一、事故情況

　　2007年4月18日7時(shí)45分，遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限責任公司生產(chǎn)車(chē)間，一個(gè)裝有約30噸鋼水的鋼包在吊運至鑄錠臺車(chē)上方2—3米高度時(shí)，突然發(fā)生滑落傾覆，鋼包倒向車(chē)間交接班室，鋼水涌入室內，致使正在交接班室內開(kāi)班前會(huì )的32名職工當場(chǎng)死亡，另有6名爐前作業(yè)人員受傷，其中2人重傷。此次事故為新中國成立以來(lái)，鋼鐵企業(yè)發(fā)生的最嚴重的惡性事件。

　　二、單位概況

　　遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限責任公司前身為國有清河鋼廠(chǎng)，2002年改制為鐵嶺市清河特殊鋼有限責任公司，2006年由國有企業(yè)改制為民營(yíng)股份制企業(yè)。公司現有員工870人，設計年生產(chǎn)能力21萬(wàn)噸。

　　三、事故經(jīng)過(guò)

　　4月18日上午7點(diǎn)45分，遼寧鐵嶺清河特殊鋼有限公司電爐班長(cháng)王國新正在煉鋼車(chē)間接聽(tīng)妻子打來(lái)的電話(huà)。突然，他聽(tīng)到一聲巨響，裝有30噸鋼水的鋼包墜落在地，鋼水流入了鄰近的會(huì )議室。會(huì )議室里正在開(kāi)會(huì )的32人全部遇難，他們的身份只能通過(guò)DNA來(lái)辨認。

　　1500攝氏度的鋼包

　　4月18日早上7點(diǎn)40分左右，工作了一夜的丙班進(jìn)行下班前的最后一爐澆鑄，張曉良和其他甲班的工友也陸續來(lái)到車(chē)間做上班前的準備。按慣例，兩班交接之前，要開(kāi)班組會(huì )交代工作并且強調安全。鑄錠工王建偉并沒(méi)有參加這個(gè)會(huì )議，他從車(chē)間里面的樓梯下來(lái)，還沒(méi)有站穩，就聽(tīng)見(jiàn)“刺啦”一聲，緊接著(zhù)熱浪襲來(lái)，王建偉就拼命向外逃跑。

　　后來(lái)，王建偉才得知，這聲巨響是裝滿(mǎn)鋼水的鋼包落地時(shí)發(fā)出的。鋼包是一個(gè)上面略寬，下面略窄的桶狀容器。雖然從外面看去，它的表面是鋼制成的，但由于所盛的是1500～1600攝氏度的鋼水，它的內襯要用一種叫鋁鎂炭磚的耐熱材料制成。

　　當時(shí)，吊車(chē)司機朱連偉正將裝有30噸鋼水的鋼包緩緩吊下，準備進(jìn)行澆鑄。盛有1500多攝氏度鋼水的鋼水包卻從空中墜落，白亮的鋼水流出來(lái)，黏稠的液態(tài)鋼從門(mén)口涌入距離鑄錠坑不遠的會(huì )議室，1500多攝氏度的高溫使里面正在開(kāi)會(huì )的工人無(wú)法靠近，他們只能轉向窗戶(hù)和離門(mén)較遠的墻角逃生。這時(shí)，鋼水所散發(fā)的上千攝氏度熱浪和熱氣充滿(mǎn)了會(huì )議室，即便是不直接接觸鋼水，溫度也足以使人致命。1500多攝氏度的鋼水，就像沸騰的油一樣，無(wú)法用水去降溫，否則就會(huì )引起爆炸。救援的人們也不能馬上接近會(huì )議室，于是屋里包括張曉良在內的32個(gè)工人全部遇難。

　　與我們所熟悉的通紅的煉鋼場(chǎng)面不同，鋼水溫度越高，亮度越大，1200攝氏度左右的鋼呈淡黃色，到了1500攝氏度以上，就變成液態(tài)的白亮顏色的鋼水。溫度達到400攝氏度以上時(shí)，水泥就會(huì )變成渣滓，1500攝氏度以上的鋼水流過(guò)，車(chē)間的地面就被毀壞了。

