南京“2000·10·25”重大坍塌傷亡事故
2000年10月25日上午10時(shí)10分，南京三建(集團)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)南京三建)承建的南京電視臺演播中心裙樓工地發(fā)生一起重大職工因工傷亡事故。大演播廳舞臺在澆筑頂部混凝土施工中，因模板支撐系統失穩，大演播廳舞臺屋蓋坍塌，造成正在現場(chǎng)施工的民工和電視臺工作人員6人死亡，35人受傷(其中重傷11人)，直接經(jīng)濟損失70．7815萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，省委書(shū)記回良玉、省長(cháng)季允石十分重視，季省長(cháng)批示：“全力救治受傷人員，抓緊清理現場(chǎng)，盡快搶出所有被壓人員，并及時(shí)組織事故調查處理”。省委常委、市委書(shū)記王武龍，副省長(cháng)陳必亭，市長(cháng)工宏民以及省政府副秘書(shū)長(cháng)韓慶華、省安委會(huì )副主任仇中文、李曉布等，立即趕到事發(fā)現場(chǎng)指揮搶救、并迅速成立了現場(chǎng)搶救指揮中心。國家建設部建筑管理司副司長(cháng)徐波聞?dòng)嵑髲纳虾Ｚs到南京事故現場(chǎng)。
根據省、市領(lǐng)導的指示精神，受省安委會(huì )委托(附件一)，南京市政府立即成立了以副市長(cháng)吳永明為組長(cháng)，市政府副秘書(shū)長(cháng)王鶴興，市勞動(dòng)局、市總工會(huì )、市公安局、市建委、市建工局主要領(lǐng)導為副組長(cháng)，由市政府各職能部門(mén)人員參加的南京市“10·25”重大事故調查組(附件二)；成立了市建委副主任徐學(xué)軍為組長(cháng)，由東南大學(xué)和省建筑科學(xué)研究院等有關(guān)大專(zhuān)院校、科研機構專(zhuān)家組成的事故技術(shù)鑒定組(附件三)；南京市質(zhì)量技術(shù)監督局負責對支架鋼管及扣件的質(zhì)量狀況進(jìn)行調查和檢測分析(附件四)；公安機關(guān)迅速成立了專(zhuān)案組，對“10·25”工程重大安全事故立案偵查。
一、事故經(jīng)過(guò)：
南京電視臺演播中心工程位于南京市白下區龍蟋中路，由南京電視臺投資興建，東南大學(xué)建筑設計院設計，南京工苑建設監理公司對工程進(jìn)行監理(總監理工程師韓長(cháng)福、副總監理工程師卞長(cháng)楊)(附件五)。該工程在南京市招標辦公室進(jìn)行公開(kāi)招投標，南京三建于2000年1月13日中標，于2000年3月31日與南京電視臺簽訂了施工合同(附件六)，并由南京三建上海分公司組建了項目經(jīng)理部，由上海分公司經(jīng)理史桃定任項目經(jīng)理，成海軍任項目副經(jīng)理。
南京電視臺演播中心工程地下二層、地面十八層，建筑面積34000平方米，采用現澆框架剪力墻結構體系。工程開(kāi)工日期為2000年4月1日，計劃竣工日期為2001年7月31日。工地總人數約250人，民工主要來(lái)自南通、安微、南京等地。
演播中心工程大演播廳總高38米(其中地下8．70米，地上29．30米)。面積為624平方米。7月份開(kāi)始搭設模板支撐系統支架，支架鋼管、扣件等總噸位約290噸，鋼管和扣件分別由甲方、市建工局材料供應處、鐵心橋銀澤物資公司提供或租用。原計劃9月底前完成屋面混凝土澆筑，預計10月25日下午4時(shí)完成混凝土澆筑。
在大演播廳舞臺支撐系統支架搭設前，項目部按搭設頂部模板支撐系統的施工方法，完成了三個(gè)演播廳、門(mén)廳和觀(guān)眾廳的施工(都沒(méi)有施工方案)。
2000年1月，南京三建上海分公司由項目工程師茅笑凱編制了“上部結構施工組織設計”，并于1月30日經(jīng)項目副經(jīng)理成海軍和分公司副主任工程師趙陽(yáng)茁批準實(shí)施。
