2019年8月9日12時(shí)31分，位于深圳市龍崗區布吉街道信義假日名城博雅園4棟S89號三好汽配經(jīng)營(yíng)部發(fā)生一起火災事故，過(guò)火面積約100平方米，造成4人死亡。

　　事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，市委書(shū)記王偉中、市長(cháng)陳如桂先后作出批示，要求全力組織搶救，妥善做好遇難者善后和家屬安撫工作，盡快查明事故原因，依法追究事故責任，開(kāi)展火災隱患排查工作，嚴防類(lèi)似事故再次發(fā)生。省應急管理廳廳長(cháng)王中丙、常務(wù)副市長(cháng)劉慶生也作出批示。

　　根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）有關(guān)規定，經(jīng)市政府批準，成立了由市安委辦牽頭，市應急管理局、公安局、消防救援支隊、交通運輸局、住房和建設局、司法局、總工會(huì )及龍崗區政府為成員單位的事故調查組，對事故進(jìn)行調查。市紀委監委對政府監管部門(mén)及其工作人員存在的失職瀆職情況進(jìn)行了獨立調查。

　　事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱資料、調查取證、技術(shù)鑒定和專(zhuān)家論證等，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議。同時(shí)，針對事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。

　　調查認定：深圳市龍崗區布吉街道三好汽配經(jīng)營(yíng)部“8·9”火災事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。

　　一、事故基本情況

　?。ㄒ唬┥媸滦^基本情況。

　　1．信義假日名城。位于龍崗區布吉街道禾坑路與榮華路交匯處，開(kāi)發(fā)商為深圳市信義控股集團有限公司（原深圳市信義房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司），開(kāi)發(fā)時(shí)間：2002年—2008年，小區包括：一期沁芳園、二期博雅園、三期菁華園、五期逸翠園和山翠居、六期溢芳園，總占地面積15.2萬(wàn)平方米，總建筑面積37.3萬(wàn)平方米，總戶(hù)數3122戶(hù)，建筑結構為多層磚混和高層框架。小區物業(yè)管理由深圳市核電物業(yè)有限公司信義假日名城管理處(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“信義管理處”)負責。

　　2．博雅園。位于布吉街道百鴿路295號，為多層（1、2棟）和中高層（3、4、5棟）建筑，占地面積3.2萬(wàn)平方米，建筑面積6.7萬(wàn)平方米，住宅750戶(hù),商鋪93戶(hù)。其中4棟為高層建筑（18層），住宅323戶(hù)，商鋪26戶(hù)（編號：S65-S90），4棟建筑主體于2003年7月經(jīng)驗收合格取得《建設工程消防驗收意見(jiàn)書(shū)》〔深公龍消建（2003）驗字第619號〕。博雅園臨街商鋪前6.05米紅線(xiàn)范圍公共區域管理由信義管理處負責（見(jiàn)圖1、圖2）。

（圖1 博雅園4棟 平面圖）

（圖2 博雅園4棟衛星示意圖 紅框范圍）

　　事故發(fā)生地點(diǎn)為信義假日名城二期博雅園4棟S89號臨街商鋪。該商鋪屬于“三小”場(chǎng)所¹。

　?。ǘ┦鹿噬啼伣ㄖ锵嚓P(guān)情況。

　　1．商鋪建筑物情況。S89商鋪建筑面積為76.86平方米，東南朝向，面向榮華路，建筑長(cháng)寬高分別為12米×5.4米×4.6米，呈長(cháng)方形，商鋪內墻4.3米高的位置并列設有一個(gè)長(cháng)4米、寬0.45米的透光窗和一個(gè)長(cháng)0.75米、寬0.45米的逃生窗，鋼筋混凝土結構，竣工時(shí)間為2003年8月12日。

　　2．商鋪業(yè)主及房產(chǎn)證信息。

　　S89商鋪業(yè)主。楊燕紅（女，58歲，漢族，北京西城區人），100%產(chǎn)權,購買(mǎi)時(shí)間為2003年5月22日，登記入住時(shí)間為2003年9月8日。

　　房產(chǎn)證信息。房產(chǎn)證名稱(chēng)：信義假日名城博雅園4棟S89；建筑面積：76.86平方米；套內建筑面積：73.2平方米；用途：商業(yè)金融業(yè)；竣工日期：2003年8月12日；登記價(jià)：人民幣1108400元；房產(chǎn)證登記日期：2003年12月24日；使用年限：70年。

　?。ㄈ┦鹿氏嚓P(guān)單位情況。

　　1．事發(fā)單位情況。

　　深圳市龍崗區布吉街道三好汽配經(jīng)營(yíng)部(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三好汽配經(jīng)營(yíng)部”)。類(lèi)型：個(gè)體工商戶(hù)；統一社會(huì )信用代碼：92440300L069362915；經(jīng)營(yíng)者：華小兵（男，51歲，漢族，湖北浠水人）；成立日期：2004年4月16日；注冊資金：30000元人民幣；經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：深圳市龍崗區布吉街道信義假日名城博雅園四棟一樓S89號（見(jiàn)圖3）。

