? 一、事故單位及事故發(fā)生地點(diǎn)概況

　?。ㄒ唬┦鹿蕟挝桓艣r。

　　唐山寶利源煉焦有限公司始建于2003年12月，企業(yè)類(lèi)型為有限責任公司，注冊號：130283000009621，位于遷安市沙河驛鎮劉臺子村西，法人代表桑翠華。該公司于2010年6月取得安全生產(chǎn)許可證，證書(shū)編號：（冀）WH安許證字[2010]020196。2012年6月19日第二次換證，有效期為2012年6月19日至2015年6月18日。該公司經(jīng)營(yíng)范圍是煉焦、粗苯、焦油制造、鐵精礦粉、球團鐵礦、白云石、石灰石、鋼材批發(fā)等。主要生產(chǎn)裝置有TJL80-4355CD型焦爐兩座，年產(chǎn)焦炭60萬(wàn)噸、粗苯0.8萬(wàn)噸、焦油2.5萬(wàn)噸。公司下設煉焦車(chē)間、化產(chǎn)車(chē)間、備煤車(chē)間、機運車(chē)間、電儀車(chē)間、生產(chǎn)處、安全處、機動(dòng)處和綜合辦公室等15個(gè)部門(mén)?，F有員工450余名，其中專(zhuān)職安全管理人員9名。

　?。ǘ┦鹿拾l(fā)生地點(diǎn)概況。

　　事故發(fā)生地點(diǎn)位于唐山寶利源煉焦有限公司備煤車(chē)間配煤工段3#受煤倉下。備煤車(chē)間位于該公司廠(chǎng)區東部，于2007年底建成并投入使用。配煤工段位于備煤車(chē)間煤場(chǎng)東側。備煤車(chē)間主要由煤場(chǎng)、配煤、破碎、粉碎、帶式輸送機和轉運站等組成。配煤工段主要設備包括受煤倉7個(gè)、圓盤(pán)給料機7臺（其中2臺備用）、膠帶輸送機和電子稱(chēng)（小皮帶），負責向焦爐爐頂煤倉輸送配合煤。7個(gè)受煤倉由北向南依次排放，其中1#、2#、3#、4#、5#受煤倉正常使用，6#、7#受煤倉備用，受煤倉均為半地下形式結構。備煤車(chē)間現有員工36名，其中專(zhuān)職安全管理人員1名。

　　二、事故發(fā)生、搶救及遲報經(jīng)過(guò)

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生及搶救經(jīng)過(guò)。

　　2013年9月14日7時(shí)45分，唐山寶利源煉焦有限公司備煤車(chē)間乙班班長(cháng)張建國組織召開(kāi)由上煤工唐志青、張建國、鄧悅、商清印等10名作業(yè)人員參加的班前會(huì )，安排布置當班工作。8時(shí)左右，各員工進(jìn)入崗位作業(yè)，給焦爐爐頂煤倉上煤。按照當班分工，鄧悅負責看管地坑內1#、2#受煤倉及圓盤(pán)給料機，唐志青負責看管3#、4#受煤倉及圓盤(pán)給料機，商清印負責看管5#受煤倉及圓盤(pán)給料機。10時(shí)，焦爐爐頂煤倉倉滿(mǎn)停止上煤，設備停止運行。11時(shí)50分，開(kāi)始再次給焦爐爐頂煤倉上煤。期間，備煤車(chē)間乙班維修工柴國東對設備運轉情況進(jìn)行巡檢，未發(fā)現導常。12時(shí)20分，唐志青發(fā)現3#受煤倉堵塞不下煤，于是將該情況向張建國進(jìn)行了電話(huà)報告。12時(shí)25分，張建國電話(huà)通知柴國東檢查3#受煤倉故障。12時(shí)30分，張建國和柴國東先后來(lái)到地坑內，柴國東檢查了3#受煤倉后未發(fā)現設備異常，便告訴張建國等4人將煤倉下口的淤煤掏出來(lái)，隨后柴國東回到地面值班室。張建國、商清印和鄧悅商議輪流協(xié)助唐志青從煤倉下口掏淤煤。商清印站在3＃受煤倉下口圓盤(pán)給料機旁邊電子稱(chēng)（小皮帶）下的支架上，用小耙子從煤倉下口掏煤，唐志青、鄧悅、張建國站在3#受煤倉下方皮帶走廊的操作平臺上等候輪流清理（因場(chǎng)地狹小只能一人清理作業(yè)）。12時(shí)40分，3#受煤倉突然塌落，塌落的3#受煤倉上口頂在地坑東墻上，下口頂在地坑西墻上，3#受煤倉和倉內的存煤將唐志青、鄧悅、張建國壓埋，受煤倉上口脫落的角鋼將商清印砸傷。柴國東聽(tīng)到受煤倉處傳來(lái)的塌落響聲后，立即跑向地坑，到達地坑口時(shí)，遇到商清印從地坑內跑出來(lái)。在了解了事故情況后，柴國東立即將事故情況電話(huà)報告備煤車(chē)間工段長(cháng)劉福順，同時(shí)組織現場(chǎng)人員立即救援。用移動(dòng)式起重機將3#受煤倉吊起約半米后，現場(chǎng)人員隨即清理皮帶走廊操作平臺上的積煤。14時(shí)左右，張建國、鄧悅和唐志青陸續被救出并送往遷安市中醫院進(jìn)行搶救。經(jīng)搶救無(wú)效，唐志青、張建國、鄧悅于當日先后死亡。商清印為輕傷，無(wú)生命危險。