7月22日開(kāi)始搭設大演播廳舞臺頂部模板支撐系統，由于工程需要和材料供應等方面的問(wèn)題，支架搭設施工時(shí)斷時(shí)續。搭設時(shí)沒(méi)有施工方案，沒(méi)有圖紙，沒(méi)有進(jìn)行技術(shù)交底。由項目部副經(jīng)理成海軍決定支架三維尺寸按常規(即前五個(gè)廳的支架尺寸)進(jìn)行搭設，由項目部施工員丁粉扣在現場(chǎng)指揮搭設。搭設開(kāi)始約15天后，上海分公司副主任工程師趙陽(yáng)茁將“模板工程施工方案”交給丁粉扣。丁粉扣看到施工方案后，向成海軍作了匯報，成海軍答復還按以前的規格搭架子，到最后再加固(附件七、八)。
模板支撐系統支架由南京三建勞務(wù)公司組織進(jìn)場(chǎng)的朱占民工程隊進(jìn)行搭設(朱占民是南京標牌廠(chǎng)職工，以個(gè)人名義掛靠在南京三建江浦勞務(wù)基地，6月份進(jìn)入施工工地從事腳手架的搭設，事故發(fā)生時(shí)朱占民工程隊共17名民工，其中5人無(wú)特種作業(yè)人員操作證)，地上25米至29米最上邊一段由木工工長(cháng)孫榮華負責指揮木工搭設。10月15日完成搭設，支架總面積約624平方米，高度38米。搭設支架的全過(guò)程中，沒(méi)有辦理自檢、互檢、交接檢、專(zhuān)職檢的手續，搭設完畢后未按規定進(jìn)行整體驗收(附件九、十一)。
10月17日開(kāi)始進(jìn)行支撐系統模板安裝，10月24日完成。23日木工工長(cháng)孫榮華向項目部副經(jīng)理成海軍反映水平桿加固沒(méi)有到位，成海軍即安排架子工加固支架，25日澆筑混凝土時(shí)仍有6名架子工在加固支架。
10月25日6時(shí)55分開(kāi)始澆筑混凝土，項目部資料質(zhì)量員姜平8時(shí)多才補填混凝土澆搗令(附件十)，并送工苑監理公司總監韓長(cháng)福簽字，韓長(cháng)福將日期簽為24日(附件十三)。澆筑現場(chǎng)由項目部混凝土工長(cháng)邢錦海負責指揮。南京三建混凝土分公司負責為本工程供應混凝土，為B區屋面澆筑C40混凝土，坍落度16～18cm，用兩臺混凝土泵同時(shí)向上輸送(輸送高度約40米，泵管長(cháng)度約60米× 2)。澆筑時(shí)，現場(chǎng)有混凝土工工長(cháng)1人，木工8人，架子工8人，鋼筋工2人?；炷凉?0人，以及南京電視臺3名工作人員(為拍攝現場(chǎng)資料)等。自10月25日6時(shí)55分開(kāi)始至10時(shí)10分，輸送機械設備一直運行正常。到事故發(fā)生止，輸送至屋面混凝土約139立方米，重約342噸，占原計劃輸送屋面混凝土總量的51％。
10時(shí)10分，當澆筑混凝土由北向南單向推進(jìn)，澆至主次梁交又點(diǎn)區域時(shí)，該區域的1平方米理論鋼管支撐桿數為6根，由于缺少水平連系桿，實(shí)際為3根立桿受力，又由于梁底模下木枋呈縱向布置在支架水平鋼管上，使梁下中間立桿的受荷過(guò)大，個(gè)別立桿受荷最大達4噸多，綜合立桿底部無(wú)掃地桿、步高大的達2．6米，立桿存在初彎曲等因素，以及輸送混凝土管有沖擊和振動(dòng)等影響，使節點(diǎn)區域的中間單立桿首先失穩并隨之帶動(dòng)相鄰立桿失穩，出現大廳內模板支架系統整體倒塌。屋頂模板上正在澆筑混凝土的工人紛紛隨塌落的支架和模板墜落，部分工人被塌落的支架、樓板和混凝土漿掩埋(附件十四、十五、十六)。
事故發(fā)生后，南京三建電視臺項目經(jīng)理部向有關(guān)部門(mén)緊急報告事故情況。聞?dòng)嵹s到的領(lǐng)導，指揮公安民警、武警戰士和現場(chǎng)工人實(shí)施了緊急搶險工作，采用了各種先進(jìn)的手段，將傷者立即送往空軍454醫院進(jìn)行救治。
二、事故的原因分析：
事故的直接原因：
1、支架搭設不合理，特別是水平連系桿嚴重不夠，三維尺寸過(guò)大以及底部未設掃地桿，從而主次梁交又區域單桿受荷過(guò)大，引起立桿局部失穩。