（圖3 S89三好汽配店）

　　汽修工2人，分別為李新添（男，36歲，漢族，廣東梅縣人，2019年7月入職）和陳杰（男，22歲，漢族，湖北浠水人，2018年9月入職）。

　　2．相關(guān)單位情況。

　?。?）物業(yè)管理公司。

　　深圳市核電物業(yè)有限公司。曾用名：深圳市核電科達物業(yè)有限公司，信義假日名城物業(yè)管理服務(wù)方，深圳市物業(yè)管理行業(yè)協(xié)會(huì )會(huì )員。公司類(lèi)型：有限責任公司（法人獨資）；住所：深圳市福田區深南中路核電大廈19—20樓；法定代表人：高翔；成立日期：1998年5月27日；統一社會(huì )信用代碼：91440300708411171Q；組織機構代碼：708411171；注冊資本：1400萬(wàn)元人民幣；經(jīng)營(yíng)范圍：物業(yè)管理、房屋租賃、國內貿易等；有效期至2020年5月27日。

　?。?）物業(yè)管理處。

　　深圳市核電物業(yè)有限公司信義假日名城管理處。主體類(lèi)型：有限責任公司分公司；統一社會(huì )信用代碼：91440300755656833J；經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：深圳市龍崗區布吉街道羅崗路信義假日名城沁芳園G103、G104、G203；負責人：周德華；成立日期：2003年10月20日。信義管理處為深圳市核電物業(yè)有限公司分公司。管理處主任：周德華（男，43歲，漢族，四川廣安人，2012年9月起任信義管理處主任）全面負責小區物業(yè)管理工作。安全主任：林勇杰（男，37歲，漢族，陜西渭南人，2019年1月起任信義管理處安全主任），負責信義管理處安全管理工作。

　?。ㄋ模┖贤炗喦闆r。

　　1．物業(yè)管理合同。2007年7月3日，深圳市信義房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：信義地產(chǎn)）與深圳市核電物業(yè)有限公司簽訂《信義假日名城物業(yè)管理服務(wù)合同》，合同期限：2007年7月28日起至業(yè)委會(huì )成立（無(wú)固定期限）；管理范圍：信義假日名城1—6期；商鋪管理費：2.5元每平方米。

　　2010年，因深圳市核電物業(yè)有限公司申辦一級資質(zhì)，雙方補簽合同，明確合同期限：2007年7月28日至2012年7月27日。

　　2015年，因復審資質(zhì)，雙方再次簽訂合同，合同期限：2015年5月28日至2020年5月27日。

　　2.商鋪租賃合同。2003年，楊燕紅購買(mǎi)的商鋪由開(kāi)發(fā)商包租。2004年，華小兵以每月3000元價(jià)格租下，雙方辦理了租賃合同和備案手續。

　　2013年，商鋪租金上漲至每月5000元，雙方重簽了租賃合同，并于10月14日在龍崗區房屋租賃管理部門(mén)辦理了《房屋租賃憑證》（登記備案號為龍A0027029），租賃期限：2013年6月7日至2023年12月31日，用途為商業(yè)。至事故發(fā)生前，雙方對續租時(shí)間和租金進(jìn)行了4次續簽和變更備案。事發(fā)時(shí)商鋪租金為每月10000元。

　?。ㄎ澹龤к?chē)輛基本情況。

　　燒毀車(chē)輛：銀色五菱宏光面包車(chē)；車(chē)牌號：粵B84278；車(chē)型：五菱牌LZW6431MF；注冊日期：2013年4月19日；購入價(jià)：76000元；油箱容積：50升。自購買(mǎi)之日起，車(chē)輛每年2次的常規保養及其他維修項目均在三好汽配經(jīng)營(yíng)部進(jìn)行。

　　車(chē)主：牛鋼占，男，48歲,漢族，河南西華人。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援及善后處理情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)。

　　1．事發(fā)前相關(guān)人員活動(dòng)情況。監控視頻顯示：8月9日9時(shí)35分，華佳齡（12歲，華小兵女兒）身穿米黃色連衣裙，肩背紅色書(shū)包，舉傘進(jìn)入三好汽配經(jīng)營(yíng)部。事發(fā)時(shí)，華佳齡在三好汽配經(jīng)營(yíng)部辦公休息區內寫(xiě)作業(yè)。

　　9時(shí)39分，袁紅霞（華小兵妻子）身穿褐色上衣，黑色長(cháng)褲，肩掛隨身包，舉傘進(jìn)入三好汽配經(jīng)營(yíng)部。期間，袁紅霞多次出入。11時(shí)58分，袁紅霞進(jìn)入店內直接走上閣樓，至事故發(fā)生時(shí)，未見(jiàn)其走出商鋪。

　　12時(shí)06分，杭倩敏（10歲，S85商鋪皇家眼鏡店店主杭艷女兒）身穿白色T恤、雙肩牛仔連衣裙離開(kāi)皇家眼鏡店走進(jìn)三好汽配經(jīng)營(yíng)部。事發(fā)時(shí)，杭倩敏在三好汽配經(jīng)營(yíng)部辦公休息區內寫(xiě)作業(yè)。

　　2．事發(fā)經(jīng)過(guò)。

　?。?）8月8日上午，牛鋼占發(fā)現五菱宏光面包車(chē)存在動(dòng)力乏力、發(fā)抖問(wèn)題，于是到三好汽配經(jīng)營(yíng)部更換點(diǎn)火線(xiàn)圈。當天20時(shí)，牛鋼占又向華小兵反映面包車(chē)啟動(dòng)存在故障，華小兵安排汽修工陳杰到場(chǎng)檢查，發(fā)現車(chē)輛油箱進(jìn)水，需要拖至汽配經(jīng)營(yíng)部?jì)惹逑从拖浜陀吐贰?/p>

