?一、事故責任單位及工程概況

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　　1.承德鐵城礦業(yè)有限公司。位于灤平縣小營(yíng)鄉西溝自然村，注冊資本2500萬(wàn)元，公司類(lèi)型為有限責任公司（法人獨資）。2010年開(kāi)始籌建，2012年建設完成，2013年3月開(kāi)始試生產(chǎn)，經(jīng)營(yíng)范圍為加工鐵精粉、礦石等。選礦廠(chǎng)設計年處理鐵礦石675萬(wàn)噸，年設計生產(chǎn)鐵精粉50萬(wàn)噸，2013年銷(xiāo)售收入4億，2013年利潤1600萬(wàn)元，2013年全年稅收2400萬(wàn)元。該企業(yè)張家溝尾礦庫等別為二等庫，總壩高300米，總庫容7921萬(wàn)立方米，服務(wù)年限25年。尾礦庫現狀壩高88米，現狀庫容720萬(wàn)立方米,張家溝尾礦庫2012年12月7日取得安全生產(chǎn)許可證，證號：（冀）FM安許證字〔2012〕承820045號。企業(yè)全員職工411人，一線(xiàn)生產(chǎn)工人340人，后勤管理人員71人，法人代表李海棟，公司總經(jīng)理于志偉。

　　2.寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司。位于寬城縣寬城鎮民族街200號，成立于2005年，注冊資本5800萬(wàn)元，公司類(lèi)型為有限責任公司（自然人投資或控股），資質(zhì)等級為礦山工程施工總承包貳級，經(jīng)營(yíng)范圍為建筑工程、安裝工程、礦上工程等。法定代表人孫吉良，企業(yè)營(yíng)業(yè)執照注冊號：130827000003020。安全生產(chǎn)許可證號：（冀）JZ安許證字〔2007〕003528，其他相關(guān)證照齊全有效。

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　　承德鐵城礦業(yè)有限公司張家溝尾礦庫由寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司承建，2011年4月28日雙方簽訂了《建設工程施工合同》，合同約定張家溝尾礦庫工程為終身責任制，因施工原因造成的工程質(zhì)量問(wèn)題，寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司接到承德鐵城礦業(yè)有限公司通知后應及時(shí)按要求進(jìn)行修理。同時(shí)簽訂了《施工安全管理協(xié)議》，協(xié)議約定施工方負責本單位的安全管理工作；施工方負責其員工的安全教育培訓工作，人員在工作期間必須嚴格執行安全操作規程、落實(shí)安全措施；施工方不得與不具備資質(zhì)、環(huán)保資質(zhì)的單位簽訂分包合同。2012年6月16日承德市安全生產(chǎn)監督管理局組織專(zhuān)家對張家溝尾礦庫工程安全設施進(jìn)行了竣工驗收，2012年11月7日張家溝尾礦庫取得安全生產(chǎn)許可證，證號：（冀）FM安許證字〔2012〕承820045號。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

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　　2013年12月16日凌晨2時(shí)許，承德鐵城礦業(yè)有限公司張家溝尾礦庫排洪系統發(fā)生尾礦泄漏事故，經(jīng)采取多種措施泄漏事故得到有效控制。為了查明尾礦庫尾礦泄露原因，盡快找到事故泄露源點(diǎn)，對事故隱患進(jìn)行有效整改，灤平縣安監局、承德鐵城礦業(yè)有限公司、施工單位寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司、尾礦庫設計單位中冶沈勘秦皇島工程技術(shù)有限公司、灤平縣小營(yíng)鄉政府相關(guān)人員召開(kāi)了事故分析會(huì )，共同研究分析泄露事故原因和尋找泄露源點(diǎn)方法、安全措施。會(huì )議要求：迅速排盡尾礦庫內存水，庫內存水未排盡前不得進(jìn)入排洪系統內部作業(yè)；施工單位在排水和查找尾礦泄漏事故源點(diǎn)過(guò)程中要制定具體的安全措施；泄漏事故原因查明后由設計單位出具整改方案，安監部門(mén)組織專(zhuān)家審查，經(jīng)批準后方可進(jìn)行整改修復施工。

