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張家界市慈利縣鄧家凸白礬石礦“5.19”較大坍塌事故調查報告

?? 2014年5月19日上午10時(shí)10分,慈利縣鄧家凸白礬石礦發(fā)生一起坍塌事故,造成4人死亡,直接經(jīng)濟損失490萬(wàn)元。
??????? 事故發(fā)生后,市委市政府高度重視,楊光榮書(shū)記、許顯輝市長(cháng)立即作出重要批示,要求有關(guān)部門(mén)立即派員趕赴現場(chǎng),協(xié)助慈利縣做好事故處理工作,全力搶救被埋人員,查清事故原因,扎實(shí)做好善后工作。按照主要領(lǐng)導指示,市委常委、紀委書(shū)記劉越高,市人民政府副市長(cháng)劉樺等領(lǐng)導第一時(shí)間趕赴事故現場(chǎng),指揮事故搶險救援工作。國家安監總局、省安監局、省國土資源廳等相關(guān)領(lǐng)導到現場(chǎng)指導救援。
??????? 根據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的規定,5月26日張家界市人民政府成立了慈利縣鄧家凸白礬石礦“5·19”坍塌事故調查組(張政辦函﹝2014﹞64號),由市人民政府副秘書(shū)長(cháng)、市安監局局長(cháng)邢川任組長(cháng),市安監局副局長(cháng)張家武、慈利縣人民政府副縣長(cháng)龔小進(jìn)任副組長(cháng),市安監局、市監察局、市公安局、市總工會(huì )、市國土資源局、慈利縣人民政府為調查組成員單位。同時(shí),邀請市人民檢察院派員參加調查。調查組聘請了3名采礦高級工程師、安全工程師組成專(zhuān)家組參加事故調查。
??????? 事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定、查閱資料、搜集證據、詢(xún)問(wèn)調查和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況,認定了事故的性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任人和責任單位的處理建議。同時(shí),針對事故原因及暴露的突出問(wèn)題,提出了事故防范措施建議,現將有關(guān)情況報告如下:
??? 一、事故概述
??? 1、事故發(fā)生單位:慈利縣金坪鄉鄧家凸白礬石礦
??? 2、事故發(fā)生時(shí)間:2014年5月19日上午10點(diǎn)10分
??? 3、事故發(fā)生地點(diǎn):慈利縣金坪鄉鄧家凸白礬石礦一采場(chǎng)+200.5米生產(chǎn)運輸平臺
??? 4、事故類(lèi)別:坍塌
??? 5、事故傷亡情況:死亡4人
??? 6、經(jīng)濟損失:直接經(jīng)濟損失490萬(wàn)元
??????? 二、事故單位基本情況
??? (一)企業(yè)概況
??? (1)慈利縣金坪鄉鄧家凸白礬石礦位于慈利縣金坪鄉龍溪村,距慈利縣城直距22公里,交通以公路運輸為主,有鄉村公路與省道S304連接,距枝柳鐵路慈利站22公里,交通便利。
??? (2)該礦始建于1996年,2003年4月,初始登記取得采礦權,開(kāi)采方式:露天;企業(yè)性質(zhì):個(gè)人獨資;法定代表人:張清中。2003年7月8日張清中將其所有的鄧家凸白礬石礦場(chǎng)以五萬(wàn)捌仟元的價(jià)格轉讓給張博、李建成、徐年喜三人。2005年4月辦理過(guò)戶(hù)手續,但當時(shí)慈利縣國土部門(mén)沒(méi)有批準。后因張博、李建成、徐年喜三人因為經(jīng)營(yíng)不善,轉讓給吳友桂、毛兵等人,2008年吳友桂、毛兵等人將鄧家凸白礬石礦場(chǎng)轉讓給汪本元。
??? (二)礦山安全管理情況
??? (1)礦山擬定過(guò)成立安全生產(chǎn)領(lǐng)導小組,法定代表人張清中任組長(cháng),負責二采場(chǎng)全面工作;副組長(cháng)汪本元負責一采場(chǎng)全面工作;但一采場(chǎng)安全管理混亂,安全工作由汪本元負責,但汪本元大部分時(shí)間不在采礦場(chǎng),沒(méi)有履行專(zhuān)職安全員職責,現場(chǎng)安全無(wú)人管,從業(yè)人員安全意識差,危險識別能力差;汪本元無(wú)視監管部門(mén)的指令,私自打開(kāi)已封閉的越界井口,組織非法生產(chǎn),礦山也未與張家界市礦山救護隊簽訂救護協(xié)議。
