2021年1月26日晚，江蘇省常州市溧陽(yáng)市的王女士通過(guò)社交平臺發(fā)帖稱(chēng)，其父親在工作單位江蘇金峰水泥集團有限公司（以下稱(chēng)金峰水泥廠(chǎng)）內“離奇”死亡。事后，廠(chǎng)方不僅瞞報死亡情況，還在未經(jīng)過(guò)搶救情況下把人送去殯儀館。

王女士介紹，她的父親是江蘇溧陽(yáng)市社渚鎮周城江蘇金峰水泥集團有限公司職工，到案發(fā)時(shí)已在該廠(chǎng)工作了13年零6個(gè)月。

“2020年12月31日我父親上白班，正常應該是16時(shí)下班，到家時(shí)間一般在16時(shí)20分左右。當天17時(shí)，我打他電話(huà)一直無(wú)法接通。因為他的廠(chǎng)房里經(jīng)常信號不好，我就一直以為他在加班。直到當晚21時(shí)，無(wú)法接通的手機變成關(guān)機，我感覺(jué)出事了?！蓖跖空f(shuō)。

王女士致電父親的同事。對方查詢(xún)考勤記錄后稱(chēng)，當天下午考勤中，沒(méi)有王女士父親的打卡記錄?！安畈欢喈斖?3時(shí)49分左右，我打通金峰水泥廠(chǎng)負責人之一張國華的電話(huà)，他一直支支吾吾，連打幾個(gè)電話(huà)后，才說(shuō)我父親在溧陽(yáng)市人民醫院?！蓖跖空f(shuō)，她立即趕往溧陽(yáng)市人民醫院，但醫院卻告訴她，沒(méi)有其父親的就診和入院記錄。

約50分鐘后，張國華來(lái)到醫院告訴王女士：“人已經(jīng)沒(méi)有了?！薄拔乙恢弊分?zhù)他們問(wèn)我父親在哪，他們說(shuō)在汽車(chē)后備箱。我在車(chē)后備箱看到，我父親的腳已經(jīng)硬梆梆的了，就拿個(gè)彩料布包著(zhù)。”王女士說(shuō)。

王女士提供的圖片顯示，在一輛黑色奧迪車(chē)后備箱內，死者遺體被彩條布捆綁著(zhù)，腳露在外面，腹部還有明顯受傷痕跡?？吹竭z體，王女士的母親跪倒在地，身體撲進(jìn)后備箱緊緊抱著(zhù)遺體。

未經(jīng)家屬同意，遺體直接送到殯儀館

“當時(shí)了解到，我父親已經(jīng)死亡10個(gè)小時(shí)了。為什么金峰水泥廠(chǎng)不及時(shí)通知家屬？找他們要人都不告訴實(shí)情？他們在有意隱藏什么？”王女士說(shuō)。

王女士介紹，事發(fā)當天，她曾一再要求將父親遺體帶回家，但金峰水泥廠(chǎng)負責人將她、母親、妹妹三人拽上車(chē)后，直接拉到了溧陽(yáng)市殯儀館。

“金峰水泥廠(chǎng)未經(jīng)我們同意，就把遺體送去了殯儀館太平間。事發(fā)十幾天后，因為多次聯(lián)系金峰水泥廠(chǎng)未果，也為了讓父親盡快入土為安，我們請求派出所出具死亡證明，將父親的遺體火化?！蓖跖糠Q(chēng)，事發(fā)至今已有近一個(gè)月，金峰水泥廠(chǎng)負責人從未上門(mén)慰問(wèn)過(guò)家屬，一家人至今也未收到事故認定報告，派出所出具的《情況說(shuō)明》，也與事實(shí)并不相符。

警方認定系非正常死亡，多部門(mén)介入調查

溧陽(yáng)市公安局今年1月8日出具的《情況說(shuō)明》顯示，溧陽(yáng)市公安局社渚派出所接到110指令稱(chēng)，周城金峰水泥廠(chǎng)一男子王某發(fā)生工傷事故，送醫院搶救后無(wú)效死亡。經(jīng)調查，2020年12月31日下午，王某在金峰水泥集團新金峰水泥廠(chǎng)立磨車(chē)間工作期間，被堆料機絞傷，后送醫不治身亡。