　　參與處理事故現場(chǎng)的工友說(shuō)，人體的密度小于鋼水，遇難工友的遺體浮在已經(jīng)凝固的鋼餅上，與鋼水接觸的部位都已經(jīng)熔化?！霸跁?huì )議室的兩個(gè)墻角找到的遺體最多，一共裝在32個(gè)編了號的袋子里?！边@些遺體有的已經(jīng)只剩下1米左右，二十幾斤，根本無(wú)法進(jìn)行辨認，只能借助DNA的技術(shù)才能讓親屬們尋回自己的丈夫和兒子。

　　4月18日中午，親屬們開(kāi)始陸續接到家人遇難的消息。29歲的張曉良有一個(gè)不到3歲的女兒。小女孩還不能懂得失去爸爸的痛苦，而他年輕的妻子只是流淚，一句話(huà)也說(shuō)不出來(lái)。

　　錯位的會(huì )議室

　　“我從來(lái)沒(méi)有想過(guò)它會(huì )掉下來(lái)?！?位受傷者之一的王建偉搖頭。39歲的王建偉已經(jīng)工作了20年，與身上白皙的皮膚不同，王建偉的臉上黑里透紅，10根手指和指甲縫里都是機器油一樣的黑色。說(shuō)話(huà)時(shí)候，他還處于第二個(gè)抗休克治療期。為了便于觀(guān)察和治療，醫生只能適當用一些止疼措施，而燒傷所帶來(lái)的巨大疼痛，王建偉幾乎要憑借自己的意志來(lái)承受。

　　32名工人遇難的會(huì )議室在VD真空爐的隔壁。事實(shí)上，這間會(huì )議室是依托著(zhù)VD真空爐所建。特鋼廠(chǎng)的VD真空爐由6根柱子支撐，其中靠近鑄錠坑的4根柱子被圍起來(lái)，就成了那間屋子。

　　在煉鋼流程中，VD真空爐是冶煉特殊鋼的主要設備，鋼水在真空爐里面去雜質(zhì)，可以提高鋼的質(zhì)量。經(jīng)過(guò)VD爐的精煉，吊車(chē)把鋼水包吊起來(lái)，再移到鑄錠坑，然后，通過(guò)一個(gè)類(lèi)似漏斗作用的設備把鋼水倒入鑄錠坑內，煉鋼車(chē)間的流水作業(yè)也就基本結束了。

　　這樣的工藝決定了VD真空爐、鑄錠坑必須處于吊車(chē)的行車(chē)線(xiàn)上。這間由VD真空爐搭起的屋子離鑄錠坑只有五六步遠。會(huì )議室的門(mén)朝向東，鑄錠坑就在會(huì )議室門(mén)口東南方向。人們在會(huì )議室活動(dòng)，也就等于在吊車(chē)行車(chē)線(xiàn)的下方活動(dòng)。

　　除了車(chē)間的布局不合理，清河區特鋼廠(chǎng)還有很多地方存在著(zhù)這樣那樣的安全隱患。而這些隱患即使今天沒(méi)有釀成事故，卻也蘊含著(zhù)危險。煉鋼車(chē)間分為甲、乙、丙三個(gè)工時(shí)段。每個(gè)工時(shí)段要連續工作12個(gè)小時(shí)。

　　而一般的大型國有煉鋼集團，不但對工作時(shí)間有嚴格要求，而且如果是需要注意力高度集中的工作，會(huì )安排兩個(gè)人互相輪換。這一切的措施都是為了防止工人過(guò)度疲勞，在操作中發(fā)生危險。鋼包滑落時(shí)正是朱連偉經(jīng)過(guò)12個(gè)小時(shí)的工作準備下班的時(shí)候，也是人最疲憊的時(shí)候。

　　特鋼廠(chǎng)曾經(jīng)把自己招收的正式工人送到大連培訓，可是，由于臨時(shí)工的流動(dòng)性大，專(zhuān)業(yè)的技術(shù)培訓和安全意識的培訓都不嚴格。