??? (2)該礦2011年9月30日取得慈利縣工商行政管理局頒發(fā)的營(yíng)業(yè)執照,證號為430821000010030(1-1)D;該礦2013年3月15日取得張家界市國土資源管理局頒發(fā)的采礦許可證,證號為C4308002009056120014575;2013年1月16日取得由湖南省安監局委托張家界市安監局頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證,編號為(湘)FM安許證字〔2013〕0207Y1號;礦長(cháng)張清中于2003年1月15日取得由張家界市安監局頒發(fā)的礦長(cháng)資格證,資格證號為張1108;汪本元持有安全員資格證,證號11043040810403,無(wú)礦長(cháng)資格證;2008年1月,實(shí)際投資控股人:一采場(chǎng)汪本元、二采場(chǎng)張正軍(法定代表人張清中之子),完成了一個(gè)《采礦許可證》下兩個(gè)獨立生產(chǎn)系統《安全生產(chǎn)許可證》的初始登記。2010年1月、2013年1月,《安全生產(chǎn)許可證》又分別辦理了延續登記;該礦兩個(gè)采場(chǎng)分別于2013年9月(一采場(chǎng))2012年8月(二采場(chǎng)),取得由張家界市誠泰安全生產(chǎn)咨詢(xún)服務(wù)有限公司頒發(fā)的三級安全生產(chǎn)標準化證書(shū)。
??? (3)2012年9月,經(jīng)湖南省煤業(yè)集團白沙工程設計有限公司評審,該礦達到三級安全生產(chǎn)標準化企業(yè),但經(jīng)過(guò)調查,評審公司的評審結論與該礦的實(shí)際情況不符,引用的是小型露天采石場(chǎng)安全生產(chǎn)標準化的評審標準,而不是露天礦山安全生產(chǎn)標準化評審標準。
??? (4)2013年7月,慈利縣安全生產(chǎn)監督管理局對該礦山實(shí)行了停產(chǎn)整頓。停產(chǎn)整頓期間,企業(yè)委托湖南省建筑材料研究設計院有限公司,完成了《慈利縣金坪鄉鄧家凸白礬石礦地下開(kāi)采整合整改方案設計》。張家界市安監局組織中冶長(cháng)天國際工程有限責任公司的專(zhuān)家,在慈利縣對其《整改方案設計安全專(zhuān)篇》進(jìn)行了評審。2013年10月25日,張家界市安監局對其整改方案進(jìn)行了批復(張安監〔2013〕69號)。
??? (5)依據張安監〔2013〕69號批復,該整合礦山系改建礦山,企業(yè)應依據設計批復進(jìn)行基建。事故發(fā)生后,事故調查組現場(chǎng)勘察、詢(xún)問(wèn),查證:該企業(yè)既沒(méi)有按照統一規劃、統一生產(chǎn)、統一安全、統一價(jià)格、統一銷(xiāo)售“五統一”的要求實(shí)現整改,也沒(méi)有按照整改設計批復進(jìn)行基建,基建工程進(jìn)度為零。
??? (三)事故采場(chǎng)生產(chǎn)現狀
??? 發(fā)生事故的一采場(chǎng),經(jīng)過(guò)多年開(kāi)采已形成走向長(cháng)130米,寬為5至10米(礦體厚度),最大采高為85米的“天坑”。其“天坑”的形成是由于企業(yè)只掏采礦體,未剝離圍巖(傾角一般80°以上,局部倒轉),致使采場(chǎng)邊坡角達80°以上,局部倒轉。開(kāi)采深度由+310米至+205米,根據2014年5月慈利縣國土資源管理局測繪隊測定,實(shí)際開(kāi)采最低標高為200.5米,現為超深開(kāi)采。按照《慈利縣2013----2015年金屬非金屬礦山依法整頓和資源整合工作實(shí)施方案》(慈政辦發(fā)〔2013〕9號),該礦應該停產(chǎn)整改,從事基建工作,但實(shí)際并沒(méi)有從事基建,而是借基建之名從事非法生產(chǎn)。
??????? (四)相關(guān)部門(mén)及其政府履職履責情況
??????? (1)慈利縣經(jīng)信局
??? 作為縣金屬非金屬礦山依法整頓關(guān)閉領(lǐng)導小組的牽頭單位之一,在依法整頓關(guān)閉工作中,該局的電力執法大隊作為電力行政執法的機關(guān),對納入停產(chǎn)整頓的礦山?jīng)]有及時(shí)通知電力部門(mén)落實(shí)停供電措施,消極對待金屬非金屬礦山整頓關(guān)閉工作,沒(méi)有履行職責。
??? (2)國土資源管理部門(mén)
??? 2013年1月31日,張家界市國土資源局組織專(zhuān)家對慈利縣金坪鄉龍溪方解石礦資源開(kāi)發(fā)利用方案進(jìn)行評審,專(zhuān)家對該礦適宜地下開(kāi)采的方式予以確認,國土資源開(kāi)發(fā)利用方案中的開(kāi)采方式為地下開(kāi)采,而2013年3月15日許可的開(kāi)采方式仍為露天開(kāi)采。