　?。ǘ┦鹿蔬t報經(jīng)過(guò)。

　　2013年9月14日12時(shí)50分，柴國東將事故情況電話(huà)報告備煤車(chē)間工段長(cháng)劉福順。接報后，劉福順立即將事故情況電話(huà)報告備煤車(chē)間主任軒志勇和副主任軒樹(shù)民。12時(shí)53分，軒樹(shù)民將事故情況電話(huà)報告公司總經(jīng)理桑學(xué)文。桑學(xué)文在趕赴事故現場(chǎng)的途中，將事故情況電話(huà)通知公司安全處處長(cháng)才會(huì )。13時(shí)，才會(huì )將事故情況電話(huà)報告公司總經(jīng)理助理彭艷鎖（主管安全）。事故發(fā)生后，唐山寶利源煉焦有限公司短時(shí)間內處于慌亂和無(wú)序狀態(tài)，只忙于進(jìn)行現場(chǎng)救援和善后救治工作，未按規定及時(shí)上報，直至2013年9月16日才將事故情況報告至遷安市安監局。

　　三、事故性質(zhì)及原因

　　為準確調查事故原因，事故調查組聘請三位專(zhuān)家成立了專(zhuān)家組。專(zhuān)家組通過(guò)對事故現場(chǎng)周邊環(huán)境、現場(chǎng)作業(yè)情況、發(fā)生事故的3#受煤倉結構（事故發(fā)生后已吊置于配煤工段地坑東側）、在用的其他受煤倉結構及運行等情況進(jìn)行了現場(chǎng)勘查，詢(xún)問(wèn)有關(guān)當事人，查閱相關(guān)技術(shù)資料，分析了導致事故發(fā)生的原因，并提交了專(zhuān)家組報告。

　?。ㄒ唬┦鹿尸F場(chǎng)勘察情況。

　　1.受煤倉結構。備煤車(chē)間配煤工段受煤倉為半地下形式結構，受煤倉為鋼結構件，形狀為倒四棱錐形，上口為正方形，下口焊接一圓筒形下煤口（見(jiàn)示意圖）。受煤倉上口四邊焊接角鋼，角鋼直接掛在地下配料槽的預留口（鋼筋混凝土結構）上。

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　　2.3#受煤倉情況。3#受煤倉的四面為斜面，在安裝過(guò)程中，上口四邊角鋼與受煤倉上口只進(jìn)行了單面、間斷焊接，焊接部位已嚴重銹蝕，上口西側邊緣嚴重變形并與角鋼分離，其它兩面（南側、北側）也已脫離，只有東側與上口角鋼有部分焊接。未發(fā)現倉內安裝襯板。

　　3.受煤倉上煤情況。該公司建成投產(chǎn)后，原為使用龍門(mén)吊抓斗起重機給受煤倉上煤。2013年8月份龍門(mén)吊抓斗起重機被該公司自行報廢，改用汽車(chē)裝載機給受煤倉上煤至今。

　　4.受煤倉工作原理為：在配煤工段的地坑內，受煤倉下口懸置于圓盤(pán)給料機上方，受煤倉內的煤經(jīng)倉口落到圓盤(pán)給料機上，通過(guò)給料機的旋轉將煤轉運到電子稱(chēng)（小皮帶）上，再通過(guò)電子稱(chēng)將煤輸送到傳送帶上，之后再傳輸到焦爐爐頂的煤倉內。

