深圳市“12·16”較大道路交通事故調查報告
2013年12月16日20時(shí)52分許,龍崗區惠鹽高速荷坳收費站廣場(chǎng)發(fā)生一起三車(chē)連環(huán)追尾的道路交通事故,事故造成3人死亡,1人重傷,4人輕傷,直接經(jīng)濟損失約460萬(wàn)元。
事故發(fā)生后,市委、市政府高度重視。市長(cháng)許勤、副市長(cháng)張文等市領(lǐng)導立即做出指示,要求全力搶救傷員并做好善后工作,盡快查明事故原因。市公安局及龍崗區委、區政府相關(guān)領(lǐng)導也及時(shí)趕赴現場(chǎng),開(kāi)展事故處置及善后處理工作。
按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的有關(guān)規定,市政府成立了由市安委辦牽頭,市監察局、交通運輸委、法制辦、公安交警局、總工會(huì )和龍崗區政府為成員單位的事故調查組,并邀請市檢察院派員參加。
事故調查組通過(guò)科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、周密細致的現場(chǎng)勘查、檢驗測試、技術(shù)鑒定、調查取證和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?,F將有關(guān)情況報告如下:
一、事故發(fā)生單位概況
?。ㄒ唬┦鹿受?chē)輛情況
1、粵NM0726大型客車(chē)。
?、僮C照情況:粵NM0726大型客車(chē),廠(chǎng)牌:桂林大宇,型號:GDW6121HK1,標志牌號碼:N4-B1021,核定載客47人,屬公路客運性質(zhì),行駛證檢驗有效期至2013年12月。車(chē)屬單位:陸豐市高盛汽車(chē)運輸有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“陸豐高盛公司”);保險情況:已購買(mǎi)中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司交強險(保險單號:PDZA201244150000006847)及商業(yè)險(保險單號:PDAA201244150000006328),有效期至2013年12月27日。
?、谶\營(yíng)情況:粵NM0726大型客車(chē)核載47人,實(shí)載31人;該車(chē)12月16日下午15:15分,在執行18時(shí)陸豐城北客運站-深圳南山客運站班線(xiàn)之前,因執行16:15分湖東-陸城(即城北客運站)線(xiàn)路的粵N01700班車(chē)的發(fā)動(dòng)機油嘴和變速箱發(fā)生故障,無(wú)法及時(shí)將乘客送到城北客運站轉乘往深圳的班車(chē),因此,公司在未向陸豐市交通運輸局進(jìn)行替換報備情況下,安排粵NM0726大型客車(chē)接駁粵N01700班車(chē)線(xiàn)路的旅客從湖東客運站直接發(fā)往深圳,粵NM0726大型客車(chē)從湖東上客后,途經(jīng)湖東——南塘(省道338線(xiàn))——內湖(國道324)、博美(國道324)、城東(國道324)——霞湖(省道204),上高速往深圳南山汽車(chē)客運站,粵NM0726在執行正常班線(xiàn)運行過(guò)程中,曾先后于白云仔服務(wù)區、湖東服務(wù)區短暫停留,在淡水收費站出高速下客,于20時(shí)52分許到達荷坳收費站。
