2013年9月25日，群眾舉報“9月24日下午，長(cháng)興島港務(wù)局工地處的中建八局有4名工人在跳板作業(yè)時(shí)從高處墜落死亡，希望安監部門(mén)進(jìn)行調查處理?！?接到舉報后，大連市安監局會(huì )同市公安局、市港口與口岸局、市總工會(huì )于9月26日對舉報展開(kāi)調查。經(jīng)過(guò)一天的工作，事故情況基本查清，舉報屬實(shí)。
??????? 9月26日，遼寧省委常委、大連市委書(shū)記唐軍接到“9.24”較大隱瞞事故報告后批示：要嚴肅查處責任人，認真做好傷者救治及有關(guān)善后工作。
??????? 市長(cháng)李萬(wàn)才接到事故報告后指示：立即成立大連市人民政府事故調查組，依法開(kāi)展事故調查工作；全力做好傷者救治和死者善后處理工作，同時(shí)責成市政府副秘書(shū)長(cháng)、市安監局局長(cháng)楊吉奎到現場(chǎng)對事故調查、傷員救治、善后處理及事故防范工作進(jìn)行督導。
??????? 9月26日，大連市政府副秘書(shū)長(cháng)、市安監局局長(cháng)楊吉奎接到事故報告后，趕到事故發(fā)生單位，對事故調查、傷者救治、善后處理及事故防范工作進(jìn)行現場(chǎng)督導，對事故調查提出了要求。
??????? 9月28日，國家安監總局監督管理二司派員到現場(chǎng)督導事故調查工作，同時(shí)國務(wù)院安委會(huì )于2013年9月30日下發(fā)了《瞞報謊報較大生產(chǎn)安全事故查處跟蹤督辦通知書(shū)》（安辦督〔2013〕9號）。
??????? 事故調查組連夜展開(kāi)事故調查工作，同時(shí)聘請了三名專(zhuān)家全程參與了事故調查。通過(guò)現場(chǎng)勘察、模擬試驗、調查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位及責任人的處理建議和事故防范及整改措施，現將事故調查情況報告如下：
??????? 一、事故單位及大連長(cháng)興島港口投資發(fā)展有限公司原油庫區一期工程（以下簡(jiǎn)稱(chēng)原油庫區一期工程）建設基本情況
??????? （一）事故單位基本情況：
??????? 1.揚州凱瑞建設有限公司（事故發(fā)生單位、工程分包方，以下簡(jiǎn)稱(chēng)凱瑞公司），2006年11月8日在揚州市儀征工商行政管理局辦理注冊登記手續；法定代表人：趙宏莽；企業(yè)住所：儀征市新集鎮棲鳳街69號；公司類(lèi)型：有限公司；注冊資本：2211萬(wàn)元人民幣；經(jīng)營(yíng)范圍：化工石油設備管道安裝，機電設備安裝等。資質(zhì)等級：房屋建筑工程施工總承包二級，2011年5月4日增項機電設備安裝工程專(zhuān)業(yè)承包三級和化工石油設備管道安裝工程專(zhuān)業(yè)承包三級?！栋踩a(chǎn)許可證》：編號（蘇）JZ安許證字〔2007〕100699-1，有效期：2010年12月03日至2013年12月02日。
??????? 揚州凱瑞建設有限公司安裝分公司（揚州凱瑞建設有限公司下屬設備安裝分公司，獨立核算單位）：2010年7月7日在揚州市儀征工商行政管理局辦理《營(yíng)業(yè)執照》，公司負責人：張宏才，地址：儀征市新集鎮紫竹路2棟115號。
??????? 2.中建安裝工程有限公司（總承包方，以下簡(jiǎn)稱(chēng)中建安裝公司），隸屬于中國建筑股份有限公司，1991年3月24日在南京市工商行政管理局辦理注冊登記手續；企業(yè)住所：南京市棲霞區堯化門(mén)堯安新村；公司類(lèi)型：有限公司；經(jīng)營(yíng)范圍：工業(yè)設備安裝工程、石油化工工程等。資質(zhì)等級：化工石油工程施工總承包壹級；化工石油設備管道安裝工程專(zhuān)業(yè)承包壹級；管道工程專(zhuān)業(yè)承包壹級等?！栋踩a(chǎn)許可證》：編號：（蘇）JZ安許證字〔2005〕160066，有效期：2010年11月10日至2013年11月9日。
