湘鄉市東山新城“7.9”較大坍塌事故調查報告
2014年7月9日15時(shí)10分左右，湘鄉市東山新城市行政中心項目工地發(fā)生一起腳手架較大坍塌事故，造成3人死亡、2人輕傷，直接經(jīng)濟損失約222萬(wàn)元。
依據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告與調查處理條例》等有關(guān)法律法規的規定，7月10日，經(jīng)湘潭市人民政府批準，成立了由市安監局局長(cháng)陳術(shù)賢任組長(cháng)，市安監局、市監察局、市公安局、市總工會(huì )、市住建局和湘鄉市人民政府有關(guān)負責同志參加的湘潭市人民政府湘鄉市東山新城“7·9”較大坍塌事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），開(kāi)展事故調查工作。事故調查組邀請市人民檢察院派員參加，并聘請建筑領(lǐng)域專(zhuān)家參加事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證和專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故相關(guān)單位基本情況
1、建設單位：湘鄉市東山投資建設開(kāi)發(fā)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)東山投公司）。該公司系國有控股的有限責任公司，法定代表人鐘興旺，總經(jīng)理劉四海。該公司湘鄉市行政中心項目工程主要負責人為副總經(jīng)理馮翼、項目負責人彭潤芳，同時(shí)聘請章國強、胡新原等2人為項目現場(chǎng)代表對項目進(jìn)行監管。東山投公司分別于2013年4月26日和5月28日，與湖南和天工程項目管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)和天監理公司）簽訂了《湘鄉市行政中心主辦公樓建設工程監理合同》，與湖南強友建筑工程有限公司簽訂了《湘鄉市行政中心主辦公樓建設工程施工合同》，合同約定了雙方的安全生產(chǎn)管理職責。
?2、施工總承包單位：湖南強友建筑工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)強友建筑公司）。該公司系有限責任公司，位于湖南省湘鄉經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區振湘路008號；2011年4月7日取得中華人民共和國住房和城鄉建設部頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)房屋建筑工程施工總承包壹級》（證書(shū)編號A1014043038101-9/1）資質(zhì)，《安全生產(chǎn)許可證》［證書(shū)編號（湘）JZ安許證字〔2008〕000170-01（9）］有效期至2014年10月13日；法定代表人兼總經(jīng)理王仁其（安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)編號為湘建安A〔2006〕020000001）, 安全副經(jīng)理王仁谷。
經(jīng)調查，湘鄉市行政中心主辦公樓建設工程施工項目（強友建筑公司湘鄉市行政中心工程項目部，以下簡(jiǎn)稱(chēng)行政中心項目部）負責人陳雄夫，項目技術(shù)負責人譚鐵夫；項目施工員為彭侃、羅樂(lè )、劉鵬3人;安全員為肖偉（土建安全）、陳衍（項目安全管理）。2013年5月30日，強友建筑公司任命文兵為項目安全生產(chǎn)副經(jīng)理，負責項目安全生產(chǎn)管理。
2013年6月8日，強友建筑公司與湘鄉市繁育建筑勞務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)繁育勞務(wù)公司）簽訂《腳手架、模板分包合同》，以包工包料的形式將湘鄉市行政中心項目的腳手架、模板建筑勞務(wù)施工分包給繁育勞務(wù)公司；2013年12月2日，強友建筑公司與長(cháng)沙東福裝飾工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)東福裝飾公司）簽訂《鋁合金門(mén)窗幕墻制作及安裝工程合同》，以包工包料的形式將湘鄉市行政中心項目的鋁合金門(mén)窗及裙樓幕墻的制作安裝工程發(fā)包給東福裝飾公司；以上合同約定了雙方的安全生產(chǎn)管理職責。
