一、事故情況

　　2007年8月19日20時(shí)10分左右，位于山東省濱州市鄒平縣境內的山東魏橋創(chuàng )業(yè)集團下屬的鋁母線(xiàn)鑄造分廠(chǎng)發(fā)生鋁液外溢爆炸重大事故，造成16人死亡、59人受傷(其中13人重傷)，初步估算事故直接經(jīng)濟損失665萬(wàn)元。

　　二、單位概況

　　山東魏橋創(chuàng )業(yè)集團有限公司是一家股份制企業(yè)，濱州魏橋鋁業(yè)科技有限公司是魏橋創(chuàng )業(yè)集團下屬的全資子公司，有4個(gè)氧化鋁分廠(chǎng)、5個(gè)電解鋁分廠(chǎng)和1個(gè)鋁母線(xiàn)分廠(chǎng)。鋁母線(xiàn)鑄造分廠(chǎng)總投資420萬(wàn)元，于2006年10月開(kāi)工建設，無(wú)正規設計單位設計，由江蘇華能建設工程集團有限公司負責施工，南通瑞達監理有限責任公司實(shí)施監理，2007年7月6日完工投產(chǎn)，鋁母線(xiàn)年設計生產(chǎn)能力3萬(wàn)噸。鋁母線(xiàn)鑄造分廠(chǎng)鑄造車(chē)間主要設備有6臺由哈爾濱松江電爐有限公司生產(chǎn)的40噸混合爐,由昆明重工生產(chǎn)的3臺16噸普通鋁錠鑄造機,4臺鋁母線(xiàn)鑄造機。鋁液來(lái)自約22公里外魏橋鋁液科技有限公司所屬電解鋁廠(chǎng)，采用非專(zhuān)用汽車(chē)運輸。

　　三、事故經(jīng)過(guò)

　　2007年8月19日16∶00，山東魏橋創(chuàng )業(yè)集團所屬鋁母線(xiàn)鑄造分廠(chǎng)生產(chǎn)乙班接班組織生產(chǎn)，當班在崗人員27人，首先由1號40噸混合爐向1號鋁母線(xiàn)鑄造機供鋁液生產(chǎn)鋁母線(xiàn)，因鋁母線(xiàn)鑄造機的結晶器漏鋁，崗位工人堵住混合爐爐眼后停止鑄造工作。19∶00左右，混合爐開(kāi)始向2號普通鋁錠鑄造機供鋁液生產(chǎn)普通鋁錠，至19∶45左右，混合爐的爐眼鋁液流量異常增大、出現跑鋁，鋁液溢出流槽流到地面，部分鋁液進(jìn)入1號普通鋁錠鑄造機分配器的循環(huán)冷卻水回水坑內，熔融鋁液與水發(fā)生反應形成大量水蒸汽，體積急劇膨脹，在一個(gè)相對密閉的空間中，能量大量聚集無(wú)法釋放，約20∶10發(fā)生劇烈爆炸。事故造成廠(chǎng)房東區8跨頂蓋板全部塌落，中間5跨的鋼屋架完全嚴重扭曲變形且倒塌，南北兩側墻體全部倒塌，東側辦公室門(mén)窗全部損毀。1號普通鋁錠鑄造機頭部由西向東向上翻折。原鑄造機頭部下方地面形成9m×7m×1.9m的爆炸沖擊坑。1號混合爐與2號混合爐之間的溜槽嚴重移位。兩臺天車(chē)部分損壞。臨近廠(chǎng)房局部受損。

　　四、事故原因

　　這起事故是多年來(lái)有色行業(yè)鋁液外溢爆炸造成的罕見(jiàn)重大傷亡事故，經(jīng)濟損失慘重，社會(huì )負面影響較大，教訓十分深刻。

　　經(jīng)專(zhuān)家對事故現場(chǎng)勘察分析，造成這起事故發(fā)生的主要原因是：

　　(一)直接原因：當班生產(chǎn)時(shí)，1號混合爐放鋁口爐眼磚內套(材質(zhì)為炭化硅)缺失(是否脫落或破碎，由于現場(chǎng)知情人全部在事故中遇難，現場(chǎng)反復搜尋爐眼磚內套未果，目前難以判斷事故前內套的真實(shí)狀態(tài)),導致?tīng)t眼變大、鋁液失控后,大量高溫鋁液溢出溜槽，流入1號16噸普通鋁錠鑄造機分配器南側的循環(huán)冷卻水回水坑,在相對密閉空間內，熔融鋁與水發(fā)生反應同時(shí)產(chǎn)生大量蒸汽,壓力急劇升高,能量聚集發(fā)生爆炸。