1月9日，溧陽(yáng)市公安局出具《鑒定意見(jiàn)通知書(shū)》稱(chēng)，王某符合鈍性外力擠壓胸腹部及部分肢體致創(chuàng )傷性、失血性休克死亡。

“說(shuō)我父親是經(jīng)搶救后無(wú)效死亡的，這一點(diǎn)我們不認可，完全是沒(méi)有經(jīng)過(guò)救治。如果救治，也不會(huì )把遺體直接放在后備箱內?！蓖跖空f(shuō)。

根據王女士提供的江蘇金峰水泥集團有限公司負責人電話(huà)，記者多次撥打，均無(wú)人接聽(tīng)。公司工商登記信息中提供的電話(huà)，也無(wú)人接聽(tīng)。

江蘇金峰水泥集團有限公司官方信息稱(chēng)，該公司始創(chuàng )于1980年，目前擁有70家子公司、注冊資本達12.8億元。業(yè)務(wù)范圍涵蓋水泥生產(chǎn)、金融服務(wù)、房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)、文化傳媒、物業(yè)管理、酒店賓館、混凝土預拌等，先后榮獲“中國民營(yíng)企業(yè)500強”、“江蘇省建材行業(yè)優(yōu)秀企業(yè)”、“江蘇省民營(yíng)企業(yè)納稅大戶(hù)”等榮譽(yù)稱(chēng)號，主營(yíng)產(chǎn)品“金峰”牌水泥獲得“江蘇名牌產(chǎn)品”、“國家免檢產(chǎn)品”等稱(chēng)號。2012年，金峰水泥集團實(shí)現銷(xiāo)售125億元，成為“全國私營(yíng)企業(yè)納稅百強企業(yè)”、“江蘇省私營(yíng)企業(yè)納稅大戶(hù)”、“溧陽(yáng)市納稅超億元企業(yè)”。

針對王女士反映的情況，溧陽(yáng)市公安局社渚派出所回應記者稱(chēng)，目前不方便接受采訪(fǎng)。

社渚鎮安監辦秦主任回應記者稱(chēng)，該案件確實(shí)屬于非正常死亡案件。根據相關(guān)規定，非正常死亡案件死者遺體是不能直接交給家屬的。1月4日，溧陽(yáng)市政府已組織公安、紀委、行業(yè)協(xié)會(huì )等多部門(mén)組成聯(lián)合調查組，對事故及死因進(jìn)行調查。

一個(gè)月后，江蘇省溧陽(yáng)市應急管理局發(fā)布一份《溧陽(yáng)市新金峰水泥有限公司 ‘12·31’一般機械傷害事故調查報告》，調查報告指出，這起事故是一起生產(chǎn)安全責任事故，新金峰公司和金峰集團公司相關(guān)責任人被處理。全文如下：

2020年12月31日，溧陽(yáng)市新金峰水泥有限公司原料分廠(chǎng)均化庫發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失182萬(wàn)元。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規，經(jīng)溧陽(yáng)市人民政府授權，2021年1月1日，溧陽(yáng)市應急管理局牽頭，成立由應急管理局、公安局、總工會(huì )和社渚鎮人民政府等單位為成員的事故調查組，溧陽(yáng)市紀委監委派員全程參與，全面開(kāi)展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入開(kāi)展各項調查工作。通過(guò)反復的現場(chǎng)勘驗、查閱資料、調查取證，經(jīng)綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。

一、基本情況

（一）事故涉及單位情況

1.溧陽(yáng)市新金峰水泥有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新金峰公司），成立于2006年7月27日，公司注冊資本為87800萬(wàn)人民幣，類(lèi)型為有限責任公司，法定代表人為趙小俊，公司位于溧陽(yáng)市社渚鎮金莊村谷山，經(jīng)營(yíng)范圍：水泥、水泥熟料制造、銷(xiāo)售，純低溫余熱發(fā)電，土石方工程服務(wù)等。

2.江蘇金峰水泥集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)金峰集團公司），成立于2000年5月29日，公司注冊資本為102800萬(wàn)人民幣，類(lèi)型為有限責任公司，法定代表人為丁建慶，公司位于溧陽(yáng)市社渚鎮金莊村，經(jīng)營(yíng)范圍：水泥、水泥熟料制造、銷(xiāo)售，純低溫余熱發(fā)電，土石方工程服務(wù)等。

