某工地起重機吊裝過(guò)程發(fā)生倒塌 36人死亡

2001年7月17日上午8時(shí)許，在滬東中華造船(集團)有限公司船塢工地，由上海電力建筑工程公司等單位承擔安裝的600t×170m龍門(mén)起重機在吊裝主梁過(guò)程中發(fā)生倒塌事故，造成36人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟損失8000多萬(wàn)元。

一、600t×170m龍門(mén)起重機建設項目基本情況

1．龍門(mén)起重機主要參數及主梁提升方法

600t×170m龍門(mén)起重機結構主要由主梁、剛性腿、柔性腿和行走機構等組成。該機的主要尺寸為軌距170m，主梁底面至軌面的高度為77m，主梁高度為10.5m。主梁總長(cháng)度186m，含上、下小車(chē)后重約3050t。

正在建造的600t×170m龍門(mén)起重機結構主梁分別利用由龍門(mén)起重機自身行走機構、剛性腿、主梁17＃分段的總成（高87m，重900多t，迎風(fēng)面積 1300m2，由4根纜風(fēng)繩固定。以下簡(jiǎn)稱(chēng)剛性腿）與自制塔架作為2個(gè)液壓提升裝置的承重支架，并采用同濟大學(xué)的計算機控制液壓千斤頂同步提升的工藝技術(shù)進(jìn)行整體提升安裝。

2．施工合同單位有關(guān)情況

2000年9月，滬東造船廠(chǎng)（甲方，2001年4月與中華造船廠(chǎng)合并組建滬東中華造船（集團）有限公司，隸屬于中國船舶工業(yè)集團公司，以下簡(jiǎn)稱(chēng)滬東廠(chǎng)）與作為承接方的上海電力建筑工程公司（乙方，隸屬于國家電力公司華東分公司上海電力建設有限公司，以下簡(jiǎn)稱(chēng)電建公司）、上海建設機器人工程技術(shù)研究中心（丙方，同濟大學(xué)和上海市科委共同建立，以下簡(jiǎn)稱(chēng)機器人中心）、上海東新科技發(fā)展有限公司（丁方，滬東廠(chǎng)三產(chǎn)公司）簽訂600t×170m龍門(mén)起重機結構吊裝合同書(shū)。合同中規定，甲方負責提供設計圖紙及參數、現場(chǎng)地形資料、當地氣象資料。乙方負責吊裝、安全、技術(shù)、質(zhì)量等工作；配備和安裝起重吊裝所需的設備、工具（液壓提升設備除外）；指揮、操作、實(shí)施起重機吊裝全過(guò)程中的起重、裝配、焊接等工作。丙方負責液壓提升設備的配備、布置；操作、實(shí)施液壓提升工作（注：液壓同步提升技術(shù)是丙方的專(zhuān)利）。丁方負責與甲方協(xié)調，為乙方、丙方的施工提供便利條件等。

2001年4月，負責吊裝的電建公司通過(guò)一個(gè)叫陳春平的包工頭與上海大力神建筑工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大力神公司）以包清工的承包方式簽訂勞務(wù)合同。該合同雖然以大力神公司名義簽約，但實(shí)際上此項業(yè)務(wù)由陳春平（江蘇溧陽(yáng)市人，非該公司雇員，也不具有法人資格）承包，陳招用了25名現場(chǎng)操作工人參加吊裝工程。

二、起重機吊裝過(guò)程及事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

1．起重機吊裝過(guò)程

2001年4月19日，電建公司及大力神公司施工人員進(jìn)入滬東廠(chǎng)開(kāi)始進(jìn)行龍門(mén)起重機結構吊裝工程，至6月16日完成了剛性腿整體吊裝豎立工作。

2001年7月12日，機器人中心進(jìn)行主梁預提升，通過(guò)60％～100％負荷分步加載測試后，確認主梁質(zhì)量良好，塔架應力小于允許應力。

2001年7月13日，機器人中心將主梁提升離開(kāi)地面，然后分階段逐步提升，至7月16日19時(shí)，主梁被提升至47.6m高度。因此時(shí)主梁上小車(chē)與剛性腿內側纜風(fēng)繩相碰，阻礙了提升。電建公司施工現場(chǎng)指揮張海平考慮天色已晚，決定停止作業(yè)，并給起重班長(cháng)陳忠林留下書(shū)面工作安排，明確17日早上放松剛性腿內側纜風(fēng)繩，為機器人中心8點(diǎn)正式提升主梁做好準備。