2、梁底模的木柿放置方向不妥，導致大梁的主要荷載傳至梁底中央排立桿，且該排立桿的水平連系桿不夠，承載力不足，因而加劇了局部失穩。
3、屋蓋下模板支架與周?chē)Y構固定與連系不足，加大了頂部晃動(dòng)。
事故的間接原因：
1、施工組織管理混亂，安全管理失去有效控制，模板支架搭設無(wú)圖紙，無(wú)專(zhuān)項施工技術(shù)交底，施工中無(wú)自檢、互檢等手續，搭設完成后沒(méi)有組織驗收；搭設開(kāi)始時(shí)無(wú)施工方案，有施工方案后未按要求進(jìn)行搭設，支架搭設嚴重脫離原設計方案要求、致使支架承載力和穩定性不足，空間強度和剛度不足等是造成這起事故的主要原因。
2、施工現場(chǎng)技術(shù)管理混亂，對大型或復雜重要的混凝土結構工程的模板施工未按程序進(jìn)行，支架搭設開(kāi)始后送交工地的施工方案中有關(guān)模板支架設計方案過(guò)于簡(jiǎn)單，缺乏必要的細部構造大樣圖和相關(guān)的詳細說(shuō)明，且無(wú)計算書(shū)；支架施工方案傳遞無(wú)記錄，導致現場(chǎng)支架搭設時(shí)無(wú)規范可循，是造成這起事故的技術(shù)上的重要原因。
3、工苑監理公司駐工地總監理工程師無(wú)監理資質(zhì)，工程監理組沒(méi)有對支架搭設過(guò)程嚴格把關(guān)，在沒(méi)有對模板支撐系統的施工方案審查認可的情況下即同意施工，沒(méi)有監督對模板支撐系統的驗收，就簽發(fā)了澆搗令，工作嚴重失職，導致工人在存在重大事故隱患的模板支撐系統上進(jìn)行混凝土澆筑施工，是造成這起事故的重要原因。
4、在上部澆筑屋蓋混凝土情況下，民工在模板支撐下部進(jìn)行支架加固是造成事故傷亡人員擴大的原因之一。
5、南京三建及上海分公司領(lǐng)導安全生產(chǎn)意識淡薄，個(gè)別領(lǐng)導不深入基層，對各項規章制度執行情況監督管理不力，對重點(diǎn)部位的施工技術(shù)管理不嚴，有法有規不依。施工現場(chǎng)用工管理混亂，部分特種作業(yè)人員無(wú)證上崗作業(yè)，對民工未認真進(jìn)行三級安全教育。
6、施工現場(chǎng)支架鋼管和扣件在采購、租賃過(guò)程中質(zhì)量管理把關(guān)不嚴，部分鋼管和扣件不符合質(zhì)量標準。
7、建筑管理部門(mén)對該建筑工程執法監督和檢查指導不力；建設管理部門(mén)對監理公司的監督管理不到位。
綜合以上原因，調查組認為這起事故是施工過(guò)程中的重大責任事故。
三、對事故的責任分析和對責任者的處理意見(jiàn)
l、南京三建上海分公司項目部副經(jīng)理成海軍具體負責大演播廳舞臺工程，在未見(jiàn)到施工方案的情況下，決定按常規搭設頂部模板支架，在知道支架三維尺寸與施工方案不符時(shí)，不與工程技術(shù)人員商量，擅自決定繼續按原尺寸施工，盲目自信，對事故的發(fā)生應負主要責任，建議司法機關(guān)追究其刑事責任。
2、工苑監理公司駐工地總監韓長(cháng)福，違反“南京市項目監理實(shí)施程序”第三條第二款中的規定沒(méi)有對施工方案進(jìn)行審查認可，沒(méi)有監督對模扳支撐系統的驗收，對施工方的違規行為沒(méi)有下達停工令，無(wú)監理工程師資格證書(shū)上崗，對事故的發(fā)生應負主要責任，建議司法機關(guān)追究其刑事責任。
3、南京三建上海分公司南京電視臺項目部項目施工員丁粉扣，在未見(jiàn)到施工方案的情況下，違章指揮民工搭設支架，對事故的發(fā)生應負重要責任，建議司法機關(guān)追究其刑事責任。
4、朱占民違反國家關(guān)于特種作業(yè)人員必須持證上崗的規定，私招亂雇部分無(wú)上崗證的民工搭設支架，對事故的發(fā)生應負直接責任，建議司法機關(guān)追究其刑事責任。