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　　經(jīng)多年使用，3#受煤倉四面鋼板與上口四邊角鋼焊接部位嚴重銹蝕，在汽車(chē)裝載機裝煤作業(yè)的長(cháng)期碰觸下，上口西側邊緣嚴重變形并與角鋼分離，其它兩面（南側、北側）也已脫離，只有東側與上口角鋼有部分焊接，造成連接強度不足。同時(shí)，受煤倉上部大量積煤，加之近期下雨造成煤水分增加，致使受煤倉承壓加大，在重力作用下受煤倉與大量配合煤突然脫落，導致事故發(fā)生。

　?。ㄈ╅g接原因

　　1.設計、制作存在先天缺陷。3#受煤倉頂部四邊角鋼連接方法簡(jiǎn)單，不符合設計及施工規范要求；受煤倉與四邊角鋼未進(jìn)行雙面焊接，只進(jìn)行了單面、間斷焊接；受煤倉與頂部角鋼未按規范要求加縱向加強筋板；地下配料槽鋼筋砼梁、墻上口未設置應與煤倉上口四邊角鋼焊接的鋼結構預埋件，受煤倉頂部四邊角鋼很容易同鋼筋砼梁、墻脫離。

　　2.設備管理不到位。唐山寶利源煉焦有限公司未建立受煤倉點(diǎn)檢及維修等管理制度；未對在線(xiàn)運行的受煤倉進(jìn)行點(diǎn)檢及維修，對受煤倉日常管理缺失；原設計使用的龍門(mén)吊抓斗起重機停用后未及時(shí)修復更新，改用汽車(chē)裝載機裝煤，導致裝煤作業(yè)中碰觸受煤倉頂部角鋼，造成受煤倉頂部角鋼西側上口變形，頂部角鋼同鋼筋砼梁脫離；角鋼同煤倉脫離后，未及時(shí)進(jìn)行檢查及維修；未能提供設計單位、施工單位及監理單位資質(zhì)證明，未能提供設計圖紙及施工、監理相關(guān)資料。

　　3.安全隱患排查不徹底。唐山寶利源煉焦有限公司安全生產(chǎn)隱患排查不全面，存在盲區死角，未能發(fā)現長(cháng)期存在的事故隱患，致使隱患長(cháng)期得不到整改。

　　4.安全培訓不到位。唐山寶利源煉焦有限公司職工安全教育培訓走過(guò)場(chǎng)，安全教育再培訓流于形式，未按規定時(shí)限和內容進(jìn)行培訓，導致從業(yè)人員安全意識和安全技能差，對作業(yè)現場(chǎng)存在的危險因素認識不足。

　　5.安全監管不到位。遷安市沙河驛鎮人民政府及遷安市安監局未認真履行安全監管職責，未認真督促唐山寶利源煉焦有限公司按照“全覆蓋”要求對安全隱患進(jìn)行深入排查治理。

　?。ㄋ模┦鹿市再|(zhì)

　　經(jīng)調查認定，唐山寶利源煉焦有限公司“9?14”坍塌事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

　　依據調查事實(shí)和有關(guān)法律法規及事故單位的管理規定，提出如下處理建議。

　?。ㄒ唬κ鹿蕟挝回熑稳藛T的處理建議。

　　1.柴國東，男，唐山寶利源煉焦有限公司備煤車(chē)間維修工，負責該車(chē)間設備維修、維護及管理，對設備本身存在的安全隱患未及時(shí)發(fā)現和有效排除，對此起事故的發(fā)生負有直接責任，建議由唐山寶利源煉焦有限公司給予其1千元經(jīng)濟處罰。

　　2.馮志剛，男，唐山寶利源煉焦有限公司備煤車(chē)間安全員，負責該車(chē)間安全生產(chǎn)督導檢查，未認真履行安全檢查職責，對事故現場(chǎng)存在的安全隱患未及時(shí)發(fā)現和整改，對此起事故的發(fā)生負有直接監管責任，建議由唐山寶利源煉焦有限公司免去其安全員職務(wù)，并給予其1千元經(jīng)濟處罰。

　　3.劉福順，男，唐山寶利源煉焦有限公司備煤車(chē)間工段長(cháng)，負責該車(chē)間甲、乙、丙班全面工作，管理不到位，對事故現場(chǎng)存在的安全隱患未及時(shí)發(fā)現和整改，對此起事故的發(fā)生負有直接管理責任，建議由唐山寶利源煉焦有限公司免去其備煤車(chē)間工段長(cháng)職務(wù)，并給予其2千元經(jīng)濟處罰。