2．事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2001年7月17日早7時(shí)，施工人員按張海平的布置，通過(guò)陸側（遠離黃浦江一側）和江側（靠近黃浦江一側）卷?yè)P機先后調整剛性腿的兩對內、外兩側纜風(fēng)繩，現場(chǎng)測量員通過(guò)經(jīng)緯儀監測剛性腿頂部的基準靶標志，并通過(guò)對講機指揮兩側卷?yè)P機操作工進(jìn)行放纜作業(yè)（據陳述，調整時(shí)，控制靶位標志內外允許擺動(dòng)20mm）。放纜時(shí)，先放松陸側內纜風(fēng)繩，當剛性腿出現外偏時(shí)，通過(guò)調松陸側外纜風(fēng)繩減小外側拉力進(jìn)行修偏，直至恢復至原狀態(tài)。通過(guò)10余次放松及調整后，陸側內纜風(fēng)繩處于完全松馳狀態(tài)。此后，又使用相同方法，和相近的次數，將江側內纜風(fēng)繩放松調整為完全松馳狀態(tài)，約7時(shí)55分，當地面人員正要通知上面工作人員推移江側內纜風(fēng)繩時(shí)，測量員發(fā)現基準標志逐漸外移，并逸出經(jīng)緯儀觀(guān)察范圍，同時(shí)還有現場(chǎng)人員也發(fā)現剛性腿不斷地在向外側傾斜，直到剛性腿傾覆，主梁被拉動(dòng)橫向平移并墜落，另一端的塔架也隨之傾倒。

3．人員傷亡和經(jīng)濟損失情況

事故造成36人死亡，2人重傷，1人輕傷。死亡人員中，電建公司4人，機器人中心9人（其中有副教授1人，博士后2人，在職博士1人），滬東廠(chǎng)23人。

事故造成經(jīng)濟損失約1億元，其中直接經(jīng)濟損失8000多萬(wàn)元。

三、事故原因分析

1．剛性腿在纜風(fēng)繩調整過(guò)程中受力失衡是事故的直接原因

事故調查組在聽(tīng)取工程情況介紹、現場(chǎng)勘查、查閱有關(guān)各方提供的技術(shù)文件和圖紙、收集有關(guān)物證和陳述筆錄的基礎上，對事故原因作了認真的排查和分析。在逐一排除了自制塔架首先失穩、支承剛性腿的軌道基礎沉陷移位、剛性腿結構本體失穩破壞、剛性腿纜風(fēng)繩超載斷裂或地錨拔起、荷載狀態(tài)下的提升承重裝置突然破壞斷裂及不可抗力（地震、颶風(fēng)等）的影響等可能引起事故的多種其它原因后，重點(diǎn)對剛性腿在纜風(fēng)繩調整過(guò)程中受力失衡問(wèn)題進(jìn)行了深入分析，經(jīng)過(guò)有關(guān)專(zhuān)家對于吊裝主梁過(guò)程中剛性腿處的力學(xué)機理分析及受力計算，提出了《滬東“7·17”特大事故技術(shù)原因調查報告》，認定造成這起事故的直接原因是：在吊裝主梁過(guò)程中，由于違規指揮、操作，在未采取任何安全保障措施情況下，放松了內側纜風(fēng)繩，致使剛性腿向外側傾倒，并依次拉動(dòng)主梁、塔架向同一側傾墜、垮塌。

2．施工作業(yè)中違規指揮是事故的主要原因

電建公司第三分公司施工現場(chǎng)指揮張海平在發(fā)生主梁上小車(chē)碰到纜風(fēng)繩需要更改施工方案時(shí)，違反吊裝工程方案中關(guān)于“在施工過(guò)程中，任何人不得隨意改變施工方案的作業(yè)要求。如有特殊情況進(jìn)行調整必須通過(guò)一定的程序以保證整個(gè)施工過(guò)程安全”的規定。未按程序編制修改書(shū)面作業(yè)指令和逐級報批，在未采取任何安全保障措施的情況下，下令放松剛性腿內側的兩根纜風(fēng)繩，導致事故發(fā)生。