5、南京三建上海分公司經(jīng)理兼項目部經(jīng)理史桃定負責上海分公司和電視臺演播中心工程的全面工作，對分公司和該工程項目的安全生產(chǎn)負總責，對工程的模板支撐系統重視不夠，未組織有關(guān)工程技術(shù)人員對施工方案進(jìn)行認真的審查，對施工現場(chǎng)用工混亂等管理不力，對這起事故的發(fā)生應負直接領(lǐng)導責任，建議給予史桃定行政撤職處分。
6、工苑監理公司總經(jīng)理張玉信違反建設部“監理工程師資格考試和注冊試行辦法”(第18號令)的規定，嚴重不負責任，委派沒(méi)有監理工程師資格證書(shū)的韓長(cháng)福擔任電視臺演播中心工程項目總監理工程師；對駐工地監理組監管不力，工作嚴重失職，應負有監理方的領(lǐng)導責任。建議有關(guān)部門(mén)按行業(yè)管理的規定對工苑監理公司給予在南京地區停止承接任務(wù)一年的處罰和相應的經(jīng)濟處罰。
7、南京三建總工程師郎積成負責三建公司的技術(shù)質(zhì)量全面工作，并在公司領(lǐng)導內部分工負責電視臺演播中心工程(附件十二)，深入工地解決具體的施工和技術(shù)問(wèn)題不夠，對大型或復雜重要的混凝土工程施工缺乏技術(shù)管理，監督管理不力，對事故的發(fā)生應負主要領(lǐng)導責任，建議給予郎積成行政記大過(guò)處分。
8、南京三建安技處處長(cháng)李志云負責三建公司的安全生產(chǎn)具體工作，對施工現場(chǎng)安全監督檢查不力，安全管理不到位，對事故的發(fā)生應負安全管理上的直接責任，建議給予李志云行政記大過(guò)處分。
9、南京三建上海分公司副總工程師趙陽(yáng)茁負責上海分公司技術(shù)和質(zhì)量工作，對模板支撐系統的施工方案的審查不嚴，缺少計算說(shuō)明書(shū)；構造示意圖和具體操作步驟，未按正常手續對施工方案進(jìn)行交接，對事故的發(fā)生應負技術(shù)上的直接領(lǐng)導責任，建議給予趙陽(yáng)茁行政記過(guò)處分。
10、項目經(jīng)理部項目工程師茅笑凱負責工程項目的具體技術(shù)工作，未按規定認真編制模板工程施工方案，施工方案中未對“施工組織設計”進(jìn)行細化，未按規定組織模板支架的驗收工作，對事故的發(fā)生應負技術(shù)上重要責任，建議給予茅笑凱行政記過(guò)處分。
11、南京三建副總經(jīng)理萬(wàn)家勤負責三建公司的施工生產(chǎn)和安全工作，深入基層不夠，對現場(chǎng)施工混亂、違反施工程序缺乏管理，對事故的發(fā)生應負領(lǐng)導責任，建議給予萬(wàn)家勤行政記過(guò)處分。
12、南京三建總經(jīng)理劉維平負責三建公司的全面工作，對三建公司的安全生產(chǎn)負總責，對施工管理和技術(shù)管理力度不夠，對事故的發(fā)生應負領(lǐng)導責任，建議給予劉維平行政警告處分。
四、整改措施
為認真吸取這起重大傷亡事故的深刻教訓，確保南京市建筑施工安全生產(chǎn)，針對這起事故暴露出的問(wèn)題，提出如下整改措施：
1、事故發(fā)生后，南京市政府向南京市各區縣政府、市府各委辦局、市各直屬單位通報了事故情況，要求進(jìn)一步學(xué)習江總書(shū)記等中央領(lǐng)導同志關(guān)于安全生產(chǎn)工作的一系列重要指示，按照“三個(gè)代表”的要求，以對黨和人民高度負責的態(tài)度，切實(shí)提高對安全生產(chǎn)工作重要性的認識，克服官僚主義，力戒形式主義，真正把安全生產(chǎn)工作做為大事抓緊抓好，迅速采取有效措施，堅決杜絕各類(lèi)重大事故的發(fā)生。
2、南京市政府市長(cháng)辦公會(huì )上市政府主要領(lǐng)導對市建工局、市建委作出了嚴肅批評、責成市建工局、市建委作出深刻檢查，并決定，“10·25”事故批復結案后，立即召開(kāi)全市大會(huì )。市政府領(lǐng)導將在會(huì )議上通報“10．25”事故情況和公布對責任者的處理意見(jiàn)，對全市建筑行業(yè)的安全生產(chǎn)工作提出具體明確的要求。