強友建筑公司行政中心項目部沒(méi)有遵守《湘鄉市行政中心工程腳手架安全專(zhuān)項施工方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《腳手架專(zhuān)項施工方案》）第7.2條“下達外腳手架會(huì )簽拆除通知單后方可進(jìn)行拆除作業(yè)”的規定，7月8日文兵在安排拆除事故腳手架時(shí)，沒(méi)有通知項目監理單位；7月9日上午，文兵沒(méi)有發(fā)現事故腳手架的連墻件已提前拆除的重大安全隱患，也沒(méi)有督促繁育勞務(wù)公司及強友建筑公司項目部按照《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術(shù)規范》（JGJ 130－2011）7.4.2 條或者《腳手架專(zhuān)項施工方案》的相關(guān)規定，落實(shí)拆除腳手架的安全措施，也沒(méi)有督促項目部安全員進(jìn)行落實(shí)；在巡查工地時(shí)，沒(méi)有檢查待拆除腳手架的安全狀況。安全員陳衍在腳手架拆除現場(chǎng)進(jìn)行安全警戒時(shí)，也未發(fā)現腳手架的連墻件已提前拆除的重大安全隱患。
3、腳手架勞務(wù)分包單位:繁育勞務(wù)公司。該公司系有限責任公司，位于湖南省湘鄉市泉塘鎮農民街3棟107號；2013年1月4日取得湘潭市住房和城鄉建設局頒發(fā)的《建筑企業(yè)資質(zhì)腳手架搭設作業(yè)分包壹級》（證書(shū)編號C1024043038116-2/1）等資質(zhì)；法定代表人兼總經(jīng)理賀達毅。
??? 經(jīng)調查，2013年6月10日，繁育勞務(wù)公司任命本公司生產(chǎn)副經(jīng)理譚俊杰為湘鄉市行政中心項目負責人，彭小勇為項目技術(shù)負責人，王洪波為項目安全員；架子班長(cháng)王志兵,架子工江文軍。
該公司沒(méi)有制定安全教育培訓、安全生產(chǎn)獎懲等制度，沒(méi)有按照行業(yè)規定對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓。7月9日7時(shí)30分左右，譚俊杰根據行政中心總承包單位項目部的安排，給架子班分派了拆除腳手架的任務(wù)；譚俊杰對事故腳手架連墻件被提前拆除的安全隱患督促整改不到位，沒(méi)有要求安全員王洪波對拆除腳手架進(jìn)行安全監護；王洪波也沒(méi)有發(fā)現腳手架的連墻件被提前拆除的安全隱患。14時(shí)左右，架子班長(cháng)王志兵帶領(lǐng)江文軍、彭志霞（小工）2人開(kāi)始拆除主辦公樓南面剩余的腳手架（負一樓至6樓）。
4、幕墻施工分包單位:東福裝飾公司。該公司系有限責任公司，位于長(cháng)沙市芙蓉區雄天路98號湖南廣發(fā)隆平高科科技園創(chuàng )業(yè)服務(wù)有限公司辦公樓5樓；2013年11月12日取得湖南省住房和城鄉建設廳頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)金屬門(mén)窗工程專(zhuān)業(yè)承包貳級》（證書(shū)編號B21540430102001）資質(zhì)證書(shū)，具備建筑幕墻工程專(zhuān)業(yè)承包三級資質(zhì)等，《安全生產(chǎn)許可證》［證書(shū)編號（湘）JZ安許證字〔2008〕000112-01（2）］有效期至2014年7月23日。法定代表人、董事長(cháng)向志輝，總經(jīng)理李湘忠；行政中心幕墻工程項目部經(jīng)理周清，安全負責人劉鐵軍。
經(jīng)調查，該公司沒(méi)有制定安全生產(chǎn)檢查、隱患排查等安全管理制度，沒(méi)有按照規定對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓；不具備承包行政中心項目建筑幕墻施工的相應資質(zhì)。私刻公章，冒用吉粵建設股份有限公司建筑幕墻工程承包壹級資質(zhì)向總包單位、監理單位報備，超越本公司資質(zhì)承包了行政中心項目的全部幕墻施工。項目部與腳手架勞務(wù)分包單位（繁育勞務(wù)公司）在同一作業(yè)區域內進(jìn)行可能危及對方安全生產(chǎn)施工，未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議或指定專(zhuān)職安全管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調。
6月29日，總經(jīng)理李湘忠將周清調往公司云南項目任職；7月9日13時(shí)30分左右，幕墻玻璃班組長(cháng)張慶安排本班組鄧連宏等3人在湘鄉市行政中心項目主辦公樓南面4樓房間安裝玻璃，周建平和鄧業(yè)紅等2人違反本公司《裙樓玻璃幕墻裝飾工程施工組織操作規程》（第五節工作安全）的規定，在主辦公樓南面3樓高的外架上進(jìn)行玻璃清潔工作。該公司安全管理人員沒(méi)有發(fā)現腳手架連墻件被拆除等安全隱患，事故發(fā)生時(shí)周建平與同一作業(yè)區域的其他作業(yè)人員隨同腳手架傾倒擠壓致死。