??????? 中建安裝東北分公司成立于2000年2月，住所：大連市沙河口區香一街9－1號，負責人：劉福建，主要從事大型公用建筑安裝、市政公用安裝施工管理。
??????? 中建安裝儲運工程公司成立于2009年2月，住所：營(yíng)口市經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區營(yíng)港路新港大廈2號9層，負責人：鄭光輝，主要從事石油化工儲運工程項目施工管理。
??????? 3.大連港口建設監理咨詢(xún)有限公司（監理方，以下簡(jiǎn)稱(chēng)港口監理公司），1993年1月9日在大連市工商行政管理局辦理注冊登記手續；法定代表人：徐??；企業(yè)住所：大連市中山區港灣街1號；公司類(lèi)型：有限責任公司；經(jīng)營(yíng)范圍：港口工程建設監理；土木建筑工程建設監理等。資質(zhì)等級：房屋建筑工程監理甲級；港口與航道工程監理甲級；化工石油工程監理乙級；油氣儲存容器監理乙級。
??????? 4.大連長(cháng)興島港口投資發(fā)展有限公司（建設方，以下簡(jiǎn)稱(chēng)投資發(fā)展公司），2009年7月13日在大連市工商行政管理局辦理注冊登記手續；法定代表人：董延洪（2012年12月份調離該企業(yè)）；企業(yè)住所：大連長(cháng)興島臨港工業(yè)區興港大廈；公司類(lèi)型：有限責任公司；經(jīng)營(yíng)范圍：港口碼頭開(kāi)發(fā)、建設、管理和投資等。
??????? 5.大連長(cháng)興島港口與口岸局隸屬于大連長(cháng)興島臨港工業(yè)區（以下簡(jiǎn)稱(chēng)港口局），于2009年12月19日成立，核定編制6名，領(lǐng)導職數2名，未設內部機構。下設1個(gè)水路運輸管理所，1名所長(cháng)，2名科員，為事業(yè)單位。2013年9月份港口局實(shí)際人數5人，1名副局長(cháng)主持工作。
??????? （二）原油庫區一期工程建設基本情況
??????? 原油庫區一期工程，于2010年7月12日獲得大連市發(fā)展改革委員會(huì )的核準；2010年12月24日，獲得危險化學(xué)品建設項目安全許可意見(jiàn)（設立）；2011年8月20日，獲得危險化學(xué)品建設項目安全許可意見(jiàn)（設計）。
??????? 原油庫區一期工程項目位于長(cháng)興島北部腦子山東側，占地面積約1.07平方公里，共9個(gè)罐組，50個(gè)儲罐，總庫容480萬(wàn)立方米。單罐容量10萬(wàn)立方米的原油儲罐40個(gè)，單罐容量10萬(wàn)立方米的燃料油儲罐6個(gè)，單罐容量5萬(wàn)立方米的燃料油儲罐4個(gè)。工程總投資約37億元人民幣。4#、7#罐組主體建設為原油庫區一期工程項目的一標段，已全部建成，并交付長(cháng)興島油品碼頭公司管理。1#、5#罐組主體建設為原油庫區一期工程項目的二標段，目前正在建設中?！?號、5號罐組”分別為6個(gè)10萬(wàn)立方米原油儲罐，5號罐組6個(gè)罐的編號為501#-506#，504#罐設計為直徑80m，高21.97m。
??????? 2013年7月，投資發(fā)展公司向港口局申請辦理開(kāi)工備案，8月20日獲得開(kāi)工備案表，港口局多次到現場(chǎng)進(jìn)行過(guò)監督檢查。
??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及事故救援情況
??????? （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