　?。?）8月9日9時(shí)30分，牛鋼占將面包車(chē)拖至三好汽配經(jīng)營(yíng)部。華小兵指揮將車(chē)輛停放在商鋪門(mén)口的升降機平臺上，并安排李新添檢查維修，隨后與牛鋼占、陳杰到附近的新一佳超市地庫搬運輪胎。10時(shí)42分，李新添將面包車(chē)油箱汽油導入一個(gè)軍綠色鐵質(zhì)油桶（容量20升）和三個(gè)鐵質(zhì)機油桶（容量各4升）后開(kāi)始拆卸油箱，并將油箱放置在商鋪滴水線(xiàn)前1米的地面上。

　　12時(shí)29分，陳杰運回30條新輪胎。為騰空位置堆放輪胎，李新添又將油箱擱置到商鋪滴水線(xiàn)左前方位置的紅色塑料桶（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“塑料桶”）的桶口上，運回的輪胎在騰空位置上被堆成并列兩排，每排高度達2.5米（見(jiàn)圖4）。

　　12時(shí)31分，陳杰將油箱放置于地面，與李新添一起抬動(dòng)油箱并將剩余的汽油（約2升）倒入塑料桶，之后發(fā)現塑料桶內汽油漏出，于是陳杰雙手挪動(dòng)并提起塑料桶，李新添用手去堵桶底時(shí)出現爆燃前閃光。當時(shí)陳杰身處商鋪門(mén)口內側，李新添在商鋪門(mén)口外側，爆燃產(chǎn)生的火焰將兩人隔開(kāi)，火勢瞬間蔓延至商鋪內（見(jiàn)圖5）。

（圖4 陳杰移動(dòng)塑料桶情形）

（圖5 大火瞬間封住商鋪門(mén)口）

　?。ǘ本仍艾F場(chǎng)處置情況。

　　1．消防救援及應急疏散情況?；馂陌l(fā)生后，信義管理處工作人員、周邊商鋪員工及過(guò)往群眾積極參與滅火和疏散救援。12時(shí)32分，周邊商鋪人員被及時(shí)疏散；12時(shí)33分，市民劉先生第一時(shí)間撥打119報警；12時(shí)37分，周?chē)罕娊M織連接第一支水槍出水滅火；12時(shí)38分，信義管理處工作人員組織連接第二支水槍出水滅火。由于火勢和濃煙過(guò)大，大火未能及時(shí)撲滅。

　　12時(shí)34分，深圳消防119指揮中心接警后，立即調派4個(gè)中隊、3個(gè)專(zhuān)職隊及7個(gè)小型消防隊共29輛消防車(chē)、152名消防指戰員到達現場(chǎng)處置；12時(shí)39分，羅崗社區專(zhuān)職消防隊率先到達現場(chǎng)，同一時(shí)間120救護車(chē)也到達現場(chǎng)參與救護；12時(shí)46分，布吉消防中隊到達現場(chǎng)并立即組織搜救滅火。此后，其他消防車(chē)輛陸續到達并參與救援。14時(shí)07分，明火基本被撲滅；截至16時(shí)01分，現場(chǎng)共搜救出4名被困人員，經(jīng)120醫護人員現場(chǎng)確認均無(wú)生命體征；17時(shí)30分，火災現場(chǎng)清理工作結束。

　　2．應急處置情況。

　?。?）市委、市政府應急處置情況。事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，立即啟動(dòng)應急響應。市委書(shū)記王偉中、市長(cháng)陳如桂、常務(wù)副市長(cháng)劉慶生接到報告后立即作出批示。14時(shí)30分，市應急管理局局長(cháng)王延奎帶領(lǐng)有關(guān)部門(mén)負責人到達事故現場(chǎng)，組織開(kāi)展應急救援和搶險工作。

　?。?）龍崗區委、區政府應急處理情況。事故發(fā)生后，龍崗區立即啟動(dòng)應急響應。龍崗區委書(shū)記張勇、原常務(wù)副區長(cháng)劉智勇第一時(shí)間趕到現場(chǎng)組織指揮滅火救援工作，并成立現場(chǎng)指揮部。根據現場(chǎng)情況和有關(guān)預案，現場(chǎng)指揮部迅速確定由市消防救援支隊龍崗大隊快速研判火情和查清被困人員情況，制定救援方案。龍崗區應急管理局、龍崗區交通運輸局、布吉街道辦等部門(mén)接報后均第一時(shí)間趕往事故現場(chǎng)，全力協(xié)助滅火救援工作，同時(shí)做好應急處置和信息上報。龍崗公安分局負責現場(chǎng)管控、警戒，協(xié)同交警大隊做好周邊交通疏導；布吉街道辦負責做好附近小區居民、住戶(hù)疏散及死亡人員家屬接待、安撫和善后處置工作。

　　3．應急評估情況。綜上，此次事故信息報送渠道暢通，信息流轉及時(shí)，應急響應迅速，響應程序正確，未發(fā)現救援指揮、工作人員失職、瀆職現象。

　?。ㄈ┦鹿蕮p失及善后處理情況。

　　1．死亡人員情況（4人）。

　?。?）袁紅霞，女，48歲，漢族，廣州增城人。

　?。?）華佳齡，女，12歲，漢族，湖北浠水人。

　?。?）陳杰，男，22歲，漢族，湖北浠水人。

　?。?）杭倩敏，女，10歲，漢族，江蘇海安人。

　　2．直接經(jīng)濟損失及善后處理情況。

　　事故調查組依據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》（GB6721-1986）,核定事故直接經(jīng)濟損失384.6萬(wàn)元人民幣。善后處置情況如下：