3．吊裝工程方案不完善、審批把關(guān)不嚴是事故的重要原因

由電建公司第三分公司編制、電建公司批復的吊裝工程方案中提供的施工階段結構傾覆穩定驗算資料不規范、不齊全；對滬東廠(chǎng)600t龍門(mén)起重機剛性腿的設計特點(diǎn)，特別是剛性腿頂部外傾710mm后的結構穩定性沒(méi)有予以充分的重視；對主梁提升到47.6m時(shí)，主梁上小車(chē)碰剛性腿內側纜風(fēng)繩這一可以預見(jiàn)的問(wèn)題未予考慮，對此情況下如何保持剛性腿穩定的這一關(guān)鍵施工過(guò)程更無(wú)定量的控制要求和操作要領(lǐng)。

吊裝工程方案及作業(yè)指導書(shū)編制后，雖經(jīng)規定程序進(jìn)行了審核和批準，但有關(guān)人員及單位均未發(fā)現存在的上述問(wèn)題，使得吊裝工程方案和作業(yè)指導書(shū)在重要環(huán)節上失去了指導作用。

4．施工現場(chǎng)缺乏統一嚴格的管理，安全措施不落實(shí)是事故傷亡擴大的原因

（1）施工現場(chǎng)組織協(xié)調不力。在吊裝工程中，施工現場(chǎng)甲、乙、丙三方立體交叉作業(yè)，但沒(méi)有及時(shí)形成統一、有效的組織協(xié)調機構對現場(chǎng)進(jìn)行嚴格管理。在主梁提升前7月10日倉促成立的“600t龍門(mén)起重機提升組織體系”由于機構職責不明、分工不清，并沒(méi)有起到施工現場(chǎng)總體的調度及協(xié)調作用，致使施工各方不能相互有效溝通。乙方在決定更改施工方案，決定放松纜風(fēng)繩后，未正式告知現場(chǎng)施工各方采取相應的安全措施；甲方也未明確將7月17日的作業(yè)具體情況告知乙方。導致滬東廠(chǎng)23名在剛性腿內作業(yè)的職工死亡。

（2）安全措施不具體、不落實(shí)。6月28日由工程各方參加的“確保主梁、柔性腿吊裝安全”專(zhuān)題安全工作會(huì )議，在制定有關(guān)安全措施時(shí)沒(méi)有針對吊裝施工的具體情況由各方進(jìn)行充分研究并提出全面、系統的安全措施，有關(guān)安全要求中既沒(méi)有對各單位在現場(chǎng)必要人員作出明確規定，也沒(méi)有關(guān)于現場(chǎng)人員如何進(jìn)行統一協(xié)調管理的條款。施工各方均未制定相應程序及指定具體人員對會(huì )上提出的有關(guān)規定進(jìn)行具體落實(shí)。例如，為吊裝工程制定的工作牌制度就基本沒(méi)有落實(shí)。

綜上所述，滬東“7·17”特大事故是一起由于吊裝施工方案不完善，吊裝過(guò)程中違規指揮、操作，并缺乏統一嚴格的現場(chǎng)管理而導致的重大責任事故。

四、事故責任人員處理建議

（1）張海平，上海電力建筑工程公司第三分公司職工，滬東廠(chǎng)600t龍門(mén)起重機吊裝工程7月17日施工現場(chǎng)指揮。作為17日施工現場(chǎng)指揮，對于主梁受阻問(wèn)題，未按施工規定進(jìn)行作業(yè)，安排人員放松剛性腿內側纜風(fēng)繩，導致事故發(fā)生。對事故負有直接責任，涉嫌重大工程安全事故罪，建議給予開(kāi)除公職處分，移交司法機關(guān)處理。

（2）王正怡，中共黨員，上海電力建筑工程公司第三分公司副經(jīng)理。作為滬東廠(chǎng)600t龍門(mén)起重機吊裝工程項目經(jīng)理，忽視現場(chǎng)管理，未制定明確、具體的現場(chǎng)安全措施；明知7月17日要放剛性腿內側纜風(fēng)繩，未采取有效保護措施，且事發(fā)時(shí)不在現場(chǎng)。對事故負有主要領(lǐng)導責任，涉嫌重大工程安全事故罪，建議給予開(kāi)除公職、開(kāi)除黨籍處分，移交司法機關(guān)處理。

（3）陳優(yōu)芳，上海大力神建筑工程有限公司經(jīng)理。作為法人代表，為賺取工程提留款，在對陳春平承包項目及招聘人員未進(jìn)行審查的情況下，允許陳使用大力神公司名義進(jìn)行承包，只管收取管理費而不對其進(jìn)行實(shí)質(zhì)性的管理。涉嫌重大工程安全事故罪，建議移交司法機關(guān)處理。