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　　2013年12月21日，寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司項目經(jīng)理曾建明帶領(lǐng)技術(shù)人員組織抽排尾礦庫內存水。2014年1月1日，曾建明將2號溢水塔清淤作業(yè)工程轉包給承德縣高寺臺鎮紀營(yíng)村人趙振峰，并簽訂了施工合同。2014年1月2日趙振峰開(kāi)始組織民工進(jìn)入承德鐵城礦業(yè)有限公司張家溝尾礦庫排洪系統2號溢水塔內進(jìn)行清淤作業(yè)。清淤作業(yè)共有田山、陳起、陳風(fēng)軍、陳財、陳俊、陳柱6名民工。6名民工分兩個(gè)班次，三人一組，八小時(shí)交替循環(huán)在溢水塔內實(shí)施清淤作業(yè)。2014年1月7日下午16點(diǎn)清淤作業(yè)換班，田山和陳起進(jìn)入2號溢水塔內底部進(jìn)行人工挖掘清淤作業(yè)，陳鳳軍站在溢水塔上部的操作臺上，負責往溢水塔外清倒從底部吊上來(lái)的淤泥鐵斗里的淤泥。17時(shí)50分排洪系統2號溢水塔突然涌入大量泥漿，將正在溢水塔底部清淤的田山、陳起瞬間掩埋。

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　　陳風(fēng)軍見(jiàn)田山和陳起被掩埋，迅速跑出溢水塔大聲呼救，曾建明聽(tīng)到喊聲立即趕到現場(chǎng)，同時(shí)電話(huà)通知了承德鐵城公司經(jīng)理于志偉和天寶集團副總劉秉德。于志偉迅速趕到現場(chǎng)并組織人員安裝水泵抽水進(jìn)行救援，同時(shí)將事故情況上報到灤平縣安監局，接到鐵城礦業(yè)有限公司事故報告后，灤平縣安監局局長(cháng)劉亞軍和灤平縣人民政府主管安全生產(chǎn)工作的副縣長(cháng)趙繼成先后趕到事故發(fā)生現場(chǎng)，立即啟動(dòng)了應急救援預案，成立了應急救援指揮部，全面負責事故救援工作，下設專(zhuān)家組、救援組、綜合協(xié)調組、善后處理組和事故調查組。事故救援組本著(zhù)“安全第一、科學(xué)施救”的原則，制定了事故救援方案，按照救援方案進(jìn)行了科學(xué)施救。救援組分為三個(gè)班次，每個(gè)班次由灤平縣安監局1人、天寶集團副總1人、20名工人組成，24小時(shí)對2號溢水塔內的泥漿不間斷進(jìn)行抽排，尋找被掩埋的田山和陳起。整個(gè)救援過(guò)程先后召開(kāi)六次緊急會(huì )議，專(zhuān)家組制定了三套救援方案，并根據救援進(jìn)展情況隨時(shí)調整救援方案。2014年1月11日11時(shí)20分、20時(shí)10分陳起和田山尸體從承德鐵城礦業(yè)有限公司排洪系統2號溢水塔被分別救出。

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　　2013年1月7日17時(shí)50分，寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司項目經(jīng)理曾建明在事故發(fā)生時(shí)把事故發(fā)生情況電話(huà)報告給了承德鐵城礦業(yè)有限公司經(jīng)理于志偉。2013年1月7日19時(shí)21分，承德鐵城礦業(yè)有限公司經(jīng)理于志偉對發(fā)生的事故向灤平縣安全生產(chǎn)監督管理局進(jìn)行了報告，灤平縣安全生產(chǎn)監督管理局接到事故報告后按照規定程序逐級進(jìn)行了上報，造成企業(yè)遲報事故。

　　三、事故發(fā)生原因和性質(zhì)

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　　排洪系統2號溢水塔斷裂，從斷裂處內外連通，內外應力失去平衡，造成大量泥漿突然從溢水塔外部涌入，田山和陳起被瞬間涌入的大量泥漿掩埋，造成死亡事故。

　?。ǘ╅g接原因。

　　1.趙振峰明知2號溢水塔內存在重大安全隱患的情況下，沒(méi)有采取任何安全防范措施，沒(méi)有及時(shí)撤離作業(yè)人員，違章指揮田山和陳起繼續進(jìn)入溢水塔內進(jìn)行清理作業(yè)。