5、施工監理單位：和天監理公司。該公司系有限責任公司（法人獨資），位于長(cháng)沙市雨花區勞動(dòng)東路208號華菱新城地標大廈4層；2009年6月18日取得中華人民共和國住房和城鄉建設部頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)工程監理綜合資質(zhì)》（證書(shū)編號E143002132-4/1）等資質(zhì)；法定代表人羅定。
??? 經(jīng)調查，2013年4月29日，和天監理公司中標后成立了湘鄉市行政中心主辦公樓建設工程監理部（以下簡(jiǎn)稱(chēng)行政中心監理部），總監為楊志輝；設有專(zhuān)業(yè)監理工程師3人、監理員5人；其中土建專(zhuān)監王平陽(yáng)，負責土建安全監理。
和天監理公司對東福裝飾公司的施工資質(zhì)審查不嚴；在行政中心腳手架拆除過(guò)程中，王平陽(yáng)于7月7日和8日檢查、旁站3號物料提升機拆除、腳手架拆除時(shí)，均發(fā)現了腳手架連墻件被提前拆除而未采取其他的固定措施的安全隱患；事故發(fā)生前，王平陽(yáng)沒(méi)有向總監和建設單位報告、沒(méi)有向施工單位下達監理工程師通知單，安全隱患督促整改落實(shí)不到位。
（二）湘鄉市行政中心（主辦公樓）建設項目情況
??? 2013年3月27日，湘鄉市行政中心主辦公樓建設項目初步設計獲省住建設廳批復（湘建設〔2013〕86號）建設，該項目依照相關(guān)法律法規規定，進(jìn)行了工程招標、監理招標等工作；2013年3月底開(kāi)始進(jìn)行清表、地下基礎開(kāi)挖等配套基礎工程建設；2013年5月下旬主辦公樓開(kāi)工建設，2013年6月1日，行政中心監理部審核通過(guò)了強友建筑公司編制的《湘鄉市行政中心施工組織設計》，2013年9月14日，東山投公司和行政中心監理部審核通過(guò)了強友建筑公司編制的《腳手架專(zhuān)項施工方案》，至2014年7月9日事故發(fā)生前，該工程項目已完成主體項目施工，外墻裝飾已基本完成。
??? 2013年3月27日，湘鄉市行政中心主辦公樓建設項目初步設計獲省住建設廳批復（湘建設〔2013〕86號）建設，該項目依照相關(guān)法律法規規定，進(jìn)行了工程招標、監理招標等工作；2013年3月底開(kāi)始進(jìn)行清表、地下基礎開(kāi)挖等配套基礎工程建設；2013年5月下旬主辦公樓開(kāi)工建設，2013年6月1日，行政中心監理部審核通過(guò)了強友建筑公司編制的《湘鄉市行政中心施工組織設計》，2013年9月14日，東山投公司和行政中心監理部審核通過(guò)了強友建筑公司編制的《腳手架專(zhuān)項施工方案》，至2014年7月9日事故發(fā)生前，該工程項目已完成主體項目施工，外墻裝飾已基本完成。
???? (三)事故腳手架拆除情況
?湘鄉市行政中心建設項目主辦公樓整個(gè)外架搭設高度總高度為56.75m，包括自然地面到±0.000的5.7m，主體高度49.55m和女兒墻頂上1.5m;27m以下采用雙排雙立桿式外架，27m以上采用雙排單立桿式外架。外墻腳手架從5月12日開(kāi)始拆除;7月6日-8日拆除位于主辦公樓南面（20）-（23）軸處的物料提升機；7月9日（事故當天），外墻腳手架只剩下主辦公樓南面（20）-（23）軸處7層以下尚未拆除。
(四)有關(guān)監管情況
??? 1、東山投公司對項目的監管情況
東山投公司總經(jīng)理劉四海、分管該項目的副總經(jīng)理馮翼以及項目負責人彭潤芳，負責該項目的工程進(jìn)度、質(zhì)量與安全工作；同時(shí)聘請章國強、胡星原作為公司派駐該項目的現場(chǎng)管理代表，章國強主要負責行政中心建設項目中除裝修工程外的主體工程的工程進(jìn)度、質(zhì)量與安全的現場(chǎng)監管，胡星原主要負責行政中心建設項目裝修工程的工程進(jìn)度、質(zhì)量與安全的現場(chǎng)監管。經(jīng)調查，章國強、胡星原對該項目現場(chǎng)監管和安全隱患排查工作不力，監管不到位。
2、湘鄉市住房和城鄉建設局對項目的監管情況