3、南京市建設、建筑主管部門(mén)認真吸取“10·25”重大傷亡事故的教訓，舉一反三，按國家行業(yè)管理的各項法律、法規的要求，端正思想，提高認識，采取有力措施，堵塞管理漏洞，切實(shí)加強技術(shù)管理工作，進(jìn)一步健全完善各項規章制度，認真落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，針對薄弱環(huán)節和存在的問(wèn)題，強化行業(yè)管理。
4、加強用工管理的力度，堅決制止私招亂雇現象。新工人進(jìn)場(chǎng)，必須進(jìn)行嚴格的三級安全教育，特別對特種作業(yè)人員持證上崗情況，一定要嚴格履行必要的驗證手續；對特殊、復雜的、技術(shù)含量高的工程，技術(shù)部門(mén)要嚴格審查、把關(guān)，健全檢查、驗收制度，提高防范事故的能力，確保建筑業(yè)的安全生產(chǎn)。
5、加強對監理單位的管理工作，嚴格規范建設監理市場(chǎng)，嚴禁無(wú)證監理，禁止將監理業(yè)務(wù)轉包或分包。監理人員必須持證上崗，對施工過(guò)程中的每個(gè)環(huán)節，特別對技術(shù)性強、工藝復雜的項目一定要監理到位，并有簽字驗收制度。
6、建筑施工企業(yè)在購買(mǎi)和使用建筑用材、設備時(shí)，均須要有產(chǎn)品質(zhì)保書(shū)，簽訂購、租合同時(shí)要明確產(chǎn)品質(zhì)量責任，必要時(shí)應委托有資質(zhì)的單位進(jìn)行檢驗。
事故發(fā)生后，省委書(shū)記回良玉、省長(cháng)季允石十分重視，季省長(cháng)批示：“全力救治受傷人員，抓緊清理現場(chǎng)，盡快搶出所有被壓人員，并及時(shí)組織事故調查處理”。省委常委、市委書(shū)記王武龍，副省長(cháng)陳必亭，市長(cháng)工宏民以及省政府副秘書(shū)長(cháng)韓慶華、省安委會(huì )副主任仇中文、李曉布等，立即趕到事發(fā)現場(chǎng)指揮搶救、并迅速成立了現場(chǎng)搶救指揮中心。國家建設部建筑管理司副司長(cháng)徐波聞?dòng)嵑髲纳虾Ｚs到南京事故現場(chǎng)。
根據省、市領(lǐng)導的指示精神，受省安委會(huì )委托(附件一)，南京市政府立即成立了以副市長(cháng)吳永明為組長(cháng)，市政府副秘書(shū)長(cháng)王鶴興，市勞動(dòng)局、市總工會(huì )、市公安局、市建委、市建工局主要領(lǐng)導為副組長(cháng)，由市政府各職能部門(mén)人員參加的南京市“10·25”重大事故調查組(附件二)；成立了市建委副主任徐學(xué)軍為組長(cháng)，由東南大學(xué)和省建筑科學(xué)研究院等有關(guān)大專(zhuān)院校、科研機構專(zhuān)家組成的事故技術(shù)鑒定組(附件三)；南京市質(zhì)量技術(shù)監督局負責對支架鋼管及扣件的質(zhì)量狀況進(jìn)行調查和檢測分析(附件四)；公安機關(guān)迅速成立了專(zhuān)案組，對“10·25”工程重大安全事故立案偵查。
一、事故經(jīng)過(guò)：
南京電視臺演播中心工程位于南京市白下區龍蟋中路，由南京電視臺投資興建，東南大學(xué)建筑設計院設計，南京工苑建設監理公司對工程進(jìn)行監理(總監理工程師韓長(cháng)福、副總監理工程師卞長(cháng)楊)(附件五)。該工程在南京市招標辦公室進(jìn)行公開(kāi)招投標，南京三建于2000年1月13日中標，于2000年3月31日與南京電視臺簽訂了施工合同(附件六)，并由南京三建上海分公司組建了項目經(jīng)理部，由上海分公司經(jīng)理史桃定任項目經(jīng)理，成海軍任項目副經(jīng)理。
南京電視臺演播中心工程地下二層、地面十八層，建筑面積34000平方米，采用現澆框架剪力墻結構體系。工程開(kāi)工日期為2000年4月1日，計劃竣工日期為2001年7月31日。工地總人數約250人，民工主要來(lái)自南通、安微、南京等地。