　　三、事故性質(zhì)及原因

　　經(jīng)調查認定這是一起責任事故。

　　(一)直接原因

　　1.電氣控制系統故障及設計缺陷，導致鋼水包失控下墜

　　國務(wù)院事故調查組認為，控制鋼水包的起重機電氣控制系統在運行過(guò)程中，由于下降接觸器控制回路的一個(gè)聯(lián)鎖常閉輔助觸點(diǎn)銹蝕斷開(kāi)，上升、下降接觸器均失電，電動(dòng)機電源被切斷，失去電磁轉矩，而制動(dòng)器接觸器仍在閉合狀態(tài)，制動(dòng)器不抱閘。

　　起升控制屏的線(xiàn)路存在制動(dòng)器接觸器線(xiàn)圈有自?；芈返闹卮笕毕?，當上升接觸器或者下降接觸器接通后，制動(dòng)器接觸器閉合并自保，不再受上述二接觸器的控制，制動(dòng)器仍維持打開(kāi)狀態(tài)，不能自動(dòng)抱閘，鋼水包在自身重力作用下，以失控狀態(tài)快速下墜。

　　2.制動(dòng)器制動(dòng)力矩不足，未能有效阻止鋼水包下墜

　　當主令控制器回零后，由于兩臺制動(dòng)器的制動(dòng)襯墊磨損嚴重，制動(dòng)輪表面均有不同程度的磨損，并有明顯溝痕，事故單位未對其進(jìn)行及時(shí)更換和調整，致使制動(dòng)力矩嚴重不足，未能有效阻止鋼水包繼續失控下墜。

　　3.班前會(huì )地點(diǎn)選擇錯誤，導致重大人員傷亡

　　班前會(huì )地點(diǎn)原本是由立柱和VD真空爐平臺構成的開(kāi)放空間。2006年11月，改在各立柱間砌起磚墻，形成房間，用作臨時(shí)堆放雜物的工具間。該工具間離鑄錠坑僅7m，長(cháng)期處于高溫鋼水危險范圍之內，沒(méi)有供人員緊急撤離的通道和出口，北面窗戶(hù)又被墻外的多個(gè)鐵柜擋住。2007年春節前后，各工段逐漸將此工具間作為班前會(huì )地點(diǎn)。鋼水包傾覆后，正在工具間內開(kāi)班前會(huì )的人員未能及時(shí)撤離，導致重大人員傷亡。

　　(二)間接原因

　　1.起重機選型錯誤

　　根據《煉鋼安全規程》第8.4.4條的規定，吊運重罐鐵水、鋼水或液渣，應使用帶有固定龍門(mén)鉤的鑄造起重機。鑄造起重機的主起升機構為雙驅動(dòng)系統，且每套驅動(dòng)系統有兩套制動(dòng)裝置，當一套驅動(dòng)系統出現故障時(shí)，另一套系統可完成一個(gè)工作循環(huán)。鑄造起重機一般有4根起升鋼絲繩，當任一根鋼絲繩斷裂時(shí)，其他3根能將鋼水包安全放下，鑄造起重機的安全可靠性要明顯高于通用起重機。而事故起重機卻是安全可靠性等級較低的通用橋式起重機。

　　2.檢測檢驗機構未正確履行職責

　　鐵嶺市特種設備監督檢驗所的檢驗人員在煉鋼車(chē)間主廠(chǎng)房?jì)?，按照通用橋式起重機的檢驗標準，對用于提升鋼水包的事故起重機進(jìn)行了檢驗，且在圖紙資料不全的情況下，僅用1個(gè)多小時(shí)就完成了全部檢測檢驗工作，并出具檢驗合格報告，導致事故起重機在不符合安全運行條件的情況下運行。

　　3.制造廠(chǎng)家超許可范圍生產(chǎn)

　　事故起重機由開(kāi)原市起重機器修造廠(chǎng)生產(chǎn)，該廠(chǎng)經(jīng)國家質(zhì)量監督檢驗檢疫總局核準的資質(zhì)為生產(chǎn)20t以下通用橋式起重機，不具備生產(chǎn)80/20t通用橋式起重機的資質(zhì);起重機的電氣系統設計有缺陷，且未向使用單位提供相關(guān)技術(shù)資料，造成設備運行、維護缺乏依據。