湘鄉市住房和城鄉建設局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)湘鄉市住建局）負責全市建筑工程質(zhì)量安全監督管理,本局安監站副站長(cháng)楊樹(shù)為行政中心項目安全監督員，負責對該項目進(jìn)行現場(chǎng)安全監督。經(jīng)調查，該局對行政中心項目的安全隱患排查、隱患整改落實(shí)情況跟蹤督查力度不夠，對施工現場(chǎng)監管不到位。7月9日事故發(fā)生后，楊樹(shù)弄虛作假，當晚制作了湘建安監整改[2014-22]號、湘建安監整改[2014-41]號現場(chǎng)整改通知書(shū)，分別將日期落款為2014年4月9日、2014年7月1日。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援及善后處理情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2014年7月9日13時(shí)30分左右，湘鄉市行政中心項目東福裝飾公司幕墻玻璃班組長(cháng)張慶安排本班組鄧連宏等3人到主辦公樓3樓南側房間安裝玻璃，周建平、鄧業(yè)紅2人到該樓南面3樓高的外架上進(jìn)行清潔玻璃工作。14時(shí)左右，繁育勞務(wù)公司架子班組長(cháng)王志兵帶領(lǐng)江文軍、彭志霞2人開(kāi)始拆除主辦公樓南面剩余的腳手架（負一樓至6樓），王志兵、江文軍負責拆除腳手架，彭志霞負責把架管和扣件集中擱置到架子上；強友建筑公司行政中心項目部安全員陳衍到腳手架拆除現場(chǎng)負責安全警戒工作。15時(shí)10分左右，當腳手架拆至5-4樓（約16米至12米）高時(shí)，腳手架突然產(chǎn)生晃動(dòng)，隨即向外傾倒，5名作業(yè)人員隨同腳手架傾倒至地坪上。
（二）應急救援及善后處理
事故發(fā)生時(shí)，在3樓房間安裝玻璃的鄧連宏看到鄧業(yè)紅隨腳手架一起傾倒下去，急忙撥打“120”、“110”電話(huà)，總包項目部安全員陳衍也馬上撥打急救電話(huà)并報告項目經(jīng)理陳雄夫；陳雄夫、文兵和項目總監楊志輝等管理人員接到報告后，立即趕到事故現場(chǎng)組織搶救傷員。15時(shí)30分左右，120救護車(chē)將5名受傷人員送往湘鄉市人民醫院和中醫院急救；15時(shí)38分左右湘鄉市消防大隊趕到現場(chǎng)，對事故現場(chǎng)進(jìn)行了清理，確認傾倒腳手架下無(wú)被困人員。17時(shí)12分,王志兵、江文軍、周建平經(jīng)醫院搶救無(wú)效相繼死亡；鄧業(yè)紅、彭志霞受輕傷住院治療。
接到事故報告后，湘潭市、湘鄉市政府高度重視，迅速組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行緊急救援，處理事故善后。當晚8時(shí)許，湘潭市戴德清副市長(cháng)親赴現場(chǎng)了解情況，對救治傷員、事故調查和善后處理提出了明確要求。當晚9時(shí)左右，省安監局及省住建廳有關(guān)領(lǐng)導趕到事故現場(chǎng)了解情況并對事故調查、善后處理進(jìn)行指導。7月13日，3名死者事故賠償金賠付到位；目前輕傷人員已康復出院。
三、事故原因及性質(zhì)
（一）直接原因
繁育勞務(wù)公司王志兵帶領(lǐng)架子班的江文軍、彭志霞等2人，在行政中心項目主辦公樓負一樓以上的所有連墻件已被截斷或拆除的情況下，違章冒險拆除該樓南面(20)-(23)軸交(A)軸6樓高外墻腳手架；東福裝飾公司幕墻玻璃工周建平、鄧業(yè)紅2人違反本公司規定，在外架上作業(yè)。當整片腳手架承受作業(yè)人員和堆放的已拆除架管和扣件的荷載時(shí)，腳手架產(chǎn)生晃動(dòng)、失去穩定而傾覆，是事故的直接原因。
（二）間接原因
1、繁育勞務(wù)公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。一是與幕墻施工作業(yè)人員在同一區域腳手架上施工，未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議或指定專(zhuān)職安全管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調；未健全落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，架子班組與作業(yè)人員沒(méi)有簽訂安全責任狀。二是現場(chǎng)安全管理不到位，事故當天，安全管理人員在腳手架拆除過(guò)程中，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現腳手架連墻件被提前拆除的重大安全隱患，隱患排查工作不到位；也沒(méi)有督促作業(yè)人員對待拆除腳手架進(jìn)行安全檢查。三是安全教育培訓不到位，沒(méi)有按照安全生產(chǎn)法律法規的規定對從業(yè)人員進(jìn)行安全培訓教育，現場(chǎng)作業(yè)人員違章冒險作業(yè)的行為時(shí)有發(fā)生。