　　一是事故發(fā)生后，在市、區兩級政府支持和幫助下，布吉街道辦第一時(shí)間成立由主要領(lǐng)導為組長(cháng)的火災事故善后處置領(lǐng)導小組，組織司法、維穩、公安及社區工作站等部門(mén)有序開(kāi)展善后工作，開(kāi)展遇難者家屬心理安撫和情緒疏導，及時(shí)化解各級矛盾，積極解決事故賠償協(xié)商和經(jīng)濟損失評估等事宜。

　　二是積極為遇難者家屬提供法律等援助，由布吉街道辦協(xié)調社區平安志愿者聯(lián)合會(huì )先行墊付陳杰、杭倩敏、華佳齡等遇難者善后費用。

　　三是事故相關(guān)賠償事宜。S88號商鋪（格力空調店）、S87商鋪（德佑房產(chǎn)店）損壞的門(mén)牌和廣告標識由華小兵負責恢復原貌，目前兩店已恢復正常營(yíng)業(yè)。S90號商鋪（7-11便利店）損失由華小兵籌集資金進(jìn)行賠付。

　　目前，善后工作得到妥善處置，最大限度地降低此次事故造成的影響，遇難者家屬情緒穩定，商戶(hù)經(jīng)營(yíng)恢復正常，未出現影響社會(huì )穩定的情況。

　　三、火災現場(chǎng)及技術(shù)勘查情況

　?。ㄒ唬┗馂默F場(chǎng)勘查情況。

　　一層：商鋪兩邊門(mén)柱木板過(guò)火，碳化程度東重西輕；門(mén)廊中部木板缺失，兩側木板殘留；商鋪內東西兩側墻壁及墻面瓷磚被燒損，批蕩脫落，燒損程度東重西輕；閣樓樓梯被燒損、煙熏；卷閘門(mén)中部過(guò)火變形；商鋪門(mén)口南側瓷磚地面多個(gè)燒坑，裸露水泥地面呈液體流淌痕跡。商鋪內兩側依次擺放的充氣機、拆胎機等修車(chē)設備被燒損煙熏，氧化銹跡明顯；玻璃門(mén)碎裂，辦公桌椅和機油柜等物品被燒損、煙熏。整體燃燒痕跡呈現南重北輕。

　　二層：閣樓四周墻面及物品均有煙熏痕跡，未見(jiàn)過(guò)火；南側鋼質(zhì)框架大面積被燒損、彎曲變形、垂落至一層，部分橫梁缺失，缺失程度東重西輕。

　　五菱宏光面包車(chē)：車(chē)頭朝南，整車(chē)過(guò)火，車(chē)身框架裸露；主駕駛位側面車(chē)身大面積氧化銹跡，副駕駛位側面車(chē)身氧化銹跡較輕；車(chē)輛燃燒痕跡頭重尾輕。

　?。ǘ┪镒C提取及鑒定情況。

　　2019年8月12日，事故調查組技術(shù)組委托廣東震華痕跡司法鑒定所對事故起火等原因進(jìn)行鑒定分析。

　　物證現場(chǎng)提?。狠喬?條、汽車(chē)油箱1個(gè)、滿(mǎn)油品綠色鐵質(zhì)油桶1個(gè)、疑似燃油濾清器2個(gè)、電焊機1個(gè)、電排插1個(gè)、現場(chǎng)煙漬、地面碳殘渣、殘留文件單據若干、商鋪CAM03號監控視頻原始數據一份。

　　2019年11月12日，廣東震華痕跡司法鑒定所反饋鑒定意見(jiàn)：綠色鐵質(zhì)油桶內油品為汽油，屬《危險化學(xué)品目錄（2015年版）》中的危險化學(xué)品，序號1630，CAS號86290-81-5；地面碳渣殘留中檢測出汽油成份，結合當天氣象條件及工人作業(yè)時(shí)間，事故發(fā)生前泄漏、灑落于地面的汽油可在局部區域達到爆燃下限，經(jīng)視頻鑒定測算，汽油蒸氣爆燃后火焰傳播速度可達17米/秒；煙密度試驗表明，輪胎混合汽油燃燒后可產(chǎn)生一氧化碳和二氧化氮等有毒有害氣體，其中30毫升汽油與75克輪胎完全燃燒，產(chǎn)生一氧化碳、二氧化氮濃度峰值最大，分別為百萬(wàn)分之660.105（6分鐘）和百萬(wàn)分之435.034（16分鐘）。

　?。ㄈ┨鞖鈼l件及周邊環(huán)境情況。

　　根據深圳市國家氣候觀(guān)象臺深圳國家基本站以及布吉自動(dòng)氣象觀(guān)測站記錄：2019年8月9日11—13時(shí)，平均溫度34.4度，最高氣溫35.2度（出現時(shí)間12時(shí)38分），地面最高溫度47度（出現時(shí)間12時(shí)41分）。事發(fā)當時(shí)大量泄漏汽油灑落至地面周邊，高溫促使塑料桶周邊區域的汽油蒸氣與空氣快速混合并達到爆燃下限。

　　四、事故商鋪實(shí)際經(jīng)營(yíng)情況

　?。ㄒ唬┦鹿噬啼佡Y質(zhì)證照情況。

　　三好汽配經(jīng)營(yíng)部自2004年4月16日設立至今進(jìn)行了三次商事登記變更。第一次（2010年3月29日）：換照、注冊號/注冊號升級變更。第二次（2013年5月30日）：證照有效期限、商事登記換照變更。第三次（2018年8月24日）：一般經(jīng)營(yíng)、一照一碼升級、許可信息、許可經(jīng)營(yíng)、地址變更；增加了四輪定位、換機油、輪胎修補許可經(jīng)營(yíng)項目，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所由S90號變更為S89號。