　　(二)間接原因

　　1.該工程由無(wú)設計資質(zhì)的山東魏橋鋁電有限公司進(jìn)行設計。

　　2.設計圖紙存在重大缺陷。鑄造機循環(huán)水回水系統設計違反了排水而不存水的原則。該廠(chǎng)鑄造車(chē)間回水管鋪設角度過(guò)小,靜態(tài)時(shí)管內余水達到管徑的三分之一，回水坑內水深約0.92米，循環(huán)水運行時(shí)回水坑內水深約1.28米,常規設計應不大于0.2米。上述情況的存在造成鋁液流出后與大量冷卻水接觸發(fā)生爆炸。

　　3.工廠(chǎng)現場(chǎng)建設施工違反設計。一是將1號鑄造機北側和2號鑄造機南側的回水坑表面用30cm混凝土澆鑄封死，導致大量鋁液與水接觸后產(chǎn)生的水蒸汽無(wú)法釋放，能量大量聚集，壓力急劇升高爆炸。二是廠(chǎng)房東區原設計為三條16噸普通鋁錠鑄造機生產(chǎn)線(xiàn)，現場(chǎng)實(shí)際安裝了兩條16噸普通鋁錠鑄造機生產(chǎn)線(xiàn)和兩條鋁母線(xiàn)鑄造機生產(chǎn)線(xiàn)。造成現場(chǎng)通道變窄，事故發(fā)生時(shí)影響現場(chǎng)人員撤離，是事故發(fā)生后人員傷亡擴大的原因之一。

　　4.現場(chǎng)應急處置不當。該廠(chǎng)應急預案第二條第五款規定：“如爐眼磚發(fā)生漏鋁，在短時(shí)間處理不好，應及時(shí)撤離現場(chǎng)”。而當班人員發(fā)現漏鋁后，二十分鐘左右未處理好，當班人員不但未撤離，反而更多人員涌入，是導致事故傷亡擴大的重要原因。

　　5.工廠(chǎng)制定的部分工藝技術(shù)和安全操作規程未履行審核和批準程序，也無(wú)發(fā)布和實(shí)施日期，且內容不明確、不具體，如放鋁口操作未對控流、放流和巡視檢查作出規定。

　　6.工廠(chǎng)制定的應急預案不符合規范要求，內容缺失，可操作性差。無(wú)應急報告程序、聯(lián)絡(luò )方式、組織機構和應急處置的具體措施。

　　五、對有關(guān)責任人的處理

　　經(jīng)調查認定，這是一起責任事故。山東省按照“四不放過(guò)”的原則，依法依紀對19名責任人追究責任。其中，對2名責任人移送司法機關(guān)追究刑事責任，另有3人已在事故中死亡，不再追究刑事責任;對14名有關(guān)責任人分別給予黨紀、政紀處分和行政處罰。在受到黨紀政紀處分的人員中，有縣(處)級干部4人。

　　六、事故防范措施及要求

　　為深刻吸取事故教訓，進(jìn)一步加強冶金、有色行業(yè)安全生產(chǎn)監督管理工作，遏制重、特大事故發(fā)生，提出以下要求：

　　(一)進(jìn)一步抓好建設項目“三同時(shí)”安全管理制度的落實(shí)工作

　　冶金、有色企業(yè)在新建、改建、擴建項目時(shí)，按照國家相關(guān)法規、標準和程序，必須選擇有設計資質(zhì)的單位進(jìn)行建設項目設計，按規定履行立項申請、審批、審查等各項程序，未設計或無(wú)資質(zhì)設計的建設項目，一律不得投入生產(chǎn)和使用;必須嚴格按設計圖紙組織施工，嚴格執行設計變更程序,不得隨意改變工藝布局和增減設備;企業(yè)必須按照《安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規要求，嚴格執行“三同時(shí)”制度，對建設項目的生產(chǎn)工藝、設備選型、水、油、汽等系統配置、廠(chǎng)區生產(chǎn)單元布局和物料運輸設計中的危險源進(jìn)行風(fēng)險辨識，落實(shí)控制重大危險源的工程技術(shù)方案和措施，從源頭上控制風(fēng)險，確保建設項目本質(zhì)安全。監理單位應制定工程監理方案和規程，對建設項目的材料采購質(zhì)量、工程質(zhì)量、合理工期、重要施工作業(yè)和施工現場(chǎng)等進(jìn)行全面管理，堅決杜絕施工過(guò)程中的材料以次充好、偷工減料、違規建設和施工等行為。