（二）事故相關(guān)設施設備情況

新金峰公司有2條日產(chǎn)4500噸水泥生產(chǎn)線(xiàn)，分別為A線(xiàn)和B線(xiàn)，每條生產(chǎn)線(xiàn)設有獨立的均化庫（運用堆取料技術(shù)實(shí)現原料的初步均化，兼具貯存與均化功能），每座均化庫有一臺圓形堆取料機（以下簡(jiǎn)稱(chēng)堆取料機），為石灰石堆料和取料一體機。上部為回轉懸臂式堆料機（以下簡(jiǎn)稱(chēng)堆料機），用于石灰石分層堆料（使不同碳酸鈣含量的石灰石分布均勻），下部為橋式刮板取料機（以下簡(jiǎn)稱(chēng)取料機），用于均化后石灰石取料。（如圖一）

                                     （圖一）

（三）事故造成人員傷亡情況

死亡人員情況：王求生，男，漢族，1962年生，戶(hù)籍所在地為溧陽(yáng)市社渚鎮丁山村委姚家邊村，于2007年入職新金峰公司，事發(fā)前為新金峰公司原料分廠(chǎng)均化庫堆取料機崗位工。

二、事故有關(guān)情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2020年12月31日，王求生于8時(shí)按規定簽到后到均化庫堆取料機崗位工作。15時(shí)左右，機械巡檢工吳道榮在B線(xiàn)均化庫門(mén)口遇見(jiàn)王求生。22時(shí)48分左右，王求生女兒致電原料分廠(chǎng)負責人胡延樹(shù)，詢(xún)問(wèn)父親16時(shí)下班后是否加班，胡延樹(shù)隨即查看簽到表后發(fā)現王求生有上班簽到，無(wú)下班簽字記錄。胡延樹(shù)通過(guò)對講機向周六彬核查交接班情況，周六彬反饋未與其當面交接班，胡延樹(shù)又電話(huà)詢(xún)問(wèn)王求生同班作業(yè)的丁裕華，丁裕華表示未看到王求生。因現場(chǎng)無(wú)監控視頻，于是胡延樹(shù)趕到王求生工作崗位和周六彬進(jìn)行排查尋找，23時(shí)05分左右，在對A線(xiàn)堆取料機上部的堆料機部分進(jìn)行查找時(shí)，在堆料機電磁離合器傳動(dòng)軸處發(fā)現王求生，其頭部朝西，腳朝東，面向上，右臂環(huán)抱傳動(dòng)軸，身體緊挨傳動(dòng)軸側臥，傳動(dòng)軸正在運轉。（如圖二、圖三）

                                                （圖二）

                                                 （圖三）

（二）事故救援處置情況

發(fā)現王求生后，胡延樹(shù)安排周六彬停機，并向新金峰公司總經(jīng)理朱君鋒報告。朱君鋒趕赴現場(chǎng)，同時(shí)電話(huà)指示胡延樹(shù)找人施救，并聯(lián)系當班駕駛員邱濤，讓其駕駛單位車(chē)輛在公司等候。胡延樹(shù)陸續組織現場(chǎng)員工進(jìn)行救援，將王求生從傳動(dòng)軸縫隙間抬出。此時(shí)，王求生已無(wú)呼吸、心跳等生命體征，且軀體僵硬。由于堆料機較高，且通道狹窄，無(wú)法直接將王求生抬至地面，現場(chǎng)救援人員用車(chē)間內的彩料布將其包住，分別抓住一角抬至地面。2021年1月1日0時(shí)20分左右，救援人員駕駛單位車(chē)輛將王求生送往溧陽(yáng)市人民醫院。1時(shí)10分左右，新金峰公司副總張國華在醫院撥打110報警。