?、圮?chē)輛性能情況:記錄顯示,2013年4月16日,粵NM0726大型客車(chē)在陸豐市機動(dòng)車(chē)輛綜合性能檢查有限公司進(jìn)行了綜合性能檢測,技術(shù)等級評定為一級;2013年11月26日,該車(chē)在公司自保廠(chǎng)進(jìn)行了二級維護后,于11月27日在陸豐市機動(dòng)車(chē)輛綜合性能檢查有限公司進(jìn)行了二級維護檢測,檢驗結果:二級維護初檢合格。2013年12月16日,粵NM0726大型客車(chē)先后于9時(shí)和18時(shí)執行了陸豐城北至深圳南山的班次任務(wù),公司對該車(chē)7時(shí)10分有1次安全例行檢查記錄,檢驗結果合格。從公安交警部門(mén)對事故車(chē)輛實(shí)際檢測分析情況看:粵NM0726大型客車(chē)前后輪制動(dòng)片厚度均符合國家規定的安全要求;除右后輪因半軸油封潤滑油滲漏到制動(dòng)片不符合制動(dòng)標準外,其它三個(gè)輪胎的制動(dòng)系統符合安全要求,不會(huì )導致整車(chē)制動(dòng)失靈。
?、苘?chē)載設備情況:車(chē)載衛星定位系統終端設備技術(shù)狀況處于正常狀態(tài),但是駕駛員鐘學(xué)松于2013年12月16日18時(shí)14分左右在霞湖收費站上高速前離線(xiàn)。經(jīng)查,從12月1日始至12月16日鐘學(xué)松駕駛的不同車(chē)輛均有同樣現象發(fā)生。車(chē)載攝錄像監控設備有4路監控視頻,其中監控駕駛員的1路視頻于事發(fā)前兩天損壞,公司通知設備廠(chǎng)家上門(mén)維修,但因缺乏零配件,未能及時(shí)修復。
經(jīng)公安交警部門(mén)認定,粵NM0726大型客車(chē)是這起道路交通事故的全責方。
2、魯H45689重型半掛牽引車(chē)。
?、僮C照情況:魯H45689重型半掛牽引車(chē),品牌:歐曼,車(chē)輛型號:BJ4253SMFKB-12;魯H4B06掛車(chē),品牌:駿強,車(chē)輛型號:JQ9408CCY,均屬公路貨運性質(zhì),檢驗有效期至2014年11月30日。車(chē)屬單位:山東泗水光輝運輸有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“泗水光輝公司”);已購買(mǎi)太平洋保險股份有限公司交強險(保險單號:AJINH68CTP13B000757Q)及商業(yè)險(保險單號:AJINH68ZH913B000584B),有效期至2013年12月。
?、谄渌闆r:魯H45689重型半掛牽引車(chē)(牽引魯H4B06掛)兩側及車(chē)尾部有粘貼反光標識,但大部分反光標識被遮蓋,超載25%,無(wú)超速,無(wú)改裝。
經(jīng)公安交警部門(mén)認定,魯H45689重型半掛牽引車(chē)(牽引魯H4B06掛車(chē))是這起道路交通事故的無(wú)責方。
3、粵BR6510重型廂式貨車(chē)。
?、僮C照情況:粵BR6510重型廂式貨車(chē),屬企業(yè)自有貨運性質(zhì),廠(chǎng)牌型號:乘龍LZ5250XXYRCM,車(chē)輛識別代碼:LGGR4B345CL723015,《行駛證》發(fā)證日期:2012年9月21日,檢驗有效期至 2014年9月。車(chē)屬單位:金詩(shī)天新型包裝(深圳)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“深圳金詩(shī)天公司”);保險情況:已購買(mǎi)陽(yáng)光財產(chǎn)保險有限公司深圳市分公司交強險(保險單號:1091005072013007957)及商業(yè)險(保險單號:1091005082013002466),有效期至2014年9月19日。
?、谄渌闆r:無(wú)超載,無(wú)超速。
經(jīng)公安交警部門(mén)認定,粵BR6510重型廂式貨車(chē)是這起道路交通事故的無(wú)責方。
?。ǘ┦鹿受?chē)輛駕駛員(乘務(wù)員)情況