??? 慈利縣國土資源局,作為縣金屬非金屬礦山依法整頓關(guān)閉領(lǐng)導小組的牽頭單位之一,在整頓工作中,雖下達了責成一采場(chǎng)封閉越界井口、停止非法違法的行為的通知,但是在采礦許可沒(méi)有進(jìn)行變更確認的情況下,向縣安委辦出示企業(yè)已整改到位,并函告公安部門(mén)可以提供火工品的意見(jiàn)。
??? 慈利縣國土資源管理局龍潭河國土資源管理所,在日常巡查中,對慈利縣金坪鄉鄧家凸白礬石礦擅自啟封,超深越界,非法組織生產(chǎn)的行為沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行有效監管執法。
??? (3)安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)
??? 慈利縣安全生產(chǎn)監督管理局,作為縣金屬非金屬礦山依法整頓關(guān)閉領(lǐng)導小組的牽頭單位之一,在整頓工作中,引導和鼓勵方解石礦山結合礦山實(shí)際需要進(jìn)行開(kāi)采方式變更的整改設計,在基建礦山的執法監管上,對企業(yè)不按照設計批復組織基建的行為,監管不力,執法不嚴,鄉安監站對企業(yè)的非法生產(chǎn)行為執法不力。
??? (4)慈利縣金坪鄉人民政府
??? 在履行屬地監管的職責中,充分發(fā)揮當地政府主導作用,雖然在日常檢查巡查中履行了相關(guān)職責,做了大量工作。但是,與各職能部門(mén)協(xié)調不夠到位,沒(méi)有建立有效的聯(lián)動(dòng)機制,對該礦山非法生產(chǎn)的行為制止乏力。
??? (5)慈利縣人民政府
??? 2013年12月,慈利縣被列入國家安監總局50個(gè)非煤礦山攻堅克難重點(diǎn)縣,在打非治違和整頓關(guān)閉中,對企業(yè)違法違規組織生產(chǎn)的行為,監管執法不到位,導致事故時(shí)有發(fā)生,2014年2月28日慈利縣象市鎮石灰廠(chǎng)發(fā)生一起一般事故,死亡一人;該起較大事故,導致4人死亡,安全生產(chǎn)形勢嚴峻。
??????? 三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及搶險救援情況
??????? (一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
??????? 5月19日7時(shí)30分,該礦現場(chǎng)管理人員楊建國(汪本元岳父)帶領(lǐng)張志明(鉆工)、宋仁初(鉆工)、楊平(挖掘機司機)、于先用(三輪車(chē)司機)、楊明權(行車(chē)司機)從1號平硐進(jìn)入到露天采場(chǎng)+218.1米行車(chē)轉運平臺,楊建國在+218.1米行車(chē)轉運平臺交代完工作后離開(kāi)現場(chǎng),楊明權進(jìn)行行車(chē)運行前的檢查、準備工作。其他4人下至+200.5米生產(chǎn)平臺采礦作業(yè)。10時(shí)10分左右,楊明權聽(tīng)到一聲巨響后,立即朝4人作業(yè)區域望去,只見(jiàn)灰塵塵霧滿(mǎn)坑,稍后看清作業(yè)區域堆積大量垮落的巖石,隨即向4人喊話(huà),見(jiàn)無(wú)人回答,楊明權迅速拿出攜帶的手機報告本采場(chǎng)老板汪本元,然后又沿鋼筋梯子下至+200.5米生產(chǎn)平臺,邊走邊喊4人名字,往前走了約50米至垮落區,多次喊話(huà),始終無(wú)人應答,然后走出井口。汪本元接報后,立即向鄉政府、縣安監局、“120”、“119”報告了相關(guān)情況。
??????? (二)事故救援情況
??? 5月19日10:34,接到事故報告的慈利縣委、縣政府領(lǐng)導及金坪鄉、縣國土資源、安監、公安、衛生、電力、消防等部門(mén)及市委、市政府,市安監局、市國土資源局、市公安局的領(lǐng)導及相關(guān)人員接報后先后到達現場(chǎng)參與組織、指導救援工作。次日,國家安監總局一司、省安監局、省國土資源廳的領(lǐng)導及相關(guān)人員也先后趕赴現場(chǎng),對救援工作進(jìn)行指導。
??????? (1)救援部署情況
??? 事故發(fā)生當天,慈利縣政府成立了以縣長(cháng)為組長(cháng)的事故救援及處置領(lǐng)導小組,下設綜合組、救援組、安全保衛組、善后處理組、維穩組、事故初查組等6個(gè)工作組。19日下午3:00,市人民政府副市長(cháng)劉樺在金坪鄉政府會(huì )議室主持召開(kāi)緊急會(huì )議,就組織救援及事故處理進(jìn)行研究和部署,在確保救援人員安全的前提下,要求做到全力搶救和科學(xué)施救,同時(shí),防止次生災害發(fā)生。