　　調查證實(shí)，三好汽配經(jīng)營(yíng)部負責人華小兵在2008年9月至2018年7月期間，實(shí)際經(jīng)營(yíng)中增加了機動(dòng)車(chē)維修項目，未向道路運輸管理機構申請辦理《道路運輸經(jīng)營(yíng)許可證》²；2018年8月24日，華小兵在商事登記中增加了四輪定位、換機油、輪胎修補的經(jīng)營(yíng)項目，至事發(fā)時(shí)止未向道路運輸管理機構申請備案³。

　?。ǘ┦鹿噬啼伾a(chǎn)經(jīng)營(yíng)情況。

　　1．商鋪經(jīng)營(yíng)布局情況。2008年，華小兵在商鋪內搭建鋼質(zhì)閣樓，將商鋪分成上、下兩層。首層店面被玻璃間隔成面積為31平方米的辦公休息區（含衛生間）和面積為34平方米的設備配件區。衛生間及玻璃門(mén)進(jìn)出通道寬度為0.5米（見(jiàn)圖6）。

（圖6 商鋪內部布局平面圖）

　　經(jīng)現場(chǎng)勘查核定，商鋪入口左側依次擺放輪胎、升降機平臺導軌、升降機控制柜、電焊機、滅火器、儲物柜及工具箱；右側則依次擺放充氣機、拆胎機、機油、儲物柜等。經(jīng)統計，商鋪內堆放汽車(chē)輪胎約60條、密封機油13箱及密封蓄電池11塊（見(jiàn)圖7）。

（圖7 一層設備布置平面圖）

　　二層為閣樓，閣樓長(cháng)寬高分別為9.6米、5.4米和1.75米，設有廚房和生活區，其中廚房由華小兵于2017年建成。閣樓東側依次擺放辦公桌、椅子衣物等生活物品；西側有消毒柜、冰箱、廚臺、灶臺（電磁爐）等生活設施。

　　事發(fā)時(shí)，商鋪通風(fēng)窗和逃生窗均處于上鎖狀態(tài)。

　　2．經(jīng)營(yíng)歷史情況。2003年7月，華小兵租下S90號商鋪（即“7-11”便利店，面積78.14平方米），2004年4月注冊成立“三好汽配經(jīng)營(yíng)部”，由夫妻兩人共同經(jīng)營(yíng)，主要銷(xiāo)售輪胎和汽配件。2004年8月，又租下S89號商鋪，兩店同時(shí)經(jīng)營(yíng)。2014年5月，因S90號商鋪更換業(yè)主和租金上漲等原因，華小兵終止租用S90號商鋪，保留租用S89號商鋪作為“三好汽配經(jīng)營(yíng)部”的經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所。

　　3．開(kāi)展機動(dòng)車(chē)維修情況。

　?。?）維修設備添置情況。經(jīng)調查證實(shí)，三好汽配經(jīng)營(yíng)部2003年安裝升降機一部；2008年9月新增汽車(chē)四輪定位升降平臺（舉升機）、拆胎機和汽車(chē)動(dòng)平衡機，開(kāi)始經(jīng)營(yíng)輪胎修補和動(dòng)平衡業(yè)務(wù)；2013年新增可移動(dòng)升降機一部；2014年配備四輪定位儀一部，開(kāi)展四輪定位業(yè)務(wù)。

　?。?）項目經(jīng)營(yíng)情況。經(jīng)調查證實(shí)，2008年9月，S89號商鋪完成重新裝修后，開(kāi)始在店內開(kāi)展輪胎銷(xiāo)售及維修業(yè)務(wù)，新增拆胎機和汽車(chē)動(dòng)平衡機，開(kāi)展輪胎修補和動(dòng)平衡業(yè)務(wù)；同時(shí)進(jìn)行剎車(chē)片、汽車(chē)大燈、雨刮器及電瓶（汽車(chē)蓄電池）等汽車(chē)零配件更換和維修業(yè)務(wù)。項目經(jīng)營(yíng)通常由三好汽配經(jīng)營(yíng)部通過(guò)“微信”或“收錢(qián)吧”支付貨款及收取機動(dòng)車(chē)維修費。

　?。?）工人招聘情況。經(jīng)調查證實(shí)，該事故商鋪招聘的員工服務(wù)時(shí)間短且更換頻繁，一般情況下聘有1至2名員工，多時(shí)聘有3至4名員工。除本次事故涉及的李新添和陳杰2名員工外，曾入職三好汽配經(jīng)營(yíng)部的部分員工有：劉衛軍（男，40歲，漢族，江西新余人，工作時(shí)間：2002年至2007年）、周?。?，23歲，漢族，湖北黃岡人，工作時(shí)間：2018年1月至10月）

　?。?）周邊群眾情況反映。據周邊群眾陳述，結合部分周邊群眾維修經(jīng)歷，走訪(fǎng)調查結果證實(shí)三好汽配經(jīng)營(yíng)部存在汽車(chē)維修、配件和輪胎更換、常規保養等服務(wù)。相關(guān)證據均已收集固定。

　?。?）車(chē)主維修統計及情況反映。事故調查組對249名車(chē)主進(jìn)行調查詢(xún)問(wèn)，確認2008年以來(lái)在三好汽配經(jīng)營(yíng)部有維修行為的車(chē)主有158人（其中2008—2015年73人，2016年19人，2017年29人，2018年25人，2019年12人）。據部分維修車(chē)輛的車(chē)主證實(shí)，三好汽配經(jīng)營(yíng)部維修內容包括：車(chē)窗玻璃升降機維修、零配件更換和輪胎修補。相關(guān)證據均已收集固定。

