員工錯裝異徑管爆裂導致火災事故

1991年8月24日，山東省萊蕪化肥廠(chǎng)合成塔一段出口至中置廢熱鍋爐入口處異徑管在運行中發(fā)生爆裂，造成6人死亡，1人輕傷。

事故經(jīng)過(guò)：

8月24日7時(shí)3分，山東省萊蕪化肥廠(chǎng)合成塔一段出口至中置廢熱鍋爐人口處的碳鋼異徑管突然爆裂。異徑管爆裂后，大量氫氮氣體外泄著(zhù)火，形成火災，將合成車(chē)間變換、精煉、合成集中控制室內的儀器、儀表等燒毀，正在控制室上班的7名操作工被燒傷，其中6人不治身亡，直接經(jīng)濟損失約189萬(wàn)元。

事故分析：

該廠(chǎng)從1987年開(kāi)始，對合成氨裝置進(jìn)行了較大規模的技術(shù)改造。合成車(chē)間的高壓設備由山東省淄博工業(yè)安裝公司安裝，在安裝時(shí)，安裝公司錯將應裝在中置式廢熱鍋爐進(jìn)口管處的異徑管，裝到一循環(huán)機連接管道上，而應裝在循環(huán)機連接管道上的20號鋼異徑管卻錯裝到中置式廢熱鍋爐上。1991年4月26日安丘化肥廠(chǎng)高壓管道爆裂事故后，有關(guān)部門(mén)曾下發(fā)文件，要求各單位高度重視，組織檢查，將合成塔出口溫度控制在180~C以上，合成塔出口仍用20號鋼的，必須盡快換成抗氫合金鋼管。萊蕪化肥廠(chǎng)對此重視不夠，思想麻痹，未認真進(jìn)行檢查，未能查出錯用隱患，終于釀成了這起事故。

事故教訓與防范措施：這起事故屬于設備事故，設備事故與操作事故有很大的不同。操作事故的原因比較簡(jiǎn)單明顯，多數屬于操作人員違章作業(yè)或者冒險作業(yè)；設備事故比較復雜，而且十分隱蔽，設備在發(fā)生事故前往往只是一種隱患，存在發(fā)生事故的可能性，既有可能發(fā)生也有可能不發(fā)生，是否發(fā)生，存在著(zhù)很大的不確定性。對于設備事故的防范，主要是加強設備管理人員的責任心，增強安全意識。在這起事故中，有關(guān)部門(mén)曾下發(fā)文件通報事故，要求加強防范，但是未引起重視，錯過(guò)了消除事故的良好時(shí)機。

在具體防范措施上主要有：

(1)設備管理職能部門(mén)定期對重要設備進(jìn)行檢驗，如起重機械、鍋爐、壓力容器、高壓管件、壓力管線(xiàn)等，按照使用規程要求進(jìn)行檢查檢驗，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題解決問(wèn)題，努力消除事故隱患。

(2)車(chē)間、班組在生產(chǎn)過(guò)程中，如果發(fā)現設備問(wèn)題應及時(shí)報告，避免設備帶病運行，對此企業(yè)可以實(shí)施相應的獎勵政策。

(3)增強設備管理人員、安全管理人員的責任觀(guān)念、責任意識，同時(shí)注意提高設備的安全管理水平。

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