許可規定,擅自改變出租屋使用功能,擅自進(jìn)行開(kāi)(堵)外墻門(mén)窗、封閉陽(yáng)臺、搭建閣樓、棚蓋或者在天臺上搭建建(構)筑物等行為。]、《廣東省實(shí)施<中華人民共和國消防法>辦法》第三十五條[ 《廣東省實(shí)施<中華人民共和國消防法>辦法》第三十五條:建筑物或者場(chǎng)所出租使用的,產(chǎn)權單位應當保證其提供的場(chǎng)所或者建筑物符合消防安全條件,與使用單位或者承包、承租單位簽訂消防安全責任書(shū),以書(shū)面形式明確各方消防安全責任。]。
建議由寶安區航城街道有關(guān)部門(mén)依法對該閣樓進(jìn)行拆除。
?。ǘ┏扇A騰達公司未落實(shí)24小時(shí)應急值守監測,未將離線(xiàn)數據信息推送給相關(guān)管理人員
根據成華騰達公司與事故商鋪簽訂的《用電安全動(dòng)態(tài)監控系統服務(wù)合同》第二條、第四條[ 第二條:成華騰達公司為事故商鋪安裝組合式電氣火災監控探測器(獨立式),含3年維護管養費用、鋪材、人工安裝、24小時(shí)應急值守預警服務(wù);第四條:安裝后系統監測到線(xiàn)路隱患,成華騰達公司通過(guò)電話(huà)、短信和APP推送通報給用戶(hù),確屬用戶(hù)線(xiàn)路原因,用戶(hù)須自主進(jìn)行線(xiàn)路整改。]約定,成華騰達公司應提供24小時(shí)應急值守預警服務(wù),安裝后系統監測到線(xiàn)路隱患,應通過(guò)電話(huà)、短信和APP推送通報給用戶(hù)。
根據《寶安區全面推廣用電安全動(dòng)態(tài)監控系統安裝應用工作實(shí)施方案》附件3、附件5、附件7[ 附件3《寶安區用電安全動(dòng)態(tài)監控系統施工安裝規范》二、現場(chǎng)施工(六)監控主機安裝3、在未設置遠程監控主機的場(chǎng)所,用電安全動(dòng)態(tài)監控系統應將報警位置、報警類(lèi)型及數據信息通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)直接傳送到監控網(wǎng)頁(yè),并通過(guò)手機短信或手機APP或微信公眾號同步送達相關(guān)管理人員;附件5《寶安區用電安全動(dòng)態(tài)監控系統售后服務(wù)規范》
火災發(fā)生時(shí),該公司系統監控平臺接收到事故商鋪內組合式電氣火災監控探測器(獨立式)離線(xiàn)信息,但監控平臺僅顯示離線(xiàn)狀態(tài),該公司后臺處于無(wú)人值班狀態(tài),未按照合同約定和《寶安區全面推廣用電安全動(dòng)態(tài)監控系統安裝應用工作實(shí)施方案》提供24小時(shí)值守預警服務(wù),未將離線(xiàn)數據信息通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)直接傳送到監控網(wǎng)頁(yè),并通過(guò)手機短信或手機APP或微信公眾號同步送達相關(guān)管理人員。錯過(guò)了提醒人員逃生和撲救初期火災的良機?!?·23”火災事發(fā)生后,事故調查組隨機抽查了該公司3月2日至3月7日的值班情況,發(fā)現其仍然未嚴格落實(shí)24小時(shí)應急值守。
建議由寶安區相關(guān)部門(mén)按照《寶安區用電安全動(dòng)態(tài)監控系統預選供應商管理辦法(試行)》等規定對成華騰達公司進(jìn)行監督管理、專(zhuān)項整頓和責任追究。
?。ㄈ┫嚓P(guān)部門(mén)內部管理和日常監管存在不足
1.航城街道網(wǎng)格綜合管理中心(網(wǎng)格巡查大隊)隊伍建設不規范,對下屬中隊和基層動(dòng)態(tài)管控力度欠缺
該中心未按《寶安區網(wǎng)格綜合巡查大隊、中隊內設機構及崗位設置工作指引》“三組一隊”的要求規范設置組織架構,內設小組存在職能不清的情況;研究部署重要工作較隨意,無(wú)相關(guān)記錄和佐證;未按照《深圳市消防安全委員會(huì )辦公室關(guān)于進(jìn)一步做好疫情期間火災防控工作的通知》(深消安委辦〔2020〕1號)要求開(kāi)展“三小”場(chǎng)所違規住人排查工作。日常信息流轉不順暢,對下屬的三圍社區網(wǎng)格中隊情況掌握不到位,存在隊伍管控不力的現象。