演播中心工程大演播廳總高38米(其中地下8．70米，地上29．30米)。面積為624平方米。7月份開(kāi)始搭設模板支撐系統支架，支架鋼管、扣件等總噸位約290噸，鋼管和扣件分別由甲方、市建工局材料供應處、鐵心橋銀澤物資公司提供或租用。原計劃9月底前完成屋面混凝土澆筑，預計10月25日下午4時(shí)完成混凝土澆筑。
在大演播廳舞臺支撐系統支架搭設前，項目部按搭設頂部模板支撐系統的施工方法，完成了三個(gè)演播廳、門(mén)廳和觀(guān)眾廳的施工(都沒(méi)有施工方案)。
2000年1月，南京三建上海分公司由項目工程師茅笑凱編制了“上部結構施工組織設計”，并于1月30日經(jīng)項目副經(jīng)理成海軍和分公司副主任工程師趙陽(yáng)茁批準實(shí)施。
7月22日開(kāi)始搭設大演播廳舞臺頂部模板支撐系統，由于工程需要和材料供應等方面的問(wèn)題，支架搭設施工時(shí)斷時(shí)續。搭設時(shí)沒(méi)有施工方案，沒(méi)有圖紙，沒(méi)有進(jìn)行技術(shù)交底。由項目部副經(jīng)理成海軍決定支架三維尺寸按常規(即前五個(gè)廳的支架尺寸)進(jìn)行搭設，由項目部施工員丁粉扣在現場(chǎng)指揮搭設。搭設開(kāi)始約15天后，上海分公司副主任工程師趙陽(yáng)茁將“模板工程施工方案”交給丁粉扣。丁粉扣看到施工方案后，向成海軍作了匯報，成海軍答復還按以前的規格搭架子，到最后再加固(附件七、八)。
模板支撐系統支架由南京三建勞務(wù)公司組織進(jìn)場(chǎng)的朱占民工程隊進(jìn)行搭設(朱占民是南京標牌廠(chǎng)職工，以個(gè)人名義掛靠在南京三建江浦勞務(wù)基地，6月份進(jìn)入施工工地從事腳手架的搭設，事故發(fā)生時(shí)朱占民工程隊共17名民工，其中5人無(wú)特種作業(yè)人員操作證)，地上25米至29米最上邊一段由木工工長(cháng)孫榮華負責指揮木工搭設。10月15日完成搭設，支架總面積約624平方米，高度38米。搭設支架的全過(guò)程中，沒(méi)有辦理自檢、互檢、交接檢、專(zhuān)職檢的手續，搭設完畢后未按規定進(jìn)行整體驗收(附件九、十一)。
10月17日開(kāi)始進(jìn)行支撐系統模板安裝，10月24日完成。23日木工工長(cháng)孫榮華向項目部副經(jīng)理成海軍反映水平桿加固沒(méi)有到位，成海軍即安排架子工加固支架，25日澆筑混凝土時(shí)仍有6名架子工在加固支架。
10月25日6時(shí)55分開(kāi)始澆筑混凝土，項目部資料質(zhì)量員姜平8時(shí)多才補填混凝土澆搗令(附件十)，并送工苑監理公司總監韓長(cháng)福簽字，韓長(cháng)福將日期簽為24日(附件十三)。澆筑現場(chǎng)由項目部混凝土工長(cháng)邢錦海負責指揮。南京三建混凝土分公司負責為本工程供應混凝土，為B區屋面澆筑C40混凝土，坍落度16～18cm，用兩臺混凝土泵同時(shí)向上輸送(輸送高度約40米，泵管長(cháng)度約60米× 2)。澆筑時(shí)，現場(chǎng)有混凝土工工長(cháng)1人，木工8人，架子工8人，鋼筋工2人?；炷凉?0人，以及南京電視臺3名工作人員(為拍攝現場(chǎng)資料)等。自10月25日6時(shí)55分開(kāi)始至10時(shí)10分，輸送機械設備一直運行正常。到事故發(fā)生止，輸送至屋面混凝土約139立方米，重約342噸，占原計劃輸送屋面混凝土總量的51％。
10時(shí)10分，當澆筑混凝土由北向南單向推進(jìn)，澆至主次梁交又點(diǎn)區域時(shí)，該區域的1平方米理論鋼管支撐桿數為6根，由于缺少水平連系桿，實(shí)際為3根立桿受力，又由于梁底模下木枋呈縱向布置在支架水平鋼管上，使梁下中間立桿的受荷過(guò)大，個(gè)別立桿受荷最大達4噸多，綜合立桿底部無(wú)掃地桿、步高大的達2．6米，立桿存在初彎曲等因素，以及輸送混凝土管有沖擊和振動(dòng)等影響，使節點(diǎn)區域的中間單立桿首先失穩并隨之帶動(dòng)相鄰立桿失穩，出現大廳內模板支架系統整體倒塌。屋頂模板上正在澆筑混凝土的工人紛紛隨塌落的支架和模板墜落，部分工人被塌落的支架、樓板和混凝土漿掩埋(附件十四、十五、十六)。