1、鐘學(xué)松, 粵NM0726駕駛員,男,湖北省陽(yáng)新縣興國鎮車(chē)站路人。駕駛證號:420222196502050417;準駕車(chē)型:A1A2; 初次領(lǐng)證時(shí)間:1985年1月10日;有效期至2015年1月10日,持有中華人民共和國道路運輸從業(yè)人員從業(yè)資格證件,證號:420222196502050417;從業(yè)資格類(lèi)型J-客運:發(fā)證機關(guān):汕尾市交通局,有效期:2015年06月30日。培訓登記證:汕交安培證字第0050號CJ,所登記培訓記錄齊全,最后一次登記培訓記錄時(shí)間為2013年9月4日-9月5日。公司沒(méi)有駕駛員鐘學(xué)松的體檢記錄。
經(jīng)尸體檢驗,鐘學(xué)松符合鈍性物體作用于頭部、胸部致顱腦損傷、胸腔臟器損傷死亡。經(jīng)酒精、毒駕檢測,未發(fā)現異常;經(jīng)調查,未發(fā)現其在身體、心理、生活不良嗜好等方面有異常情況,也未發(fā)現其事發(fā)前48小時(shí)內生活有異常,或超負荷排班等情況;當日駕車(chē)時(shí)無(wú)通話(huà)記錄。
從調查情況來(lái)看,深汕高速沙田和坑梓兩個(gè)高清攝像頭抓拍照片顯示,車(chē)輛燈光正常,駕駛員的姿態(tài)無(wú)異常。車(chē)輛進(jìn)入收費站廣場(chǎng)路段后,超速行駛,未采取有效措施,以致與前方等待交費的車(chē)輛發(fā)生碰撞。公安交警部門(mén)技術(shù)檢驗鑒定結果,撞擊時(shí)速度約為65.6km/h。
2、楊孝填,粵NM0726乘務(wù)員,男,漢族,身份證號:441522197303061434,廣東省陸豐市湖東鎮人。2012年3月20日入職,企業(yè)工作證編號:047,事發(fā)前未能有效督促乘客正確使用安全帶。
3、梁士學(xué),魯H45689駕駛員,男,山東省泗水縣柘溝鎮宋家莊村050號人。駕駛證號:370831197709056217;準駕車(chē)型:A2;初次領(lǐng)證時(shí)間:1998年11月16日;有效期至2022年11月16日。
4、黃燕輝,粵BR6510駕駛員,男,廣東省惠東縣平山鎮黃排居委云田村四巷56號人。駕駛證號:441323198504108737;準駕車(chē)型:A2;初次領(lǐng)證時(shí)間:2003年8月1日;有效期至2015年8月1日。
?。ㄈ┫嚓P(guān)單位情況
1、陸豐高盛公司。該公司位于陸豐市城北客運站,成立于2000年6月,為民營(yíng)企業(yè)。注冊資金人民幣1622萬(wàn)元,組織機構代碼證代碼號:72383320-9,企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照注冊號:441581000011217,道路運輸經(jīng)營(yíng)許可證號:441500000011,法定代表人:鄭佛爐(身份證號:441522194307281414),公司現有營(yíng)運車(chē)輛111輛,其中高級客車(chē)78輛,普通客車(chē)33輛,從業(yè)人員275人,管理人員41人,主要從事市際班車(chē)、縣際班車(chē)、縣內班車(chē)經(jīng)營(yíng),近3年未發(fā)生較大及以上生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性道路交通事故。
公司內設人事部、財務(wù)部、營(yíng)運部、安全技術(shù)部、GPS監控平臺、資料室、車(chē)隊(包括短途、深圳、廣州共3個(gè)車(chē)隊)和自保廠(chǎng)。公司自保廠(chǎng),道路運輸經(jīng)營(yíng)許可證號:粵交運管許可汕尾字441500003319號,經(jīng)營(yíng)范圍:二類(lèi)機動(dòng)車(chē)維修(具備大中型客貨車(chē)輛維修,小型車(chē)輛維修資格),負責對公司自有車(chē)輛進(jìn)行維修保養。