　　4.事故單位建設項目設計不規范

　　事故單位建設煉鋼項目?jì)H土建廠(chǎng)房委托吉林冶金設計院設計，其余部分均無(wú)正規設計，無(wú)法正確進(jìn)行設備選型;在土建廠(chǎng)房設計委托中提供的依據不正確，如委托資料為50t吊車(chē)，實(shí)際建設采用80t吊車(chē)。

　　5.起重機司機缺乏處理突發(fā)事件的能力

　　起重機司機缺乏必要的崗位培訓和職業(yè)技能訓練，對起重機的基本性能缺乏了解，未掌握緊急情況下的處置手段和程序，致使其在鋼水包下降速度異常時(shí)，將主令控制器回零，未切斷起重機電源。

　　6.設備日常維護不善

　　事故單位在沒(méi)有起重機相關(guān)圖紙、資料的情況下，由維修工憑經(jīng)驗進(jìn)行日常設備維護，維護內容和要求均不能滿(mǎn)足設備正常運行的需要。如制動(dòng)襯墊磨損嚴重，未及時(shí)進(jìn)行更換;制動(dòng)器電磁鐵拉桿行程不足，未及時(shí)調整;制動(dòng)輪表面磨損嚴重;主鉤卷筒上的鋼絲繩繩頭固定壓板嚴重松動(dòng);控制屏積塵嚴重，觸點(diǎn)銹蝕等。

　　7.機構不健全，管理混亂

　　事故單位未按照《安全生產(chǎn)法》的要求，設置專(zhuān)門(mén)的安全管理機構和配備專(zhuān)職安全管理人員。管理制度不健全，現場(chǎng)管理混亂。員工培訓不力，起重機司機無(wú)證上崗現象嚴重，員工安全意識薄弱，缺乏處理突發(fā)事件的能力。

　　8.生產(chǎn)組織不合理，關(guān)鍵崗位工作時(shí)間過(guò)長(cháng)

　　煉鋼車(chē)間采用三班兩倒工作制，每班工作時(shí)間為12小時(shí)，時(shí)間過(guò)長(cháng)。

　　四、對有關(guān)責任人和責任單位的處理

　　負責設備、維修和車(chē)間安全生產(chǎn)工作的企管部副部長(cháng)兼煉鋼車(chē)間副主任關(guān)大明在事故中死亡，不再追究責任。

　　司法機關(guān)已采取措施6人：

　　1.李傳波，清河特殊鋼有限公司煉鋼車(chē)間主任。涉嫌重大責任事故罪。

　　2.朱連偉，清河特殊鋼有限公司煉鋼車(chē)間起重機司機。涉嫌重大責任事故罪。

　　3.謝亞君，開(kāi)原市起重機器修造廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)，法定代表人。涉嫌生產(chǎn)、銷(xiāo)售不符合安全標準的產(chǎn)品罪。

　　4.田平，開(kāi)原市起重機器修造廠(chǎng)工程師。涉嫌生產(chǎn)、銷(xiāo)售不符合安全標準的產(chǎn)品罪。

　　5.王振東，鐵嶺市特種設備監督檢驗所起重檢驗一室主任。涉嫌玩忽職守罪。

　　6.鄭衛國，鐵嶺市特種設備監督檢驗所起重檢驗一室檢驗員。涉嫌玩忽職守罪。

　　移送司法機關(guān)處理2人：

　　1.高峰，清河特殊鋼有限公司董事長(cháng)、總經(jīng)理、法定代表人，公司黨委書(shū)記，清河區區長(cháng)助理，遼寧省人大代表。對事故發(fā)生負有主要責任。撤銷(xiāo)區長(cháng)助理職務(wù)，依法罷免遼寧省人大代表資格。

　　2.牟宗強，清河特殊鋼有限公司綜合部部長(cháng)，公司安委會(huì )主任，公司黨委副書(shū)記，清河區人大代表。對事故發(fā)生負有主要責任。依法罷免其清河區人大代表資格。