　　2.田山和陳起明知損毀的溢水塔與外部形成連通，溢水塔隨時(shí)有坍塌、泄漏的危險，未采取任何安全防范措施，繼續進(jìn)行清淤作業(yè)，被瞬間涌入的大量泥漿掩埋，造成死亡事故。

　　3.寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司將鐵城礦業(yè)有限公司排洪系統泄露事故隱患查找清淤作業(yè)工程轉包給不具備施工資質(zhì)和沒(méi)有安全管理機構趙振峰個(gè)人，且在施工作業(yè)前未制定安全施工措施。

　　4.承包人趙振峰不具備施工資質(zhì)和能力，沒(méi)有安全管理機構和管理人員，擅自承包尾礦庫清淤工程，隨意雇傭安全意識淡薄人員施工作業(yè)。

　　5.承德鐵城礦業(yè)有限公司部分管理人員思想麻痹，安全意識不強，對外包工程疏于管理，以包代管，對作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位。發(fā)現了2號溢水塔內作業(yè)現場(chǎng)存在安全隱患，沒(méi)有采取任何安全防范措施，沒(méi)有及時(shí)制止違章冒險作業(yè)。

　　6.承包人趙振峰及雇傭的作業(yè)人員安全意識淡薄，從來(lái)沒(méi)有接受過(guò)安全教育培訓，只顧掙錢(qián)，麻痹大意，心存僥幸。

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　　該事故是由管理人員違章指揮，工人違章作業(yè)引發(fā)遲報的一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、對事故責任人員和責任單位的處理建議。

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　　1.田山，男，1966年1月出生，趙振峰承包隊工人，負責承德鐵城礦業(yè)有限公司張家溝尾礦庫排洪系統2號溢水塔內清淤作業(yè)。違章冒險作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究責任。

　　2.陳起，男，1969年5月出生，趙振峰承包隊工人，負責承德鐵城礦業(yè)有限公司張家溝尾礦庫排洪系統2號溢水塔內清淤作業(yè)。違章冒險作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究責任。

　?。ǘ┙ㄗh移送司法機關(guān)處理的責任人員。

　　3.趙振峰，男，1966年出生，不具備施工資質(zhì)，沒(méi)有安全管理機構的情況下承包了溢水塔清淤作業(yè)工程，在清淤作業(yè)過(guò)程中明知作業(yè)現場(chǎng)存在危險，采取扣薪協(xié)迫、加薪引誘的辦法違章指揮、強令工人冒險作業(yè)，是此事故直接負責的主要管理人員，且事故發(fā)生后沒(méi)有組織救援，涉嫌逃匿。對事故發(fā)生負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪，依據《中華人民共和國刑法》第134條之規定，建議移送司法機關(guān)追究其刑事責任。同時(shí)依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第36條第6項之規定，建議灤平縣安全生產(chǎn)監督管理局對其處2013年年收入2萬(wàn)元100%的行政處罰，即2萬(wàn)元。

　　4.曾建明，男，1963年出生，寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司項目部經(jīng)理，負責承德鐵城礦業(yè)有限公司尾礦庫2號溢水塔清淤作業(yè)工程管理工作。擅自將尾礦庫施工工程非法轉包給趙振峰，且未落實(shí)2013年12月17日鐵城張家溝尾礦庫泄漏事故分析會(huì )會(huì )議精神，盲目冒險作業(yè)，發(fā)現隱患點(diǎn)未采取有力措施，未制止工人冒險作業(yè)，對事故發(fā)生負有重要責任，涉嫌重大責任事故罪，依據《中華人民共和國刑法》第134條之規定，建議移送司法機關(guān)追究其刑事責任。

　?。ㄈ┙ㄗh由企業(yè)內部處理的責任人員。

　　5.李正偉，男，1966年出生，承德鐵城礦業(yè)有限公司副經(jīng)理，負責公司安全生產(chǎn)工作。對作業(yè)現場(chǎng)安全措施落實(shí)檢查不到位，對事故發(fā)生負有重要責任。責令承德鐵城礦業(yè)有限公司按照企業(yè)內部規定對其罰款0.9萬(wàn)元，并報灤平縣安全監管局備案。