??????? 中建安裝公司“5號罐組”項目在招投標、合同簽定階段，由中建安裝公司東北分公司負責項目的招投標、合同簽定工作。合同簽定后，由中建安裝儲運工程公司負責項目的施工和管理工作。
??????? 2013年7月10日，中建安裝公司與凱瑞公司簽定了《建筑安裝工程作業(yè)施工合同》，工程名稱(chēng)：大連長(cháng)興島港口投資發(fā)展有限公司原油庫區一期工程 5#罐組油罐（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“5號罐組”）安裝及配套工程；承包范圍：01TK-503號、01TK-504號2座10萬(wàn)立方米儲罐制作安裝；開(kāi)工日期：暫定2013年7月10日（以甲方開(kāi)工指令為準）；竣工日期：暫定2013年10月10日。
??????? 2013年9月18日6時(shí)30分，凱瑞安裝分公司施工隊的施工人員開(kāi)始搭設504號罐內第八圈作業(yè)平臺，9時(shí)30分左右搭設完，凱瑞安裝分公司施工隊對搭設的作業(yè)平臺進(jìn)行自檢后，向中建安裝公司“5號罐組”項目部上報了報驗表，接到報驗表后“5號罐組”項目部安全負責人陳飛、項目部設備工程師李玉琪、項目部技術(shù)負責人賀曉雄一起對平臺進(jìn)行了驗收，結論為不合格，不同意使用，賀曉雄給凱瑞安裝分公司施工隊下達了整改通知單。
??????? 9月19日凱瑞安裝分公司施工隊向中建安裝公司“5號罐組”項目部設備工程師李玉琪報整改完畢請示驗收的報告，李玉琪和陳飛對問(wèn)題整改情況進(jìn)行檢查后，陳飛單獨在整改通知單上明確了同意施工的意見(jiàn)。此后，凱瑞安裝分公司施工隊施工人員利用該平臺進(jìn)行了罐體第九圈壁板的組對工作，并于9月20日開(kāi)始壁板焊接工作，9月22日完成第九圈壁板的焊接工作。期間，504號罐于9月16日開(kāi)始儲罐浮盤(pán)臨時(shí)支架搭設，9月20日完成支架搭設，9月21日開(kāi)始浮盤(pán)底板的鋪設。
??????? 9月24日，凱瑞安裝分公司施工隊有兩部分施工人員在504號罐內工作，一部分是清理第八圈作業(yè)平臺上的工裝背件；另一部分是進(jìn)行浮盤(pán)底板焊接作業(yè)。
??????? 9月24日上午，中建安裝公司“5號罐組”項目部正常施工。下午凱瑞安裝分公司施工隊施工人員13時(shí)上班，根據隊長(cháng)周恩偉的要求，打磨班長(cháng)程傳現安排本班打磨工劉照帥、石雙進(jìn)、石奇華、黃繼鵬、程相金5人到504號罐內第八層壁板上懸掛作業(yè)平臺（作業(yè)平臺距罐底18.44m）上清理散落的工裝背件，并用汽車(chē)起重機吊至地面。13點(diǎn)30分汽車(chē)起重機到位后，史國平指揮汽車(chē)起重機開(kāi)始吊裝作業(yè)，15時(shí)50分左右，史國平指揮汽車(chē)起重機將吊箱（吊箱長(cháng)1.3m，寬0.7m，高0.8m）吊到作業(yè)平臺上就位后（吊箱距作業(yè)平臺20cm-30cm高，距離事故發(fā)生點(diǎn)10m左右），劉照帥、石雙進(jìn)、石奇華、黃繼鵬、程相金5人準備將在平臺上拾到的工裝背件裝入吊箱，當5人相向而行，走到位于坍塌三角架相鄰的兩跨跳板上時(shí)，懸掛作業(yè)平臺突然坍塌，劉照帥、石雙進(jìn)、石奇華、黃繼鵬、程相金5人反應不及，從作業(yè)平臺上墜落至罐底，發(fā)生事故。石奇華、黃繼鵬、程相金經(jīng)長(cháng)興島醫院搶救無(wú)效死亡，石雙進(jìn)經(jīng)瓦房店三院搶救無(wú)效于19時(shí)死亡，劉照帥受重傷。
??????? （二）事故的救援情況