（4）陳春平，中共黨員，600t龍門(mén)起重機吊裝工程勞務(wù)工包工頭。在不具備施工資質(zhì)的情況下，借用大力神公司名義與電建公司簽定承包協(xié)議；招聘沒(méi)有資質(zhì)證書(shū)人員進(jìn)入施工隊擔任關(guān)鍵崗位技術(shù)工作。涉嫌重大工程安全事故罪，建議給予開(kāi)除黨籍處分，移交司法機關(guān)處理。

（5）史耀輝，中共黨員，上海電力建筑工程公司第三分公司副總工程師，滬東廠(chǎng)600t龍門(mén)起重機吊裝工程項目技術(shù)負責人。在編制施工方案時(shí)，對主梁提升中上小車(chē)碰纜風(fēng)繩這一應該預見(jiàn)的問(wèn)題沒(méi)有制定相應的預案；施工現場(chǎng)技術(shù)管理不到位。對事故負有重要責任，建議給予行政撤職、留黨察看一年處分。

（6）劉濤，中共黨員，上海電力建筑工程公司第三分公司副經(jīng)理兼總工程師，主管生產(chǎn)、技術(shù)工作。審批把關(guān)不嚴，沒(méi)有發(fā)現施工方案及作業(yè)指導書(shū)存在的問(wèn)題。對事故負有重要領(lǐng)導責任，建議給予行政撤職、留黨察看一年處分。

（7）劉伯年，上海電力建筑工程公司第三分公司黨支部書(shū)記。貫徹黨的安全生產(chǎn)方針政策不力，對公司在生產(chǎn)中存在的違規作業(yè)問(wèn)題失察，安全生產(chǎn)教育抓得不力。對事故負有主要領(lǐng)導責任，建議給予撤銷(xiāo)黨內職務(wù)處分。

（8）湯德松，中共黨員，上海電力建筑工程公司副總工程師。在對施工方案復審時(shí)，技術(shù)把關(guān)不嚴，沒(méi)有發(fā)現施工方案中上小車(chē)碰纜風(fēng)繩的問(wèn)題。對事故負有重要責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

（9）李家坤，中共黨員，上海電力建筑工程公司經(jīng)理、公司黨委委員。作為公司安全生產(chǎn)第一責任人，管理不力，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現、解決三分公司在施工生產(chǎn)中存在的安全意識淡薄、施工安全管理不嚴格等問(wèn)題。對事故負有主要領(lǐng)導責任，建議給予撤銷(xiāo)行政職務(wù)、黨內職務(wù)處分。

（10）施申新，上海電力建設有限公司董事長(cháng)、黨委書(shū)記。貫徹落實(shí)黨和國家有關(guān)安全生產(chǎn)方針政策和法律法規不力。對事故負有領(lǐng)導責任，建議給予行政記大過(guò)、黨內警告處分。

（11）瞿添林，中共黨員，滬東中華造船（集團）有限公司安全環(huán)保處科長(cháng)。作為滬東廠(chǎng)600t龍門(mén)起重機吊裝工程現場(chǎng)安全負責人，對制定的有關(guān)安全制度落實(shí)不力。對事故負有一定責任，建議給予行政記過(guò)處分。

（12）顧妙炎，滬東中華造船（集團）有限公司600t龍門(mén)起重機吊裝工程項目甲方協(xié)調人（原滬東造船集團副總經(jīng)理）。對現場(chǎng)安全管理工作重視不夠，協(xié)調不力。對事故負有領(lǐng)導責任，建議給予行政記過(guò)處分。

（13）烏建中，同濟大學(xué)上海建設機器人工程技術(shù)研究中心工程部負責人、600t龍門(mén)起重機吊裝工程提升項目技術(shù)顧問(wèn)，現場(chǎng)地面聯(lián)絡(luò )人。施工安全意識不強，安全管理、協(xié)調不力。對事故負有一定責任，建議給予行政記過(guò)處分。

（14）徐鳴謙，同濟大學(xué)上海建設機器人工程技術(shù)研究中心主任，安全意識不強，對于機器人中心施工安全管理不力。對事故負有一定領(lǐng)導責任，建議給予行政警告處分。