　　6.蘇學(xué)濤，男，1972年出生，承德鐵城礦業(yè)有限公司安全科長(cháng)，負責公司安全檢查工作。對作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位，對事故發(fā)生負有管理責任。責令承德鐵城礦業(yè)有限公司按照企業(yè)內部規定對其罰款0.9萬(wàn)元，并報灤平縣安全監管局備案。

　　7.白連民，男，1967年出生，承德鐵城礦業(yè)有限公司生產(chǎn)運行科科長(cháng)，負責尾礦庫基建工作。對作業(yè)現場(chǎng)安全措施落實(shí)不到位，對事故發(fā)生負有重要責任。責令承德鐵城礦業(yè)有限公司按照企業(yè)內部規定對其罰款0.9萬(wàn)元，并報灤平縣安全監管局備案。

　　8.商樹(shù)清，男，1972出生，寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司現場(chǎng)技術(shù)員，負責現場(chǎng)清淤作業(yè)技術(shù)指導工作。對作業(yè)現場(chǎng)技術(shù)運用的安全性沒(méi)有考慮到位，對事故發(fā)生負有重要責任。責令寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司按照企業(yè)內部規定對其罰款0.9萬(wàn)元，并報灤平縣安全監管局備案。

　?。ㄈ┙ㄗh給予行政處罰的責任人員。

　　9.于志偉，男，1970年出生，承德鐵城礦業(yè)有限公司總經(jīng)理。對外包工程疏于管理，對事故發(fā)生重要責任，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第38條第1項之規定，建議由灤平縣安全生產(chǎn)監督管理局對其處2013年年收入12萬(wàn)元30%的罰款計3.6萬(wàn)元。事故發(fā)生后，沒(méi)有按照規定時(shí)間上報，遲報事故。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第35條第2項之規定，建議由灤平縣安全監管局對其處2013年年收入12萬(wàn)元40%的罰款，計4.8萬(wàn)元。合并8.4萬(wàn)元。

　　10.孫吉良，男，1969年出生，寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司經(jīng)理。對承包工程安全管理不到位，對事故發(fā)生負有主要責任，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第38條第1項之規定，建議灤平縣安全監管局對其處2013年年收入67萬(wàn)元30%的罰款，計20.1萬(wàn)元。

　?。ㄋ模┙ㄗh對事故責任單位的行政處罰。

　　寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司。將鐵城礦業(yè)有限公司排洪系統清淤作業(yè)轉包給不具備資質(zhì)、沒(méi)有安全管理機構的趙振峰，且施工前未制定安全防范措施，對事故發(fā)生負有責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第37條第1項之規定，由灤平縣安全監管局處19萬(wàn)元的罰款。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　1.重視安全生產(chǎn)管理工作必須從轉變觀(guān)念做起，企業(yè)必須對安全工作加強管理，安排部署到位，落實(shí)檢查到位，徹底轉變輕安全重生產(chǎn)的觀(guān)念，明確安全與生產(chǎn)的辯證關(guān)系，狠抓安全，做到安全與生產(chǎn)和諧統一，避免盲目施工。

　　2.企業(yè)要加大對職工安全教育，增強職工安全意識，堅決杜絕“三違”現象發(fā)生。

　　3.寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司要完善工程承包程序，嚴格審核承包單位施工資質(zhì)、安全管理人員作業(yè)證書(shū)和安全管理機構，加強對外包工程的安全管理，充分發(fā)揮企業(yè)主體責任，杜絕出現“以包代管”現象。

　　4.寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司在實(shí)施尾礦庫作業(yè)工程時(shí)一定要選擇專(zhuān)業(yè)性強、技術(shù)水平高的有資質(zhì)的施工隊伍，并且作業(yè)前在根據實(shí)際制定切實(shí)可行的安全保障措施。

　　5.寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司和承德鐵城礦業(yè)有限公司，要對所有管理人員進(jìn)行再教育、再培訓，提升管理人員的安全意識和管理能力。

　　6.承德鐵城礦業(yè)有限公司聘請設計評估單位對尾礦庫高塔進(jìn)行評估，考慮是否采取新的方案，制定排洪系統使用安全管理制度，加強日常檢測，制止一切外部力量對排洪系統的沖撞及振動(dòng)。