2.三圍社區網(wǎng)格巡查中隊內部管理較混亂,網(wǎng)格員存在違反工作紀律的行為
三圍社區網(wǎng)格中隊的中隊長(cháng)、副中隊長(cháng)不清楚本中隊的上級掛點(diǎn)領(lǐng)導,不了解本中隊的分組管理情況,對隊員的跟蹤管理不到位,日常督導檢查力度欠缺。該中隊網(wǎng)格員存在亂作為表現,未按《寶安區網(wǎng)格綜管隊伍下沉社區工作指引》要求開(kāi)展巡查、代巡工作,在未接觸或聯(lián)系馬金花(酸奶店主)的情況下,代替馬金花簽署《“三小”場(chǎng)所消防安全培訓表》《“三小”場(chǎng)所消防安全檢查告知書(shū)》《消防安全隱患整改通知書(shū)》《“三小”場(chǎng)所消防安全復查意見(jiàn)書(shū)》《“三小”場(chǎng)所消防安全承諾書(shū)》《“三小”場(chǎng)所防火自律公約》和《“三小”場(chǎng)所業(yè)主、實(shí)際經(jīng)營(yíng)人安全主體責任承諾書(shū)》共7份文書(shū)。
3.三圍社區工作站網(wǎng)格巡查工作有待加強,防疫期間的基層巡查存在顧此失彼現象
根據《關(guān)于印發(fā)航城街道三小場(chǎng)所和出租屋消防安全治理長(cháng)效機制的通知》(2018年11月9日)第二條第(四)項規定:社區工作站負責按照“一棟一檔”的要求,做好轄區排查登記工作的臺賬資料建檔,及時(shí)處置搭建閣樓和房中房等違章行為等。2019年3月13日,三圍社區工作站在雅居苑小區1009號商鋪完成零星工程備案后,對商鋪裝修過(guò)程疏于巡查和監管,未發(fā)現實(shí)際裝修內容與備案裝修內容不相符。
根據中央綜治辦等五部委《關(guān)于街道鄉鎮推行消防安全網(wǎng)格化管理的指導意見(jiàn)》(公通字〔2012〕28號)[ 中央綜治辦、公安部、民政部、國家工商總局、國家安全監管總局《關(guān)于街道鄉鎮推行消防安全網(wǎng)格化管理的指導意見(jiàn)》(公通字〔2012〕28號)二、消防安全網(wǎng)格化管理責任(二)居民委員會(huì )、村民委員會(huì )責任。居民委員會(huì )、村民委員會(huì )主任是網(wǎng)格中消防工作的第一責任人,對本網(wǎng)格消防安全管理全面負責;社區、村“兩委”委員應確定1至2名消防專(zhuān)兼職管理人員,具體負責本級消防安全網(wǎng)格化管理日常工作,組織建立防火安全公約,開(kāi)展經(jīng)常性防火檢查、消防宣傳教育和組織撲救初起火災。],社區對本轄區消防安全管理全面負責,具體負責本級消防安全網(wǎng)格化管理日常工作,開(kāi)展經(jīng)常性防火檢查和消防宣傳教育。疫情防控期間,三圍社區督促落實(shí)轄區“三小”場(chǎng)所安全巡查責任不徹底,未發(fā)現雅居苑小區1009號商鋪違規搭建閣樓及違規住人的情況。
疫情防控期間,社會(huì )各界全力開(kāi)展抗疫阻擊戰,政府部門(mén)幾乎所有力量均壓到防疫一線(xiàn)并超負荷運轉,尤其是寶安區航城街道擔負轄區3個(gè)交通卡口、20多條車(chē)道的排查工作,事發(fā)前一個(gè)月連續奮戰在防疫一線(xiàn),摸排2.73萬(wàn)名湖北籍人員,服務(wù)管理5188名被隔離人員,核查處理大數據推送的99575條人員信息,勸阻返深1.98萬(wàn)名湖北疫區人員,防疫排查6531家“三小場(chǎng)所”等工作,大量的防疫工作占用了網(wǎng)格和社區一線(xiàn)工作人員的主要精力,在一定程度上削弱了基層網(wǎng)格及社區工作站原有的日常巡查工作。
鑒于上述疫情因素影響,建議責令航城街道辦向寶安區政府作出書(shū)面檢討;責令寶安區政府督促航城街道辦對存在的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)整頓。