事故發(fā)生后，南京三建電視臺項目經(jīng)理部向有關(guān)部門(mén)緊急報告事故情況。聞?dòng)嵹s到的領(lǐng)導，指揮公安民警、武警戰士和現場(chǎng)工人實(shí)施了緊急搶險工作，采用了各種先進(jìn)的手段，將傷者立即送往空軍454醫院進(jìn)行救治。
二、事故的原因分析：
事故的直接原因：
1、支架搭設不合理，特別是水平連系桿嚴重不夠，三維尺寸過(guò)大以及底部未設掃地桿，從而主次梁交又區域單桿受荷過(guò)大，引起立桿局部失穩。
2、梁底模的木柿放置方向不妥，導致大梁的主要荷載傳至梁底中央排立桿，且該排立桿的水平連系桿不夠，承載力不足，因而加劇了局部失穩。
3、屋蓋下模板支架與周?chē)Y構固定與連系不足，加大了頂部晃動(dòng)。
事故的間接原因：
1、施工組織管理混亂，安全管理失去有效控制，模板支架搭設無(wú)圖紙，無(wú)專(zhuān)項施工技術(shù)交底，施工中無(wú)自檢、互檢等手續，搭設完成后沒(méi)有組織驗收；搭設開(kāi)始時(shí)無(wú)施工方案，有施工方案后未按要求進(jìn)行搭設，支架搭設嚴重脫離原設計方案要求、致使支架承載力和穩定性不足，空間強度和剛度不足等是造成這起事故的主要原因。
2、施工現場(chǎng)技術(shù)管理混亂，對大型或復雜重要的混凝土結構工程的模板施工未按程序進(jìn)行，支架搭設開(kāi)始后送交工地的施工方案中有關(guān)模板支架設計方案過(guò)于簡(jiǎn)單，缺乏必要的細部構造大樣圖和相關(guān)的詳細說(shuō)明，且無(wú)計算書(shū)；支架施工方案傳遞無(wú)記錄，導致現場(chǎng)支架搭設時(shí)無(wú)規范可循，是造成這起事故的技術(shù)上的重要原因。
3、工苑監理公司駐工地總監理工程師無(wú)監理資質(zhì)，工程監理組沒(méi)有對支架搭設過(guò)程嚴格把關(guān)，在沒(méi)有對模板支撐系統的施工方案審查認可的情況下即同意施工，沒(méi)有監督對模板支撐系統的驗收，就簽發(fā)了澆搗令，工作嚴重失職，導致工人在存在重大事故隱患的模板支撐系統上進(jìn)行混凝土澆筑施工，是造成這起事故的重要原因。
4、在上部澆筑屋蓋混凝土情況下，民工在模板支撐下部進(jìn)行支架加固是造成事故傷亡人員擴大的原因之一。
5、南京三建及上海分公司領(lǐng)導安全生產(chǎn)意識淡薄，個(gè)別領(lǐng)導不深入基層，對各項規章制度執行情況監督管理不力，對重點(diǎn)部位的施工技術(shù)管理不嚴，有法有規不依。施工現場(chǎng)用工管理混亂，部分特種作業(yè)人員無(wú)證上崗作業(yè)，對民工未認真進(jìn)行三級安全教育。
6、施工現場(chǎng)支架鋼管和扣件在采購、租賃過(guò)程中質(zhì)量管理把關(guān)不嚴，部分鋼管和扣件不符合質(zhì)量標準。
7、建筑管理部門(mén)對該建筑工程執法監督和檢查指導不力；建設管理部門(mén)對監理公司的監督管理不到位。
綜合以上原因，調查組認為這起事故是施工過(guò)程中的重大責任事故。
三、對事故的責任分析和對責任者的處理意見(jiàn)
l、南京三建上海分公司項目部副經(jīng)理成海軍具體負責大演播廳舞臺工程，在未見(jiàn)到施工方案的情況下，決定按常規搭設頂部模板支架，在知道支架三維尺寸與施工方案不符時(shí)，不與工程技術(shù)人員商量，擅自決定繼續按原尺寸施工，盲目自信，對事故的發(fā)生應負主要責任，建議司法機關(guān)追究其刑事責任。
2、工苑監理公司駐工地總監韓長(cháng)福，違反“南京市項目監理實(shí)施程序”第三條第二款中的規定沒(méi)有對施工方案進(jìn)行審查認可，沒(méi)有監督對模扳支撐系統的驗收，對施工方的違規行為沒(méi)有下達停工令，無(wú)監理工程師資格證書(shū)上崗，對事故的發(fā)生應負主要責任，建議司法機關(guān)追究其刑事責任。
