山西一起因違章作業(yè)造成人身死亡事故的分析

1 事故經(jīng)過(guò)

2004-03-14上午，山西某供電分公司110 kV變電站站長(cháng)康某安排1名主值在主控室值班，另外2人和自己一道進(jìn)行室內外衛生清掃工作。中午時(shí)分，清掃工作將近結束，1名值班員在1號主變滲油池做清掃工作，康某與另外1名值班員在35 kV設備區做清掃工作。約12:50，與康某一道做清掃工作的值班員返回值班室抄表。12:55，在1號主變底部做清掃工作的值班員聽(tīng)到111開(kāi)關(guān)方向有很大的放電聲，便向111開(kāi)關(guān)方向跑去，發(fā)現111開(kāi)關(guān)下方起火，隨即呼叫主控室的主值出來(lái)滅火。主值手提干式滅火器，跑到111開(kāi)關(guān)間隔后，發(fā)現康某趴在地上，身上衣服已著(zhù)火。主值迅速滅火，并火速將康某送至就近醫院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

2 事故原因

經(jīng)調查，111開(kāi)關(guān)B相三叉口下法蘭和開(kāi)關(guān)支架處有明顯的放電痕跡，橢圓堵板有輕微油污痕跡?？的匙蠖?、右手、胸部、右腿等處有明顯燒傷放電痕跡。

根據調查分析，初步認為事故原因是：康某在事故前發(fā)現111開(kāi)關(guān)B相三叉口處有油污，便從111開(kāi)關(guān)機構箱平臺跨到111開(kāi)關(guān)架構上，并穿越C相開(kāi)關(guān)到B相開(kāi)關(guān)處，抬起身體準備擦拭三叉口下部橢圓堵板處油污時(shí)發(fā)生觸電。

3 事故過(guò)程中違章現象的具體分析

(1) 違反了在高壓設備上工作必須遵守的規定

該事故責任人康某無(wú)視《安規》規定，在沒(méi)采取任何防護措施的情況下，擅自上了110 kV帶電設備，釀成慘禍。

(2) 工作負責人沒(méi)有認真履行其安全職責

作為工作負責人的康某不但沒(méi)有督促工作人員遵守規程，反而帶頭違反規程，擅自去帶電設備上工作，結果造成人身死亡事故。

(3) 沒(méi)有認真執行工作監護制度

在該事故中，作為該站站長(cháng)也是本次工作負責人的康某，在一同工作的值班員離開(kāi)后，單獨留在高壓設備區內，同時(shí)還有1人在1號主變下工作，不僅他本人失去監護，而且另一人同樣失去監護，屬于集體違章?？梢?jiàn)違章，尤其是習慣性違章在基層工作班組的普遍性。

(4) 其他成員未認真履行其安全職責

在實(shí)際工作中，其他參與工作的值班員也沒(méi)有意識到他人的違章和自己的違章。(1號主變下的值班員也是單人工作，先回值班室的值班員，也未意識到自己離開(kāi)工作現場(chǎng)，而工作并未終止。)

(5) 值班人員對電氣設備不夠熟悉

該事故的責任人康某，雖然是一個(gè)受過(guò)專(zhuān)業(yè)教育，有15年工齡，先后擔任副職、主值、副站長(cháng)、站長(cháng)，竟然還會(huì )爬上帶電設備，可見(jiàn)，值班員對本站內設備的運行情況并不熟悉，安全意識、自我保護意識太差，一起典型的違章作業(yè)就此產(chǎn)生。

4 暴露出的主要問(wèn)題

(1) 康某違章作業(yè)是造成該事故的主要原因?？的匙鳛榛鶎庸芾碚吆瓦\行人員，雖然工作熱情很高，但安全意識淡薄，違反有關(guān)安全規定，擅自超越工作范圍，導致事故的發(fā)生。

(2) 安全培訓教育不力是導致該次事故的一個(gè)原因。該事故反映出安全學(xué)習、安全培訓做得不夠，雖然在1998年與2000年在該省發(fā)生過(guò)2起同類(lèi)事故，但是沒(méi)有引以為戒，同時(shí)也反映了日常的培訓工作與實(shí)際脫節，沒(méi)有起到應有的作用。

(3) 未嚴格執行監護制度是導致本次事故發(fā)生的又一原因。該事故暴露出工作期間多次出現無(wú)人監護的情況，說(shuō)明該變電站遵章守紀的執行力度差，習慣性違章現象嚴重，反違章工作抓得不嚴不細。

(4) 該事故也反映出變電運行人員自以為對站內狀況熟悉，忽視安全，擅自在站內單人從事工作的現象普遍存在。近年來(lái)發(fā)生的3起類(lèi)似人身觸電傷亡事故暴露出部分班組長(cháng)和管理人員安全意識淡薄，執行規章制度是“嚴以待人，寬以待己”。作為基層管理者，本應帶頭遵章守紀，事實(shí)恰恰相反，他們的安全意識差，執行有關(guān)《安規》隨意性大，最終成為違章的犧牲品。

如果想了解相關(guān)法規解析和案例可關(guān)注佰佰安全網(wǎng)的安全說(shuō)法頻道。讓你的生活更安心。