　　調查認定：自2008年以來(lái)，三好汽配經(jīng)營(yíng)部長(cháng)期存在從事機動(dòng)車(chē)維修的事實(shí)行為。

　　五、相關(guān)單位安全生產(chǎn)管理情況

　?。ㄒ唬┤闷浣?jīng)營(yíng)部安全生產(chǎn)組織情況。

　　1．管理人員。

　　華小兵：三好汽配經(jīng)營(yíng)部負責人。

　　2．存在問(wèn)題。

　?。?）安全管理制度缺失。三好汽配經(jīng)營(yíng)部未制定汽車(chē)維修管理制度和安全操作規程，未將安全操作規程明示張貼。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第二項的規定⁴。

　?。?）安全教育培訓缺失。三好汽配經(jīng)營(yíng)部未制定安全教育培訓計劃，未對員工開(kāi)展安全教育和培訓。截止事發(fā)時(shí)，李新添、陳杰未接受安全生產(chǎn)教育培訓，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第三項⁵和第二十五條第一款的規定⁶。

　?。?）隱患排查和治理缺失。三好汽配經(jīng)營(yíng)部未對經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查和隱患排查，未發(fā)現和消除經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所逃生窗防盜網(wǎng)違規上鎖和違規存放大量輪胎、雜物等可燃物品的安全隱患，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五項的規定⁷。

　?。?）風(fēng)險辨識和管控缺失。三好汽配經(jīng)營(yíng)部未對故障車(chē)輛油箱清洗作業(yè)過(guò)程中存在的危險因素進(jìn)行辨識并制定相應的防范措施和工作制度。

　?。?）非法經(jīng)營(yíng)。華小兵從2008年9月至事發(fā)時(shí)，長(cháng)期非法經(jīng)營(yíng)汽車(chē)維修經(jīng)營(yíng)項目，違反《中華人民共和國道路運輸條例》(2016版)第三十九條⁸和《中華人民共和國道路運輸條例》(2019版)第三十九條第二款的規定⁹。

　?。ǘ┥钲谑泻穗娢飿I(yè)有限公司管理情況。

　　1．管理人員情況。

　　周德華：信義假日名城管理處主要負責人。

　　林勇杰：信義假日名城管理處安全主管。

　　2．存在問(wèn)題。

　　深圳市核電物業(yè)有限公司未對三好汽配經(jīng)營(yíng)部長(cháng)期占用物業(yè)公共部位經(jīng)營(yíng)汽車(chē)維修項目進(jìn)行勸阻、制止和報告區政府相關(guān)主管部門(mén)。

　?。ㄈ┱块T(mén)安全監管單位監督管理情況。

　　1．龍崗區消安委辦。

　　根據《龍崗區消防體制改革過(guò)渡期間消防工作暫行管理規定》（深龍消防委〔2019〕7號），龍崗區消安委辦負責研究、統籌、協(xié)調和督促、指導全區消防工作；協(xié)調組織各街道、各部門(mén)貫徹落實(shí)國家消防法律法規和上級關(guān)于消防工作的部署；對派出所履行《廣東省公安廳關(guān)于公安派出所消防監督檢查的工作規定》（粵公通字〔2011〕140號）情況定期開(kāi)展督導檢查和業(yè)務(wù)指導；督促指導各成員單位履行消防工作職責。但龍崗區消安委辦未定期落實(shí)每月通報全區消防管理信息化工作情況；督促、指導全區消防工作不力，未定期督導、檢查羅崗派出所對三好汽配經(jīng)營(yíng)部進(jìn)行日常消防監督檢查工作。

　　2．市交通運輸局龍崗管理局。

　　根據《中共深圳市委機構編制委員會(huì )辦公室關(guān)于市交通運輸局所屬單位有關(guān)機構編制事項的通知》（深編辦〔2019〕48號）規定，市交通運輸局龍崗管理局負責承擔轄區內機動(dòng)車(chē)維修日常監督管理工作。但2008年9月至事發(fā)時(shí)，市交通運輸局龍崗管理局對布吉交管所監管工作督促檢查不到位，對布吉交管所未納管三好汽配經(jīng)營(yíng)部的工作存在監管失察。

　　3．市交通運輸局龍崗管理局布吉交管所。

　　根據《龍崗交通運輸局關(guān)于調整部分內下設機構工作職責及業(yè)務(wù)的通知》（深交龍崗〔2018〕125號）規定，布吉交管所負責轄區內行業(yè)安全監管、協(xié)助執法工作，承擔對維修企業(yè)的監管和三類(lèi)維修企業(yè)的許可管理等職責。但2008年9月至事發(fā)時(shí)，對三好汽配經(jīng)營(yíng)部長(cháng)期存在非法經(jīng)營(yíng)機動(dòng)車(chē)維修業(yè)務(wù)監管不力。