公司總經(jīng)理鄭佛爐負責全面工作,并主管財務(wù)部。公司副總經(jīng)理陳佳漩主管安全生產(chǎn)工作,分管安全技術(shù)部、GPS監控平臺、廣州車(chē)隊;安全技術(shù)部經(jīng)理陳景治持《廣東省初級安全主任資格證書(shū)》,陳長(cháng)順持《安全生產(chǎn)管理人員資格證書(shū)》,陳文革持《廣東省道路運輸安全生產(chǎn)管理人員培訓合格證》。公司副總經(jīng)理陳鄭鎮主管公司人事、營(yíng)運工作,分管公司人事部、營(yíng)運部、資料室、深圳車(chē)隊和自保廠(chǎng)。
公司未建立和落實(shí)客運駕駛員體檢制度,未能提供駕駛員崗前培訓記錄、客運駕駛人從業(yè)行為定期考核記錄、安全隱患排查記錄、車(chē)載視頻檢查記錄、安全帶出站檢查記錄。
2、 泗水光輝公司。該公司位于山東省濟寧市泗水縣柘溝鎮朱家村,成立于2010年9月,法人代表朱風(fēng)波,身份證號碼:370831197903016235,注冊資金200萬(wàn)元,經(jīng)營(yíng)許可證號:370831004310,組織機構代碼證號:56252549-0。經(jīng)營(yíng)范圍為普通貨運及貨物專(zhuān)用運輸。
公司現有車(chē)輛51臺,平時(shí)主要從事全國各地物流配送。
3、深圳金詩(shī)天公司。該公司成立于2012年4月20日,營(yíng)業(yè)執照注冊號:440301503426056,組織機構代碼:59072898-1,法定代表人:姜仲賢,港澳證件號:G606725(4),注冊資金1000萬(wàn)美金,原是一家專(zhuān)業(yè)從事印刷的“三來(lái)一補”企業(yè),2012年9月轉為外商獨資企業(yè)。公司擁有4臺貨車(chē),10臺小車(chē)。
?。ㄋ模┦鹿拾l(fā)生地交通設施情況及事故發(fā)生時(shí)天氣情況
1、事故發(fā)生地交通設施情況
荷坳收費站及其廣場(chǎng)周?chē)煌ò踩O施齊全,現場(chǎng)燈光良好,進(jìn)入收費站廣場(chǎng)前500米有限速40 km/h的標志,前100米有限速5 km/h的標志,減速警示標志設置明顯。
2、事故發(fā)生時(shí)天氣情況
根據市氣象部門(mén)信息,事發(fā)地當時(shí)為小雨(3.1mm/h)。
?。ㄎ澹┱厥萝?chē)輛所在地政府監管情況
陸豐市交通運輸局是陸豐高盛公司的行業(yè)主管部門(mén),承擔道路運輸行業(yè)管理職責。該局在城北客運站設立了駐站交管所,長(cháng)駐工作人員5人。其職責,一是客運站場(chǎng)安全監管,落實(shí)站場(chǎng)進(jìn)站車(chē)輛安檢報班、出站查驗和“三品”檢查三項措施,實(shí)施站場(chǎng)現場(chǎng)臺帳監督管理工作;二是落實(shí)站場(chǎng)“三不進(jìn)站、六不出站”的原則,加強站場(chǎng)內外監督、抽查,杜絕車(chē)輛帶病或超載出站,把好源頭管理關(guān);三是落實(shí)站場(chǎng)安全行車(chē)信息發(fā)布和監控制度,提高安全咨詢(xún)服務(wù)質(zhì)量。駐站交管所主要采取抽查方式對進(jìn)出站車(chē)輛進(jìn)行監管。
該局2013年先后兩次對陸豐高盛公司進(jìn)行了安全生產(chǎn)檢查。6月18日檢查記錄:站場(chǎng)無(wú)安裝消防栓、例檢對有問(wèn)題車(chē)輛無(wú)維修回單,有后續復查達到基本要求的記錄,但未簽注復查時(shí)間。8月8日檢查記錄:GPS監控人員業(yè)務(wù)不熟悉,有后續復查基本達到要求的記錄,但記錄中未簽注復查日期。此外,該局未能有效監管企業(yè)對駕駛員鐘學(xué)松所駕駛車(chē)輛經(jīng)常出現的GPS離線(xiàn)現象進(jìn)行跟蹤監督檢查,及時(shí)糾正其違規行為。
