四川省某磷礦化工廠(chǎng)“2001.1.28”機械傷害事故案例分析

一、事故經(jīng)過(guò)

2001年1月28日0時(shí)30分，確銨車(chē)間化工一班值長(cháng)陳某、班長(cháng)秦某、尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到崗位上班。陳某、秦某倆人工作職責之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盤(pán)式過(guò)濾機崗位操作工，王某系磷酸工段中控崗位操作工，其職責包括對過(guò)濾機進(jìn)行巡查。

5時(shí)30分，廠(chǎng)調度室通知工業(yè)用水緊張，磷酸工段因缺水停車(chē)。7時(shí)40分，陳某、尹某、王某3人在磷酸工段三樓(事發(fā)地樓層)疏通盤(pán)式過(guò)濾機沖盤(pán)水管，處理完畢后，7時(shí)45分左右系統正式開(kāi)車(chē)，陳某離開(kāi)三樓去其它崗位巡查，尹某在調沖水量及角度后到絮凝劑加料平臺(距二樓樓面高差3m)觀(guān)察絮凝劑流量大小，尹某當時(shí)看到王某在三樓過(guò)濾機熱水桶位置處。

經(jīng)過(guò)一分多鐘，尹某突然聽(tīng)見(jiàn)過(guò)濾機處發(fā)生慘烈的叫聲，急忙跑下平臺樓到操作室關(guān)掉過(guò)濾機主機電源，然后跑出操作室看見(jiàn)王某倒掛在過(guò)濾機導軌上。尹某急忙呼叫值長(cháng)陳某和幾個(gè)工人，一齊緊急施救。

當時(shí)現場(chǎng)情況是：王某面部向上倒掛在盤(pán)過(guò)導軌上，雙手在軌外倒垂，雙腳在導軌(固定設施)和平臺(轉動(dòng)設備，已停機)之間的空檔(200mm)內下垂，大腿卡在翻盤(pán)叉(隨平臺轉動(dòng)設備)與導軌之間，已明顯骨折。施救人員迅速倒轉過(guò)濾機后將王某取出，并抬到磷酸中控室(二樓)，經(jīng)緊急現場(chǎng)搶救終因傷勢過(guò)重于8時(shí)25分死亡。

二、事故原因分析

1、死者王某自身違章作業(yè)是導致事故發(fā)生的主要直接原因。一是王某上班時(shí)間勞保穿戴不規范，鈕扣未扣上，致使在觀(guān)察過(guò)程中被翻盤(pán)滾輪輾住難以脫身，進(jìn)入危險區域;二是王某在觀(guān)察鋪料情況時(shí)違反操作規程，未到操作平臺上觀(guān)察，而是圖省事到導軌和導軌主柱側危險區域，致使傷害事故發(fā)生。

2、王某處理危險情況經(jīng)驗不足，精神緊張是導致事故發(fā)生的又一原因。當危險出現后，據平臺運行速度和事后分析看，王某有充分的時(shí)間和辦法脫險。但王某安全技能較差，自我防范能力不強。

3、車(chē)間安全教育力度不夠，實(shí)效性不強，是事故發(fā)生的又一原因。王某雖然參加了三級安全教育，且現場(chǎng)有規章、有標語(yǔ)，但出現危險情況后，針對性、適用性不夠，說(shuō)明車(chē)間安全教育力度、深度和實(shí)效性不高，有待加強。

4、執行規章制度不嚴是事故發(fā)生的又一原因。通過(guò)王某勞保用品穿戴和進(jìn)入危險區域作業(yè)可以看出，雖然現場(chǎng)掛有操作規程，但當班人員對王某的行為未及時(shí)糾正，說(shuō)明職工在“別人的安全我有責”和安全執規、執法上還有死角，應當引以為戒。

三、事故教訓和防范措施

1、加大安全教育力度，注重針對性，加強實(shí)效性，特別是第二、三級安全教育要講個(gè)性，講個(gè)體，講個(gè)案，不留死角，不留隱患，做到安全知識和技能人人理解，人人掌握。

2、加大安全工作的執規、執法力度，切實(shí)做到“我的安全我負責，別人的安全我有責”，相互監督，相互關(guān)心。

3、對事發(fā)地點(diǎn)盤(pán)式過(guò)濾機周?chē)鲈O一圈防護欄，并懸掛安全警示牌。

4、加強節假日的安全工作管理，教育職工認真做到勞逸結合，有張有弛，警鐘長(cháng)鳴。

5、加強安全管理，認真扎實(shí)地落實(shí)安全工作嚴、實(shí)、細、快的工作作風(fēng)。勤查隱患，狠抓整改，防患于未然。