　　給予黨紀、政紀處分22人。其中：

　　1.高金濤，遼寧省石油化工規劃設計院助理工程師。對事故發(fā)生負有主要責任。給予行政降級處分。

　　2.鄧世穎，遼寧省石油化工規劃設計院安全評價(jià)中心主任。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。給予行政撤職、黨內嚴重警告處分，依法吊銷(xiāo)《安全評價(jià)人員資格證書(shū)》。

　　3.尹志吉，鐵嶺市質(zhì)量技術(shù)監督局清河分局張相監管分局局長(cháng)。對事故發(fā)生負有主要責任。給予撤職、黨內嚴重警告處分。

　　4.王棟，鐵嶺市質(zhì)量技術(shù)監督局清河分局向陽(yáng)監管分局局長(cháng)。對事故發(fā)生負有主要責任。給予撤職處分。

　　5.肖軍，鐵嶺市質(zhì)量技術(shù)監督局清河分局局長(cháng)、黨組書(shū)記。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。給予降級、黨內嚴重警告處分。

　　6.齊鵬飛，鐵嶺市清河區安全監管局監察股股長(cháng)、副主任科員。對事故發(fā)生負有主要責任。給予撤職、黨內嚴重警告處分。

　　7.李佳，鐵嶺市清河區安全生產(chǎn)監督管理局副局長(cháng)(正科級)、黨組成員。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。給予撤職、撤銷(xiāo)黨內職務(wù)處分。

　　8.丁寧，鐵嶺市清河區安全監管局局長(cháng)、黨組書(shū)記。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。給予降級、黨內嚴重警告處分。

　　9.張洪泉，鐵嶺市清河區副區長(cháng)、區政府黨組成員。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。給予記過(guò)處分。

　　10.藺宏聲，鐵嶺市清河區常務(wù)副區長(cháng)、區委常委、區政府黨組副書(shū)記。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。給予記大過(guò)、黨內警告處分。

　　11.李林，鐵嶺市清河區區長(cháng)、區委副書(shū)記、區政府黨組書(shū)記。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。給予記過(guò)處分。

　　12.崔紅軍，原任鐵嶺市特種設備監督檢驗所副所長(cháng)，現任鐵嶺市質(zhì)量技術(shù)監督局主任科員。對事故發(fā)生負有主要責任。給予撤職、黨內嚴重警告處分。

　　13.李杰，鐵嶺市特種設備監督檢驗所所長(cháng)。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。給予降級、黨內嚴重警告處分。

　　14.孫長(cháng)韌，鐵嶺市質(zhì)量技術(shù)監督局副局長(cháng)、黨組成員。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。給予記大過(guò)、黨內警告處分。

　　15.王耀輝，鐵嶺市質(zhì)量技術(shù)監督局局長(cháng)、黨組書(shū)記。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。給予警告處分。

　　16.趙一凡，中共黨員，鐵嶺市安全生產(chǎn)監督管理局安全監督管理一科科長(cháng)。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。給予降級、黨內嚴重警告處分。

　　17.鮑逸群，鐵嶺市安全生產(chǎn)監督管理局副局長(cháng)、黨組成員。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。給予記過(guò)處分。

　　18.劉我軍，鐵嶺市安全生產(chǎn)監督管理局局長(cháng)、黨組書(shū)記。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。給予警告處分。

　　19.張啟發(fā)，鐵嶺市副市長(cháng)、市政府黨組成員。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。給予警告處分。

　　依法對清河特殊鋼有限公司處以155萬(wàn)元罰款，對開(kāi)原市起重機器修造廠(chǎng)處以20萬(wàn)元罰款，對鐵嶺市特種設備監督檢驗所處以20萬(wàn)元罰款，對遼寧省石油化工規劃設計院處以10萬(wàn)元罰款，對清河特殊鋼有限公司董事長(cháng)、總經(jīng)理高峰處以20萬(wàn)元罰款，對其他有關(guān)責任人給予相應經(jīng)濟處罰。

　　吊銷(xiāo)鐵嶺市特種設備監督檢驗所的起重機械監督檢驗資格，吊銷(xiāo)遼寧省石油化工規劃設計院的安全評價(jià)資質(zhì)。

　　責成遼寧省人民政府向國務(wù)院作出深刻檢查。