《陸豐市城北客運站出站登記表》顯示:12月3日至16日,陸豐高盛公司有發(fā)班信息記錄,城北客運站駐站交管所的抽查臺賬中沒(méi)有客車(chē)證件是否齊全、是否超員、乘客是否系好安全帶、駕駛員資質(zhì)是否符合要求、安全例行檢查是否合格等信息。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急處置情況及評估
?。ㄒ唬┦鹿式?jīng)過(guò)
2013年12月16日20時(shí)52分許,陸豐高盛公司駕駛員鐘學(xué)松駕駛粵NM0726大型客車(chē)(承載31人)沿粵贛高速公路由東往西方向行駛至260KM處(惠鹽荷坳收費站廣場(chǎng))時(shí),該車(chē)車(chē)頭與正在排隊等候交費,由梁士學(xué)駕駛的泗水光輝公司魯H45689重型半掛牽引車(chē)(牽引魯H4B06掛車(chē))車(chē)尾發(fā)生碰撞,魯H45689重型半掛牽引車(chē)(牽引魯H4B06掛車(chē))車(chē)頭碰撞前面正在排隊等候交費,由黃燕輝駕駛的深圳金詩(shī)天公司粵BR6510重型廂式貨車(chē)車(chē)尾。
碰撞后,粵NM0726大型客車(chē)車(chē)頭嚴重受損,駕駛員鐘學(xué)松、乘務(wù)員楊孝填當場(chǎng)死亡,乘客詹祖旺經(jīng)送醫院搶救無(wú)效死亡,事發(fā)時(shí)許多乘客未系安全帶,固定座位螺絲脫落,致使28名乘客不同程度受傷,經(jīng)送院診斷,1人重傷,4人輕傷(其余23人輕微傷,經(jīng)簡(jiǎn)單醫治無(wú)礙后離院);魯H45689 重型半掛牽引車(chē)(牽引魯H4B06掛)及其車(chē)載貨物、粵BR6510重型廂式貨車(chē)損壞。
?。ǘ本仍幹们闆r及評估
事故發(fā)生后,龍崗區應急指揮中心(總值班室)按照突發(fā)事件分級負責、逐級響應的原則及時(shí)開(kāi)展應急響應和信息報送工作。市、區相關(guān)部門(mén)的領(lǐng)導和工作人員分別趕赴事故現場(chǎng),積極組織救援,因碰撞后大型客車(chē)車(chē)頭變形嚴重,多名乘客受傷,給救援工作造成了困難,公安交警和消防部門(mén)的人員在搶救中動(dòng)用許多的設備并花費了較長(cháng)的時(shí)間開(kāi)展營(yíng)救,與此同時(shí),事故現場(chǎng)還成立了善后處置工作組,緊張有序地開(kāi)展善后處置工作。
此外,粵NM0726大型客車(chē)車(chē)屬地陸豐市行業(yè)主管部門(mén)也及時(shí)趕赴深圳協(xié)助開(kāi)展事故應急救援和善后處置工作,并責成陸豐高盛公司成立多個(gè)小組配合做好死傷人員家屬的接待、穩控等善后工作。
深圳市“12·16”較大道路交通事故信息報送渠道通暢,信息流轉及時(shí),應急響應迅速,響應程序合法,未發(fā)現救援指揮、作業(yè)人員失職、瀆職現象。
三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟損失
1、人員傷亡情況
?。?)死亡人員情況
?、夔妼W(xué)松,身份證號碼:420222196502050417(身份證登記地址:湖北省陽(yáng)新縣興國鎮車(chē)站路),事故現場(chǎng)死亡。
?、跅钚⑻?,身份證號碼:441522197303061434(身份證登記地址:廣東省陸豐市湖東鎮),事故現場(chǎng)死亡。
?、壅沧嫱?,男,漢族,身份證號碼:440301195004201115(身份證登記地址:廣東省深圳市羅湖區國威路192號鵬興花園1棟501),送醫院搶救無(wú)效于17日1時(shí)許死亡。
?。?)受傷人員情況