（三）善后處理情況

經(jīng)多次協(xié)商，雙方于2021年1月27日簽訂賠償協(xié)議，協(xié)議賠償款項已支付到位。

三、事故調查情況

（一）現場(chǎng)勘查情況

A線(xiàn)均化庫為半球形鋼結構，直徑120米，高37米，均化庫大門(mén)朝北，距均化庫大門(mén)18.6米處為堆取料機，事發(fā)地點(diǎn)位于堆取料機減速機平臺內（長(cháng)2.4米，寬0.8米，整體高度為1.6米），由西至東分別為減速器（長(cháng)0.7米，寬0.55米）、電磁離合器（長(cháng)0.8米，直徑為0.45米，距平臺底部間隙為0.1米）和取料減速電機（長(cháng)0.9米，寬0.8米）（如圖四）?，F場(chǎng)勘查發(fā)現與電磁離合器傳動(dòng)部位脫離的拱形防護罩（寬0.3米，高0.35米）在減速機平臺底部西北側。平臺上電磁離合器傳動(dòng)部位可見(jiàn)明顯血跡，電磁離合器傳動(dòng)軸連接處可見(jiàn)衣物碎片（如圖五）。

       （圖四）                                               （圖五）

（二）均化庫崗位設置及工作職責

新金峰公司原料分廠(chǎng)每座均化庫設置堆取料機操作崗位1個(gè)，A、B兩線(xiàn)共配備6名崗位工，分三班24小時(shí)輪班，每班2人（每班每條線(xiàn)1人），其中1人為班長(cháng)（王求生和丁裕華為一個(gè)班，王求生負責A線(xiàn)，丁裕華負責B線(xiàn)，王求生為班長(cháng)）。該崗位工作職責包括所在生產(chǎn)線(xiàn)堆取料機的操作、取料機部分的巡檢、均化庫的衛生，當值班長(cháng)需要同時(shí)負責A、B兩條線(xiàn)取料機的巡檢。堆取料機的上部堆料機，由金峰集團公司石破系統負責設備管理和檢維修，但堆料機的日常衛生由新金峰公司原料分廠(chǎng)堆取料機崗位工負責。

四、事故原因和性質(zhì)

根據事故報案調查，溧陽(yáng)市公安局于2021年1月3日對該起事故立案偵查。事故調查組經(jīng)現場(chǎng)勘查、查閱資料、人員詢(xún)問(wèn)等調查和取證，查明了事故直接原因，分析了存在的問(wèn)題，認定了事故性質(zhì)。

（一）直接原因

A線(xiàn)均化庫堆取料機減速機平臺電磁離合器傳動(dòng)部位未按照《生產(chǎn)設備安全衛生設計總則》（GB5083-1999）第6.1.6條的規定設置安全防護裝置，王求生進(jìn)入該區域時(shí)衣物被卷入電磁離合器傳動(dòng)部位，繼而身體被牽引至電磁離合器和傳輸皮帶之間的狹小空間無(wú)法掙脫。經(jīng)法醫鑒定，王求生因機械傷害致創(chuàng )傷性、失血性休克死亡。

（二）存在的問(wèn)題

1.現場(chǎng)管理不規范。金峰集團公司石破系統負責堆料機設備管理和檢維修，新金峰公司原料分廠(chǎng)負責堆料機區域日常衛生，缺乏統一協(xié)調管理的工作機制。

2.隱患排查治理不力。金峰集團公司未及時(shí)排查和消除均化庫堆取料機減速機平臺電磁離合器傳動(dòng)部位未設置防護裝置的事故隱患。

3.安全生產(chǎn)培訓不到位。新金峰公司未按照規定開(kāi)展安全生產(chǎn)培訓，從業(yè)人員缺乏必要的安全生產(chǎn)知識和突發(fā)事件應急處置能力。

4.制度執行不嚴格。新金峰公司對員工交接班管理不力，從業(yè)人員未嚴格執行交接班制度，未履行交接班程序，未及時(shí)排查下班未簽到人員，導致未能及時(shí)掌握事故情況。

5.應急處置嚴重不當。新金峰公司應急救援人員未按照應急救援預案進(jìn)行事故處置，未啟動(dòng)相應的應急響應措施，未撥打120急救電話(huà)，未在規定時(shí)間內向安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)報告，事故后續處置嚴重不當。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組認定，溧陽(yáng)市新金峰水泥有限公司“12·31”一般機械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

（一）對事故有關(guān)責任人員處理建議

1.趙小俊，新金峰公司法定代表人，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由溧陽(yáng)市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項給予行政處罰。