　　4.軒數民，男，唐山寶利源煉焦有限公司備煤車(chē)間副主任，負責該車(chē)間生產(chǎn)安全及設備維修、維護及管理，設備管理不到位，對設備本身存在的安全隱患未及時(shí)發(fā)現和有效排除，對此起事故的發(fā)生負有直接管理責任，建議由唐山寶利源煉焦有限公司免去其備煤車(chē)間副主任職務(wù)，并給予其3千元經(jīng)濟處罰。

　　5.軒志勇，男，唐山寶利源煉焦有限公司備煤車(chē)間主任，負責該車(chē)間全面工作，安全管理和教育培訓不到位，對事故現場(chǎng)存在的安全隱患未及時(shí)發(fā)現和整改，對此起事故的發(fā)生負有直接管理責任，建議由唐山寶利源煉焦有限公司免去其備煤車(chē)間主任職務(wù)，并給予其5千元經(jīng)濟處罰。

　　6.才? 會(huì )，男，唐山寶利源煉焦有限公司安全處處長(cháng)，負責該公司安全生產(chǎn)管理工作，安全管理和安全教育培訓不到位，對事故現場(chǎng)存在的安全隱患未及時(shí)發(fā)現和整改，對此起事故的發(fā)生負有直接監管責任，建議由唐山寶利源煉焦有限公司給予其降職為安全處副處長(cháng)職務(wù)，并給予其3千元經(jīng)濟處罰。

　　7.金壽水，男，唐山寶利源煉焦有限公司機械動(dòng)力處處長(cháng)，負責該公司設備維護和管理，設備管理不到位，受煤倉日常管理缺失，對設備本身存在的安全隱患未及時(shí)發(fā)現和有效排除，對此起事故的發(fā)生負有直接管理責任，建議由唐山寶利源煉焦有限公司給予其降職為機械動(dòng)力處副處長(cháng)職務(wù)，并給予其5千元經(jīng)濟處罰。

　　8.彭艷鎖，男，唐山寶利源煉焦有限公司總經(jīng)理助理，負責該公司安全生產(chǎn)全面工作，安全管理和安全教育培訓不到位，對事故現場(chǎng)存在的安全隱患未及時(shí)發(fā)現和整改，對此起事故的發(fā)生負有直接管理責任，建議由唐山寶利源煉焦有限公司給予其1萬(wàn)元經(jīng)濟處罰。

　　9.李建荒，男，唐山寶利源煉焦有限公司副總經(jīng)理，負責該公司設備的維護、管理和安全檢查，設備管理不到位，對設備本身存在的安全隱患未及時(shí)發(fā)現和有效排除，對此起事故的發(fā)生負有直接管理責任，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十五條第（二）項之規定，建議由唐山市安全生產(chǎn)監督管理局給予其2012年年收入的80%即5萬(wàn)元的經(jīng)濟處罰。

　　10.桑學(xué)文，男，唐山寶利源煉焦有限公司總經(jīng)理，負責該公司全面工作，安全管理不到位，對此起事故的發(fā)生負有主要管理責任，建議責令其寫(xiě)出深刻的書(shū)面檢查，報唐山市安全生產(chǎn)監督管理局備案；對事故的遲報負有直接責任，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十五條第（二）項之規定，建議由唐山市安全生產(chǎn)監督管理局給予其2012年年收入的80%即10萬(wàn)元的經(jīng)濟處罰。

　　11.桑翠華，女，唐山寶利源煉焦有限公司法人代表，公司實(shí)際投資人，安全管理不到位，對此起事故的發(fā)生負有主要管理責任，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十五條第（二）項之規定，建議由唐山市安全生產(chǎn)監督管理局給予其2012年年收入的80%即10萬(wàn)元的經(jīng)濟處罰。

　　對企業(yè)其他相關(guān)責任人員，由唐山寶利源煉焦有限公司按照有關(guān)法律、法規和企業(yè)有關(guān)規定進(jìn)行處理，報唐山市安全生產(chǎn)監督管理局備案。

　?。ǘω撚斜O管職責相關(guān)責任人員的處理建議。

　　1.孫鴻鵬，男，中共黨員，遷安市沙河驛鎮安委會(huì )辦公室副主任（事業(yè)單位聘用制），負責該鎮安全生產(chǎn)督導檢查工作，監督檢查不到位，對此起事故的發(fā)生負有安全監管責任，建議給予其黨內警告處分。

　　2.孫雅民，男，中共黨員，遷安市沙河驛鎮黨委副書(shū)記兼鎮安委會(huì )辦公室主任，負責該鎮安全生產(chǎn)全面工作，督導檢查不到位，對此起事故的發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任，建議給予其黨內警告處分。