　　(二)突出重點(diǎn)，開(kāi)展冶金、有色企業(yè)安全生產(chǎn)大檢查

　　冶金、有色企業(yè)要立即以近期國務(wù)院開(kāi)展的隱患排查治理專(zhuān)項行動(dòng)為契機，精心組織，突出檢查重點(diǎn)。要檢查熔融金屬重包的吊具、內襯是否完整，鍋爐、風(fēng)包、汽包等壓力容器是否定期檢定，各類(lèi)冶金爐是否存在帶病運行，有毒有害、易燃易爆氣體的生產(chǎn)、運輸、儲存和使用等環(huán)節防泄漏、防爆炸措施的落實(shí)情況，生產(chǎn)現場(chǎng)防范各類(lèi)機械事故和人員傷害的安全防護措施、安全標志、監控報警、聯(lián)鎖和自動(dòng)保護裝置的設置和運行情況，尤其要檢查熔融金屬與水、油、汽等物質(zhì)的隔離防爆措施落實(shí)情況。針對發(fā)現的重大隱患要落實(shí)治理方案、治理資金和責任人，限期進(jìn)行整改。

　　(三)冶金、有色企業(yè)要認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任

　　堅決貫徹“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，擺正企業(yè)安全與效益、安全與生產(chǎn)的關(guān)系，加大安全生產(chǎn)投入、危險源監控和隱患治理，加強安全管理機構建設和人員培訓，加強作業(yè)現場(chǎng)的安全管理，健全崗位安全操作規程。特別是在產(chǎn)能擴張、企業(yè)改制過(guò)程中要同步加強安全生產(chǎn)管理工作，做到機構、人員、資金、培訓、管理五落實(shí)。對關(guān)鍵設備、設施的安全管理，要落實(shí)操作規程、安全制度、安全職責，定期檢測檢驗和維護保養，及時(shí)排查整改隱患。中央管理的冶金、有色企業(yè)要做安全生產(chǎn)的表率和典范，積極推行安全標準化工作。

　　(四)嚴格應急救援預案管理

　　各冶金、有色企業(yè)針對生產(chǎn)過(guò)程中可能出現的漏爐、熔融金屬重包傾覆、壓力容器爆炸、有毒有害氣體泄漏等重大險情或事故，要制定切實(shí)有效的應急救援預案。必須按照應急救援預案編制導則的有關(guān)要求，明確應急組織機構、報告程序、應急聯(lián)絡(luò )方式、應急處置方案和應急物資儲備等具體內容，保證應急情況下的隔離、疏散、搶險、救援等工作的順利開(kāi)展。要加強應急救援預案的培訓和演練，強化崗位作業(yè)人員對生產(chǎn)工藝流程的學(xué)習和掌握，定期開(kāi)展實(shí)戰演習，確保應急狀態(tài)下各項應急處置工作開(kāi)展有序。要結合生產(chǎn)的具體實(shí)際，定期對預案進(jìn)行補充和完善，確保預案的實(shí)效性。

　　(五)加大力度，強化對企業(yè)的安全監管工作

　　各級安全監管部門(mén)對本轄區的冶金、有色金屬企業(yè)要摸清底數，掌握其安全生產(chǎn)狀況，明確本地區重點(diǎn)監管的企業(yè)，做到分類(lèi)監管;要按照總局的要求，在地方政府的組織領(lǐng)導下，會(huì )同地方行業(yè)管理部門(mén)立即對冶金、有色企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作情況開(kāi)展安全督查。重點(diǎn)檢查企業(yè)安全投入、危險源監控、隱患整改、關(guān)鍵崗位責任制、主要設備設施安全維護、建設項目安全設施“三同時(shí)”等情況。要從源頭上把住安全生產(chǎn)準入關(guān)，對沒(méi)有正規設計和不按設計施工的建設項目一律不得投入生產(chǎn)和使用。要督促企業(yè)做好安全生產(chǎn)的超前防范工作，監督指導企業(yè)認真履行主體責任，做好從業(yè)人員的安全教育培訓和排查治理重大隱患等關(guān)鍵環(huán)節;對冶金、有色企業(yè)生產(chǎn)過(guò)程中的冶金爐、鍋爐等關(guān)鍵部位和事故易發(fā)多發(fā)工序，督促企業(yè)立即排查并及時(shí)消除事故隱患，防止和遏制重特大事故的發(fā)生。