　　4．市交通運輸行政執法支隊龍崗大隊。

　　根據《市交通運輸局關(guān)于執法支隊內下設機構設置的通知》（深交字〔2019〕290號）規定，市交通運輸行政執法支隊龍崗大隊負責龍崗轄區的交通運輸綜合執法工作，組織開(kāi)展日常巡查，依法對相關(guān)交通運輸市場(chǎng)主體及其從業(yè)人員的違章違規經(jīng)營(yíng)行為進(jìn)行查處，對違法行為實(shí)施行政強制、行政處罰，及時(shí)糾正違章違法行為。但2008年9月至事發(fā)時(shí)，市交通運輸行政執法支隊龍崗大隊未對三好汽配經(jīng)營(yíng)部組織開(kāi)展執法檢查，未及時(shí)發(fā)現和查處三好汽配經(jīng)營(yíng)部長(cháng)期非法經(jīng)營(yíng)機動(dòng)車(chē)維修行為。

　　5．市交通運輸行政執法支隊龍崗大隊布吉中隊。

　　根據《深圳市交通運輸行政執法支隊龍崗大隊關(guān)于執法小組領(lǐng)導分工及崗位職責的情況》規定，布吉中隊負責承擔布吉、吉華片區交通運輸的綜合執法工作。但2008年9月至事發(fā)前，市交通運輸行政執法支隊龍崗大隊布吉中隊未對三好汽配經(jīng)營(yíng)部組織開(kāi)展執法檢查，未及時(shí)發(fā)現和查處三好汽配經(jīng)營(yíng)部長(cháng)期非法經(jīng)營(yíng)行為。

　　6．布吉街道消安委辦。

　　根據《轉發(fā)區消安委會(huì )關(guān)于明確“三小”場(chǎng)所隱患排查整治工作職責分工的通知》（龍布消安委辦〔2017〕10號）規定，布吉街道消安委辦負責轄區“三小”場(chǎng)所消防安全統籌協(xié)調工作。但布吉街道消安委辦未按照消防管理信息系統中規定“三小”場(chǎng)所的時(shí)限要求開(kāi)展監督檢查和復查，落實(shí)轄區內“三小”場(chǎng)所消防安全檢查工作不到位，屬地監管工作不力。

　　7．布吉街道羅崗社區工作站。

　　根據《龍崗區社區工作站安全管理職責暫行規定》（深龍委辦〔2012〕30號）的規定，羅崗社區工作站負責協(xié)助政府有關(guān)部門(mén)開(kāi)展“三小”場(chǎng)所的安全檢查，及時(shí)發(fā)現安全隱患，并積極監督指導隱患單位做好整改工作。但羅崗社區工作站落實(shí)轄區“三小”場(chǎng)所安全巡查工作不到位，未及時(shí)發(fā)現并上報三好汽配經(jīng)營(yíng)部存在長(cháng)期非法經(jīng)營(yíng)的安全隱患。

　　8．布吉街道羅崗社區網(wǎng)格管理服務(wù)站。

　　根據《龍崗區網(wǎng)格員隊伍管理標準化工作規范》（深龍綜治委〔2017〕6號）的規定，羅崗社區網(wǎng)格管理服務(wù)站負有落實(shí)信息采集任務(wù)的職責。但羅崗社區網(wǎng)格管理服務(wù)站未準確采集并上報三好汽配經(jīng)營(yíng)部的相關(guān)信息，未及時(shí)發(fā)現三好汽配經(jīng)營(yíng)部存在非法經(jīng)營(yíng)機動(dòng)車(chē)維修業(yè)務(wù)的安全隱患。

　　9．羅崗派出所。

　　根據《廣東省公安廳關(guān)于公安派出所消防監督檢查的工作規定》的規定，公安派出所應對機動(dòng)車(chē)修理業(yè)每年實(shí)施日常消防監督檢查不少于一次。但2008年至事發(fā)時(shí)，羅崗派出所未對三好汽配經(jīng)營(yíng)部開(kāi)展過(guò)消防監督檢查。

　　六、事故原因和性質(zhì)

　　經(jīng)現場(chǎng)勘驗、當事人現場(chǎng)指認、調查詢(xún)問(wèn)、視頻分析、物證提取、檢驗鑒定、氣象條件等綜合分析，查明事故原因如下：

　?。ㄒ唬┲苯釉?。

　　維修工違規操作。李新添、陳杰將汽車(chē)油箱內剩余的約2升汽油倒入塑料桶內時(shí)產(chǎn)生靜電，塑料桶泄漏的汽油灑落至地面。由于作業(yè)時(shí)地表高溫，加劇了汽油的揮發(fā)并產(chǎn)生汽油蒸氣，作業(yè)區域內的汽油蒸氣與空氣形成易燃性混合氣體。李新添、陳杰在移動(dòng)塑料桶過(guò)程中，靜電放電產(chǎn)生靜電火花導致汽油蒸氣爆燃，違反了《液體石油產(chǎn)品靜電安全規程》（GB13348-2009）第4.6.2條：“不應使用絕緣性容器加注汽油、煤油等”的規定。

　?。ǘ╅g接原因。

　　1．三好汽配經(jīng)營(yíng)部非法經(jīng)營(yíng)，安全管理不到位，未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。

　　具體表現：

　?。?）長(cháng)期存在非法經(jīng)營(yíng)行為。經(jīng)查，自2008年以來(lái)，三好汽配經(jīng)營(yíng)部長(cháng)期存在從事機動(dòng)車(chē)維修的事實(shí)行為，未按照《中華人民共和國道路運輸條例》的有關(guān)規定申辦機動(dòng)車(chē)維修業(yè)務(wù)許可和備案；

　?。?）安全生產(chǎn)教育和培訓缺失。未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規定組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，致使該店從業(yè)人員不具備必要的安全生產(chǎn)知識和基本的安全操作技能，安全生產(chǎn)意識淡薄，在對機動(dòng)車(chē)油箱清洗作業(yè)時(shí)未能進(jìn)行風(fēng)險辨識并制定有效的安全防范措施；