2.朱君鋒，新金峰公司總經(jīng)理，交接班管理不嚴格，安全生產(chǎn)培訓不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，未按預案組織事故應急處置，未在規定時(shí)間內向安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)報告，建議由溧陽(yáng)市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零六條第二款給予行政處罰。

3.徐貴生，金峰集團公司董事長(cháng)，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由溧陽(yáng)市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項給予行政處罰。

4.丁建慶，金峰集團公司法定代表人、總經(jīng)理，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由溧陽(yáng)市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項給予行政處罰。

5.許興峰，金峰集團公司安監主任，事故隱患排查治理不力，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由溧陽(yáng)市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力培訓合格資格。

6.吳久群，金峰集團公司石破系統新金峰石破負責人，未及時(shí)排查和消除均化庫堆取料機減速機平臺電磁離合器傳動(dòng)部位未設置防護裝置的事故隱患，對事故發(fā)生負有重要責任，建議移送司法機關(guān)依法追究其相應刑事責任。

7.新金峰公司張國華、胡延樹(shù)、周六彬，金峰集團公司朱茂金、朱旭升、徐明浩等違反公司安全生產(chǎn)規章制度，對事故發(fā)生負有責任或應急處置不當的，責成新金峰公司、金峰集團公司按照內部管理規定嚴肅處理，處理結果報事故調查組。

8.對上述人員中為中共黨員的，建議由市紀委監委追究其相應責任。

（二）對事故有關(guān)責任單位的處理建議

1.新金峰公司未按照規定開(kāi)展從業(yè)人員安全培訓，未嚴格執行交接班制度，應急處置不到位，建議由溧陽(yáng)市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項給予行政處罰。

2.金峰集團公司未嚴格履行事故隱患排查治理制度，未及時(shí)消除傳動(dòng)部位防護裝置不到位的事故隱患，建議由溧陽(yáng)市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項給予行政處罰。

（三）對屬地政府和相關(guān)部門(mén)處理建議

建議對屬地政府和相關(guān)部門(mén)在事故處置過(guò)程中的履職情況開(kāi)展調查，追究相關(guān)人員責任。

六、事故防范措施建議

為吸取事故教訓，夯實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)基礎，全面筑牢安全生產(chǎn)防線(xiàn)，提出以下防范措施建議：

（一）深刻吸取事故教訓,嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。企業(yè)應深刻汲取本次事故教訓，舉一反三，嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。進(jìn)一步完善企業(yè)安全管理體系，健全和落實(shí)安全生產(chǎn)責任制、規章制度和操作規程，加大安全生產(chǎn)投入，加強全員安全生產(chǎn)教育培訓。結合專(zhuān)項整治要求，對照安全生產(chǎn)法律法規和國家、行業(yè)標準，全面排查治理事故隱患，消除安全管理盲區，持續提升企業(yè)本質(zhì)安全度。

（二）切實(shí)加強應急管理，努力提升應急處置能力。企業(yè)要著(zhù)力解決應急管理的突出問(wèn)題和薄弱環(huán)節，針對可能發(fā)生的生產(chǎn)安全事故的特點(diǎn)和危害，進(jìn)行系統的風(fēng)險辨識和評估，制定具有科學(xué)性、針對性和可操作性的生產(chǎn)安全事故應急救援預案，明確規定應急組織體系、職責分工以及應急救援程序和措施，配備必要的應急救援裝備和物資，定期組織應急演練，全面提升應急處置能力。

（三）加強監管責任落實(shí)，深化事故警示預防。屬地政府和行業(yè)主管部門(mén)要充分認清安全生產(chǎn)工作的重要性，樹(shù)牢安全發(fā)展理念，抓好本轄區、本行業(yè)領(lǐng)域的安全生產(chǎn)工作，深入開(kāi)展安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治，全面排查治理事故隱患。要針對本轄區、本行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)風(fēng)險特征，普遍開(kāi)展警示教育，通報各類(lèi)生產(chǎn)安全事故案例，督促企業(yè)不斷吸取教訓、提高認識，提高全社會(huì )的安全防范意識，有效遏制各類(lèi)事故發(fā)生。