??????? 事故發(fā)生后，汽車(chē)起重機指揮手史國平向周恩偉報告：這邊有人掉下去了。周恩偉接到報告后，立即向事故現場(chǎng)跑，到達現場(chǎng)后周恩偉安排人員進(jìn)行救援，救援人員用跳板先后將5名傷者抬到504號罐外后，分別將5名受傷人員送往長(cháng)興島院進(jìn)行救治，黃繼鵬、程相金、石奇華3人搶救無(wú)效死亡，石雙進(jìn)和劉照帥被轉往瓦房店醫院，轉入瓦房店醫院后，石雙進(jìn)經(jīng)搶救無(wú)效死亡，劉照帥則再次被轉往大連市中心醫院救治，目前傷情穩定。
??????? （三）事故瞞報謊報情況
??????? 事故發(fā)生后，凱瑞安裝分公司施工隊長(cháng)周恩偉向在江蘇揚州的凱瑞安裝分公司經(jīng)理張宏才報告：有人掉下來(lái)了。張宏才在去南京機場(chǎng)途中接到焊工班長(cháng)李國庫的（李國庫與程傳現2人商量后）報告：有3個(gè)人不行了，張宏才問(wèn)：究竟有幾個(gè)人， 李國庫說(shuō)：5個(gè)人，2個(gè)在搶救，3個(gè)不行了，這事上報也是大事，如果你能給家屬不低于國家標準的賠償，家屬那邊的工作我們可以幫你去做。張宏才同意了李國庫和程傳現的建議，并讓2人找地方存放好尸體。19時(shí)左右，張宏才在南京機場(chǎng)再次接到周恩偉的電話(huà)報告：除了已經(jīng)死亡的3人，剩下的2人中，又死了1個(gè)。22時(shí)左右，張宏才到達大連后，給李國庫打電話(huà)詢(xún)問(wèn)先前死亡的3具尸體處理情況，李國庫報告：我們已經(jīng)將3具尸體拉到了蓋州殯儀館，然后張宏才給周恩偉打電話(huà)告訴他有人調查時(shí)就說(shuō)事故是1死1傷。
??????? 25日7時(shí)左右，張宏才給中建安裝公司“5號罐組”項目部經(jīng)理曹昊報告：工地發(fā)生事故了，1死1傷，此后，張宏才未向監理等部門(mén)報告，也未向當地安監部門(mén)報告。26日14時(shí)左右，調查組人員要找張宏才了解事故情況時(shí)，張宏才電話(huà)向公司總經(jīng)理趙宏莽報告：大連項目出事了，1死1傷。
??????? 9月24日17時(shí)左右，中建安裝公司“5號罐組”項目經(jīng)理曹昊在南京公司總部開(kāi)會(huì )后乘飛機回大連，下飛機后接到項目部副經(jīng)理王軍電話(huà)報告：現場(chǎng)出事了，有2人掉下來(lái)了，已經(jīng)送長(cháng)興島醫院，正在救治。曹昊在回項目部途中再次接到王軍電話(huà)報告：有1個(gè)人死亡了。20時(shí)左右，曹昊回到項目部了解事故情況后，向中建安裝公司安全總監薛書(shū)瑞報告了事故情況，薛書(shū)瑞讓曹昊盡快向安監部門(mén)報告。9月25日8時(shí)30分左右，曹昊從投資發(fā)展公司規劃設計部副部長(cháng)周靖博處得知長(cháng)興島安監局的電話(huà)后，拔打電話(huà)無(wú)人接聽(tīng)后，直到事故調查組對事故展開(kāi)調查時(shí)，曹昊再也沒(méi)有向安監部門(mén)報告，也未派人到長(cháng)興島安監局報告事故情況。
??????? 24日晚薛書(shū)瑞接到曹昊事故報告后，向公司主管安全生產(chǎn)工作的副總經(jīng)理相咸高報告了情況，相咸高指示薛書(shū)瑞通知項目部抓緊時(shí)間救人，并要求薛書(shū)瑞抓緊時(shí)間到大連了解情況，指導項目部做好事故處理工作。9月25日下午薛書(shū)瑞趕到大連了解情況后，再次電話(huà)向相咸高報告：有1個(gè)人沒(méi)有搶救過(guò)來(lái)，相咸高得知1人死亡后，向公司總經(jīng)理劉延峰報告了大連項目事故1死1傷情況。雖然相咸高指示薛書(shū)瑞按照公司事故處理程序辦理，薛書(shū)瑞也按照相咸高的指示辦理了此事，但2人都沒(méi)有跟蹤詢(xún)問(wèn)事故的報告情況。?????????????????????????