?、賱⒚铨g(粵NM0726大型客車(chē)乘客,重傷,在深圳龍崗區中心醫院接受治療),女,身份證地址:廣東省陸豐市湖東鎮田墘巷8號之2,身份證號:441581199208197965。
?、卩崘?ài)玉(粵NM0726大型客車(chē)乘客,輕傷,在深圳龍城醫院接受治療),女,身份證地址:廣東省陸豐市湖東鎮割美村五區三橫巷1號,身份證號:441581198910197960。
?、哿仲惢荩ɑ汵M0726大型客車(chē)乘客,輕傷,在深圳龍城醫院接受治療),女,身份證地址:廣東省陸豐市博美鎮店下村三巷4號,身份證號:441581196805203047。
?、茑嵞玖眨ɑ汵M0726大型客車(chē)乘客,輕傷,在深圳橫崗人民醫院接受治療),男,身份證地址:廣東省陸豐市湖東鎮定壯村南一巷5號,身份證號:441522194706101417。
?、萼嵄冢ɑ汵M0726大型客車(chē)乘客,輕傷,在深圳橫崗人民醫院接受治療),男,身份證地址:廣東省陸豐市湖東鎮定壯村10巷10號,身份證號:441522199509038036。
2、善后處置情況
事故發(fā)生后,交警部門(mén)、龍崗區維穩辦、橫崗街道辦等部門(mén)共同開(kāi)展對事故死傷人員家屬接待、安撫、理賠工作。目前,死傷人員家屬情緒穩定。
截止2014年1月15日,死者鐘學(xué)松、楊孝填的家屬已與陸豐高盛公司達成賠償協(xié)議,死者詹祖旺的賠償協(xié)議仍在協(xié)商。傷者仍在住院治療,醫療費用由陸豐高盛公司墊付。事故善后各項工作平穩有序。
3、直接經(jīng)濟損失
據統計,該起道路交通事故造成直接經(jīng)濟損失約460萬(wàn)元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生的原因
1、直接原因
陸豐高盛公司粵NM0726大型客車(chē)駕駛員鐘學(xué)松在運營(yíng)過(guò)程中違反安全行駛有關(guān)規定,超速駛入荷坳收費站站前廣場(chǎng),且在事故發(fā)生前未采取任何措施,以致該車(chē)車(chē)頭與前方等待交費的兩部車(chē)輛發(fā)生連環(huán)碰撞,導致事故發(fā)生。
2、間接原因
陸豐高盛公司未能按規定配備足夠數量專(zhuān)職安全管理人員,未能有效落實(shí)安全生產(chǎn)日常管理工作,利用未經(jīng)報備的粵NM0726營(yíng)運車(chē)輛執行故障車(chē)輛替班任務(wù)。未能利用車(chē)載設備有效管理駕駛人員的違規行為,防范事故的發(fā)生。
此外,公司自保廠(chǎng)未能發(fā)現粵NM0726大型客車(chē)固定座位存在的安全隱患,致使事故傷害后果擴大;也未能發(fā)現該車(chē)輛制動(dòng)不合格等問(wèn)題。
陸豐高盛公司乘務(wù)員楊孝填在車(chē)輛高速行駛過(guò)程中,未能按崗位職責有效督促乘客正確使用安全帶,致使事故傷害后果擴大。
陸豐市交通運輸局在安全生產(chǎn)檢查中,對陸豐高盛公司專(zhuān)職安全管理人員配備數量、駕駛員體檢、發(fā)班前安全例行檢查、日常安全管理臺帳等方面存在的主要問(wèn)題沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并予以糾正;對已發(fā)現GPS監控管理方面存在的問(wèn)題,未能有效督促企業(yè)落實(shí)整改,從而實(shí)現對長(cháng)途客運車(chē)輛安全運行過(guò)程的有效監管,防止事故發(fā)生。
?。ǘ┦鹿市再|(zhì)
經(jīng)事故調查組認定:深圳市“12·16”較大道路交通事故是一起因陸豐高盛公司安全管理不到位,粵NM0726大型客車(chē)駕駛員鐘學(xué)松違反安全行駛有關(guān)規定、未采取有效措施安全駕駛而導致的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性道路交通安全生產(chǎn)責任事故。