2、東福裝飾公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)：一是沒(méi)有制定安全生產(chǎn)檢查、隱患排查等安全管理制度；沒(méi)有督促該項目部建立健全安全生產(chǎn)責任制；與架子工在同一區域腳手架上施工作業(yè)，沒(méi)有簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議或指定專(zhuān)職安全管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調。二是現場(chǎng)安全管理不到位，安全管理人員沒(méi)有發(fā)現腳手架連墻件被拆除等安全隱患，隱患排查工作不到位；三是沒(méi)有按照安全生產(chǎn)法律法規的規定對從業(yè)人員進(jìn)行安全培訓教育，從業(yè)人員缺乏必要的安全知識。四是私刻公章，冒用吉粵建設股份有限公司建筑幕墻工程承包壹級資質(zhì)報備，超越本單位資質(zhì)等級承包了行政中心項目的全部幕墻施工。
3、強友建筑公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。一是沒(méi)有督促在同一區域施工作業(yè)的分包方簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議。二是現場(chǎng)安全管理不到位。事故當天，安全生產(chǎn)管理人員沒(méi)有及時(shí)發(fā)現腳手架連墻件被提前拆除的重大安全隱患；也沒(méi)有督促繁育勞務(wù)公司、東福裝飾公司在腳手架拆除前進(jìn)行安全檢查，及時(shí)排查重大安全隱患，隱患排查工作不到位。三是安全教育培訓不到位，安全管理人員缺乏必要的安全專(zhuān)業(yè)管理技能，未能及時(shí)排查作業(yè)現場(chǎng)安全隱患。四是對行政中心項目幕墻施工分包單位的資質(zhì)審核不嚴，將該項工程發(fā)包給不具備相應資質(zhì)的分包單位東福裝飾公司。
4、和天監理公司安全責任落實(shí)不到位。一是現場(chǎng)監理人員發(fā)現的腳手架連墻件被拆除后未采取加固措施、沒(méi)有及時(shí)督促施工單位整改到位，也沒(méi)有及時(shí)報告建設單位。二是對危險性較大的腳手架拆除施工，沒(méi)有安排旁站監理。三是對施工分包單位的資質(zhì)審查不嚴。
5、東山投公司對湘鄉市行政中心建設項目的參建單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調管理不力。
6、湘鄉市住建局及其安監站對湘鄉市行政中心工程項目的建設單位、施工單位、監理單位安全監管不到位。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調查認定，湘鄉市東山新城“7·9”較大坍塌事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議
（一）不再追究責任的人員
1、王志兵，男，繁育勞務(wù)公司架子班班長(cháng)。事故當天，帶領(lǐng)江文軍、彭志霞在行政中心項目主辦公樓負一樓以上的所有連墻件已被截斷或拆除并在有幕墻玻璃工在架體上作業(yè)的情況下，違章冒險拆除腳手架，以致發(fā)生事故，對這起事故應負責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。
2、江文軍，男，繁育勞務(wù)公司架子工。事故當天，在湘鄉市行政中心項目主辦公樓負一樓以上的所有連墻件已被截斷或拆除并有幕墻玻璃工在架體上作業(yè)的情況下，違章冒險拆除腳手架，以致發(fā)生事故，對這起事故應負責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。
3、周建平，男，東福裝飾公司普工。事故當天，違反本公司規定在外墻腳手架上清潔幕墻玻璃時(shí)，腳手架坍塌，以致發(fā)生事故，對這起事故應負責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。
（二）建議移送公安機關(guān)追究刑事責任的人員
1、譚俊杰，男，繁育勞務(wù)公司分管安全的副經(jīng)理兼行政中心項目負責人，事故當天，在安排腳手架拆除作業(yè)時(shí)，安全措施落實(shí)不到位，隱患排查工作不到位，對這起事故應負直接監管責任。涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪，建議移送公安機關(guān)依法立案查處，同時(shí)建議由湘潭市住建局依程序上報湖南省住建廳吊銷(xiāo)其《安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)》。