責成國家電力公司、中國船舶工業(yè)集團公司、同濟大學(xué)依據調查結論對與事故有關(guān)的其他責任人給予嚴肅處理。

五、教訓和建議

（1）工程施工必須堅持科學(xué)的態(tài)度，嚴格按照規章制度辦事，堅決杜絕有章不循、違章指揮、憑經(jīng)驗辦事和僥幸心理

此次事故的主要原因是現場(chǎng)施工違規指揮所致，而施工單位在制定、審批吊裝方案和實(shí)施過(guò)程中都未對滬東廠(chǎng)600t龍門(mén)起重機剛性腿的設計特點(diǎn)給予充分的重視，只憑以往在大噸位門(mén)吊施工中曾采用過(guò)的放松纜風(fēng)繩的“經(jīng)驗”處理這次纜風(fēng)繩的干涉問(wèn)題。對未采取任何安全保障措施就完全放松剛性腿內側纜風(fēng)繩的做法，現場(chǎng)有關(guān)人員均未提出異議，致使電建公司現場(chǎng)指揮人員的違規指揮得不到及時(shí)糾正。此次事故的教訓證明，安全規章制度是長(cháng)期實(shí)踐經(jīng)驗的總結，是用鮮血和生命換來(lái)的，在實(shí)際工作中，必須進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)的規章制度，并堅決貫徹執行，以改變那種紀律松弛、管理不嚴、有章不循的情況。不按科學(xué)態(tài)度和規定的程序辦事，有法不依、有章不循，想當然、憑經(jīng)驗、靠?jì)e幸是安全生產(chǎn)的大敵。

今后在進(jìn)行起重吊裝等危險性較大的工程施工時(shí)，應當明確禁止其它與吊裝工程無(wú)關(guān)的交叉作業(yè)，無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入現場(chǎng)，以確保施工安全。

（2）必須落實(shí)建設項目各方的安全責任，強化建設工程中外來(lái)施工隊伍和勞動(dòng)力的管理

這次事故的最大教訓是“以包代管”。為此，在工程的承包中，要堅決杜絕以包代管、包而不管的現象。首先是嚴格市場(chǎng)的準入制度，對承包單位必須進(jìn)行嚴格的資質(zhì)審查。在多單位承包的工程中，發(fā)包單位應當對安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統一協(xié)調管理。在工程合同的有關(guān)內容中必須對業(yè)主及施工各方的安全責任做出明確的規定，并建立相應的管理和制約機制，以保證其在實(shí)際中得到落實(shí)。

同時(shí)，在社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟條件下，由于多種經(jīng)濟成分共同發(fā)展，出現利益主體多元化、勞動(dòng)用工多樣化趨勢。特別是在建設工程中目前大量使用外來(lái)勞動(dòng)力，增加了安全管理的難度。為此，一定要重視對外來(lái)施工隊伍及臨時(shí)用工的安全管理和培訓教育，必須堅持嚴格的審批程序；必須堅持先培訓后上崗的制度，對特種作業(yè)人員要嚴格培訓考核、發(fā)證，做到持證上崗。

此外，中央管理企業(yè)在進(jìn)行重大施工之前，應主動(dòng)向所在地安全生產(chǎn)監督管理機構備案，各級安全生產(chǎn)監督管理機構應當加強監督檢查。

（3）要重視和規范高等院校參加工程施工時(shí)的安全管理，使產(chǎn)、學(xué)、研相結合走上健康發(fā)展的軌道

在高等院?？萍汲晒虍a(chǎn)業(yè)化轉移過(guò)程中，高等院校以多種形式參加工程項目技術(shù)咨詢(xún)、服務(wù)或直接承接工程的現象越來(lái)越多。但從這次調查發(fā)現的問(wèn)題來(lái)看，高等院校教職員工介入工程時(shí)一般都存在工程管理及現場(chǎng)施工管理經(jīng)驗不足，不能全面掌握有關(guān)安全規定，施工風(fēng)險意識、自我保護意識差等問(wèn)題，而一旦發(fā)生事故，善后處理難度最大，極易成為引發(fā)社會(huì )不穩定的因素。有關(guān)部門(mén)應加強對高等院校所屬單位承接工程的資質(zhì)審核，在安全管理方面加強培訓；高等院校要對參加工程的單位加強領(lǐng)導，加強安全方面的培訓和管理，要求其按照有關(guān)工程管理及安全生產(chǎn)的法規和規章制訂完善的安全規章制度，并實(shí)行嚴格管理，以確保施工安全。

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