　　3.彭艷杰，男，中共黨員，遷安市沙河驛鎮鎮長(cháng)，負責該鎮全面工作，安全管理不到位，對此起事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由遷安市紀檢監察機關(guān)對其進(jìn)行誡勉談話(huà)。

4.朱振閣，男，中共黨員，遷安市安全生產(chǎn)監督管理局安監站站長(cháng)，負責沙河驛鎮生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)監管工作，監督檢查不到位，對此起事故的發(fā)生負有安全監管責任，建議給予其行政警告處分。

　　5.王振義，男，中共黨員，遷安市安全生產(chǎn)監督管理局執法大隊大隊長(cháng)，負責執法大隊全面工作，監督檢查不到位，對此起事故的發(fā)生負有一定責任，建議由遷安市紀檢監察機關(guān)對其進(jìn)行誡勉談話(huà)。

　　6.張金富，男，中共黨員，遷安市安全生產(chǎn)監督管理局主任科員，負責危險化學(xué)品安全監管工作，監督管理不到位，對此起事故的發(fā)生負有一定責任，建議由遷安市紀檢監察機關(guān)對其進(jìn)行誡勉談話(huà)。

　?。ㄈκ鹿蕟挝患柏撚斜O管職責單位的處理建議。

　　1.依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第（二）項和《<生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例>罰款處罰暫行規定》第十五條第一款之規定，建議由唐山市安全生產(chǎn)監督管理局給予唐山寶利源煉焦有限公司25萬(wàn)元經(jīng)濟處罰。

　　2.建議責成遷安市人民政府向唐山市人民政府寫(xiě)出深刻的書(shū)面檢查。

　　五、事故防范及整改措施

　?。ㄒ唬┨粕綄毨礋捊褂邢薰疽e一反三，認真吸取事故教訓，切實(shí)加強企業(yè)安全管理，在全公司開(kāi)展安全隱患大排查，全面排查和及時(shí)消除各類(lèi)事故隱患。要對所有受煤倉實(shí)施徹底整改，請有資質(zhì)的設計單位進(jìn)行重新設計，確保受煤倉有關(guān)技術(shù)參數符合規范要求，并按設計要求由具備相應資質(zhì)的施工單位進(jìn)行施工。

　?。ǘ┨粕綄毨礋捊褂邢薰疽訌娫O備管理，認真完善和落實(shí)各項規章制度，及時(shí)排查和消除各類(lèi)設備隱患，杜絕因設備隱患所引發(fā)的生產(chǎn)安全事故再次發(fā)生。要建立受煤倉點(diǎn)檢及維修等管理制度，建立檢查記錄，加強對受煤倉設備、設施日常管理。要及時(shí)修復或更新龍門(mén)吊抓斗起重機，恢復使用龍門(mén)吊抓斗起重機裝煤，受煤倉上口不能過(guò)多堆積配合煤，以免造成受煤倉壓力過(guò)大，避免類(lèi)似事故再次發(fā)生。

　?。ㄈ┨粕綄毨礋捊褂邢薰疽袑?shí)加強對從業(yè)人員安全生產(chǎn)“三級教育”，強化重點(diǎn)崗位和特種作業(yè)人員的教育培訓，要按照規定時(shí)限和內容對員工進(jìn)行再培訓，確保從業(yè)人員具備對本崗位各類(lèi)安全隱患和風(fēng)險的判斷識別能力，從本質(zhì)上提升從業(yè)人員的安全意識和技能。主要負責人、安全管理人員和特種作業(yè)人員必須持證上崗。

　?。ㄋ模┨粕綄毨礋捊褂邢薰疽叨戎匾暟踩a(chǎn)工作，認真學(xué)習《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（國發(fā)[2010]23號）等法律法規和文件規定，切實(shí)做好生產(chǎn)安全事故信息報告工作，不得遲報、漏報、謊報和瞞報事故。

　?。ㄎ澹┻w安市人民政府要認真吸取事故教訓，嚴格落實(shí)“黨政同責，一崗雙責，管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的工作要求，切實(shí)加強組織領(lǐng)導，細化工作措施，狠抓責任落實(shí)，要結合本地實(shí)際，認真分析當前安全生產(chǎn)工作中存在的突出矛盾和問(wèn)題，研究制定切實(shí)有效的解決辦法，真正做到安全生產(chǎn)監管“全覆蓋”。沙河驛鎮人民政府和遷安市安監局要依法履行安全監管職責，按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實(shí)效”總要求，認真督促轄區和監管職責范圍內的各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位深入開(kāi)展隱患排查整治，并做到常態(tài)化和規范化，真正建立隱患排查整治的長(cháng)效機制。