　?。?）安全管理制度缺失和現場(chǎng)組織管理混亂。未按照《汽車(chē)維修業(yè)開(kāi)業(yè)條件》要求建立并實(shí)施與其維修作業(yè)內容相適應的安全管理制度和安全保護措施。三好汽配經(jīng)營(yíng)部未能建立健全汽油等易燃易爆物品使用與臨時(shí)存儲安全管理規程。該商鋪現場(chǎng)組織管理混亂，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地狹小，違規開(kāi)展清洗油箱和油路等機動(dòng)車(chē)維修作業(yè)，維修設備和汽配物品擺放雜亂，通風(fēng)窗和安全窗均違規上鎖，商鋪出入口作為唯一進(jìn)出通道卻因擺放大量輪胎及其他物品而未能保持暢通；

　?。?）商鋪內可燃物數量眾多，火災荷載大。事故現場(chǎng)堆放了大量汽車(chē)輪胎和雜物等可燃物品，火災發(fā)生時(shí)大火快速發(fā)展到猛烈階段，輪胎與汽油蒸汽在高溫條件下混合燃燒，產(chǎn)生大量一氧化碳和二氧化氮等有毒、有害濃煙氣體，短時(shí)間內迅速擴散至整個(gè)商鋪空間，影響人員疏散逃生，并給滅火救援工作帶來(lái)嚴重影響。

　　2．小區物業(yè)安全管理工作不到位。深圳市核電物業(yè)有限公司信義假日名城管理處組織的安全周檢和巡查不到位，檢查走過(guò)場(chǎng)，安全管理工作流于形式，對三好汽配經(jīng)營(yíng)部長(cháng)期占用物業(yè)公共部位的行為管理不到位。

　　3．多政府部門(mén)監管不力。

　?。?）市交通運輸局龍崗管理局及相關(guān)單位未及時(shí)發(fā)現并查處三好汽配經(jīng)營(yíng)部長(cháng)期存在非法經(jīng)營(yíng)機動(dòng)車(chē)維修項目的行為。

　?。?）龍崗區消安委辦未定期對消防管理信息化工作情況進(jìn)行通報，督促、指導全區消防工作不力。

　?。?）布吉街道消安委辦對羅崗社區“三小”場(chǎng)所消防安全隱患排查工作的統籌、協(xié)調、督促不力。

　?。?）羅崗派出所對三好汽配經(jīng)營(yíng)部未開(kāi)展消防監督檢查。

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)。

　　經(jīng)事故調查組認定，深圳市龍崗區布吉街道三好汽配經(jīng)營(yíng)部“8·9”火災事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。

　　七、對事故責任單位和責任人員的處理建議

　?。ㄒ唬┯嘘P(guān)責任單位和責任人員處理建議。

　　1．建議給予追究刑事責任人員（2人）。

　　三好汽配經(jīng)營(yíng)部負責人華小兵與維修工人李新添嚴重違規操作，造成重大責任事故，行為涉嫌重大責任事故罪，公安機關(guān)已對上述2人采取強制措施。建議司法機關(guān)對華小兵、李新添2人提起訴訟，依法予以懲處。此外，另1名責任人陳杰在事故中死亡，免于追究刑事責任。

　　2．建議由深圳市物業(yè)管理協(xié)會(huì )處理的單位（1家）。

　　深圳市核電物業(yè)有限公司作為物業(yè)管理單位，對管轄的公共區域檢查、監管不到位，對三好汽配經(jīng)營(yíng)部長(cháng)期占用物業(yè)公共部位維修車(chē)輛、擺放維修工具等行為未予以勸阻、制止并及時(shí)報告區政府相關(guān)主管部門(mén)，違反了《〈深圳經(jīng)濟特區物業(yè)管理條例〉實(shí)施若干規定》第五十一條第四項之規定¹⁰，建議由深圳市物業(yè)管理協(xié)會(huì )依據《〈深圳經(jīng)濟特區物業(yè)管理條例〉實(shí)施若干規定》第七十二條第四項¹¹對其進(jìn)行處理。

　　3．建議企業(yè)內部處理的責任人員（2人）。

　?。?）深圳市核電物業(yè)有限公司信義假日名城管理處負責人周德華，主持管理處全面工作，未認真履行安全管理職責，對信義假日名城物業(yè)管理工作督促、檢查不力，建議深圳市住房和建設局責成深圳市核電物業(yè)有限公司依據公司管理規定對其進(jìn)行處理。

　?。?）深圳市核電物業(yè)有限公司信義假日名城管理處安全主管林勇杰，對三好汽配經(jīng)營(yíng)部長(cháng)期占用物業(yè)公共部位進(jìn)行機動(dòng)車(chē)維修行為未進(jìn)行勸阻、制止并報告區政府相關(guān)的主管部門(mén)，日常巡查管理工作不力，建議深圳市住房和建設局責成深圳市核電物業(yè)有限公司依據公司管理規定對其進(jìn)行處理。

　?。ǘ┯嘘P(guān)政府部門(mén)和公職人員問(wèn)責建議。

　　對于在事故調查過(guò)程中發(fā)現的有關(guān)政府單位及有關(guān)部門(mén)的公職人員履職方面的問(wèn)題線(xiàn)索及相關(guān)材料，已移交市紀委監委相關(guān)調查組。對有關(guān)人員的黨政紀處分和有關(guān)責任單位的處理意見(jiàn)，由市紀委監委提出。