??????? 9月24日16時(shí)30分左右，中建安裝公司“5號罐組”項目部技術(shù)員陸敬恩電話(huà)向中建安裝公司儲運工程公司經(jīng)理鄭光輝報告：這邊出事了，2人從上面掉下來(lái)了。25日7點(diǎn)30分左右，曹昊向鄭光輝報告：大連這邊出事了，1 死1傷。雖然“5號罐組”項目部在事故發(fā)生后分別向上級儲運工程公司和中建安裝公司報告了情況，總公司的領(lǐng)導也要求項目部按照規定上報，但到事故調查組對事故展開(kāi)調查時(shí)止，項目部始終未向當地安監局報告事故情況，也未向監理單位報告事故情況。
??????? 9月25日8時(shí)左右，中建安裝公司儲運工程公司經(jīng)理鄭光輝給投資發(fā)展公司副總經(jīng)理蘭功玉打電話(huà)報告：“5號罐組”出事故了，1 死1傷，蘭功玉告訴鄭光輝抓緊時(shí)間向長(cháng)興島安監局報告。蘭功玉到“5號罐組”了解核實(shí)事故情況后，向公司總經(jīng)理王鐵夫電話(huà)簡(jiǎn)要匯報了事故情況，王鐵夫囑咐蘭功玉趕緊讓事故單位報。
??????? （三）善后處理情況
??????? 大連市委、市政府及事故單位積極做好事故傷亡人員家屬安撫和賠償等工作，遇難者理賠已全部完成。傷者仍在醫院治療，傷情穩定，醫療費充足。
??????? 三、事故發(fā)生原因及性質(zhì)
??????? 經(jīng)事故調查組現場(chǎng)勘察、模擬試驗、專(zhuān)家技術(shù)分析、詢(xún)問(wèn)事故有關(guān)人員、目擊證人，并調閱相關(guān)材料，認定造成此次事故發(fā)生的原因如下：
??????? （一）直接原因
??????? 原油庫區一期工程5號罐組01TK-504號儲罐搭設的作業(yè)平臺在使用過(guò)程中曾受到向上的掛拽外力作用，導致三角架掛鉤從蝴蝶板（掛耳）中脫出后，虛插（搭）在蝴蝶板（掛耳）上呈臨近失穩狀態(tài)，當作業(yè)人員在平臺上拾散落的工裝背件作業(yè)時(shí)，產(chǎn)生的作用力使三角架掛鉤從蝴蝶板（掛耳）完全脫出，導致三角架支撐的兩跨平臺坍塌，是造成此起事故的直接原因。
??????? （二）間接原因
??????? 1.凱瑞公司，未依法履行安全生產(chǎn)主體責任，公司沒(méi)有制定安全生產(chǎn)管理規章制度；公司領(lǐng)導安全意識淡薄，重經(jīng)濟效益，輕視安全生產(chǎn)，對分公司安全管理、檢查不到位；未按《儲罐施工方案》搭設懸掛作業(yè)平臺，作業(yè)平臺搭設完畢后，在向罐內罐外調運鋼板等物品時(shí)曾發(fā)生過(guò)向上掛拽作業(yè)平臺現象后，未對平臺進(jìn)行認真檢查，使作業(yè)平臺呈臨近失穩狀態(tài)，存在安全隱患未被及時(shí)發(fā)現；現場(chǎng)負責人違章指揮，安排未進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓、未經(jīng)考核合格的人員上崗作業(yè)，作業(yè)前未進(jìn)行安全技術(shù)交底和班前交底；現場(chǎng)安全管理人員未對現場(chǎng)實(shí)施有效的安全檢查和監控，施工過(guò)程中，作業(yè)人員未掛安全帶。