3、南京三建上海分公司南京電視臺項目部項目施工員丁粉扣，在未見(jiàn)到施工方案的情況下，違章指揮民工搭設支架，對事故的發(fā)生應負重要責任，建議司法機關(guān)追究其刑事責任。
4、朱占民違反國家關(guān)于特種作業(yè)人員必須持證上崗的規定，私招亂雇部分無(wú)上崗證的民工搭設支架，對事故的發(fā)生應負直接責任，建議司法機關(guān)追究其刑事責任。
5、南京三建上海分公司經(jīng)理兼項目部經(jīng)理史桃定負責上海分公司和電視臺演播中心工程的全面工作，對分公司和該工程項目的安全生產(chǎn)負總責，對工程的模板支撐系統重視不夠，未組織有關(guān)工程技術(shù)人員對施工方案進(jìn)行認真的審查，對施工現場(chǎng)用工混亂等管理不力，對這起事故的發(fā)生應負直接領(lǐng)導責任，建議給予史桃定行政撤職處分。
6、工苑監理公司總經(jīng)理張玉信違反建設部“監理工程師資格考試和注冊試行辦法”(第18號令)的規定，嚴重不負責任，委派沒(méi)有監理工程師資格證書(shū)的韓長(cháng)福擔任電視臺演播中心工程項目總監理工程師；對駐工地監理組監管不力，工作嚴重失職，應負有監理方的領(lǐng)導責任。建議有關(guān)部門(mén)按行業(yè)管理的規定對工苑監理公司給予在南京地區停止承接任務(wù)一年的處罰和相應的經(jīng)濟處罰。
7、南京三建總工程師郎積成負責三建公司的技術(shù)質(zhì)量全面工作，并在公司領(lǐng)導內部分工負責電視臺演播中心工程(附件十二)，深入工地解決具體的施工和技術(shù)問(wèn)題不夠，對大型或復雜重要的混凝土工程施工缺乏技術(shù)管理，監督管理不力，對事故的發(fā)生應負主要領(lǐng)導責任，建議給予郎積成行政記大過(guò)處分。
8、南京三建安技處處長(cháng)李志云負責三建公司的安全生產(chǎn)具體工作，對施工現場(chǎng)安全監督檢查不力，安全管理不到位，對事故的發(fā)生應負安全管理上的直接責任，建議給予李志云行政記大過(guò)處分。
9、南京三建上海分公司副總工程師趙陽(yáng)茁負責上海分公司技術(shù)和質(zhì)量工作，對模板支撐系統的施工方案的審查不嚴，缺少計算說(shuō)明書(shū)；構造示意圖和具體操作步驟，未按正常手續對施工方案進(jìn)行交接，對事故的發(fā)生應負技術(shù)上的直接領(lǐng)導責任，建議給予趙陽(yáng)茁行政記過(guò)處分。
10、項目經(jīng)理部項目工程師茅笑凱負責工程項目的具體技術(shù)工作，未按規定認真編制模板工程施工方案，施工方案中未對“施工組織設計”進(jìn)行細化，未按規定組織模板支架的驗收工作，對事故的發(fā)生應負技術(shù)上重要責任，建議給予茅笑凱行政記過(guò)處分。
11、南京三建副總經(jīng)理萬(wàn)家勤負責三建公司的施工生產(chǎn)和安全工作，深入基層不夠，對現場(chǎng)施工混亂、違反施工程序缺乏管理，對事故的發(fā)生應負領(lǐng)導責任，建議給予萬(wàn)家勤行政記過(guò)處分。
12、南京三建總經(jīng)理劉維平負責三建公司的全面工作，對三建公司的安全生產(chǎn)負總責，對施工管理和技術(shù)管理力度不夠，對事故的發(fā)生應負領(lǐng)導責任，建議給予劉維平行政警告處分。
四、整改措施
為認真吸取這起重大傷亡事故的深刻教訓，確保南京市建筑施工安全生產(chǎn)，針對這起事故暴露出的問(wèn)題，提出如下整改措施：
1、事故發(fā)生后，南京市政府向南京市各區縣政府、市府各委辦局、市各直屬單位通報了事故情況，要求進(jìn)一步學(xué)習江總書(shū)記等中央領(lǐng)導同志關(guān)于安全生產(chǎn)工作的一系列重要指示，按照“三個(gè)代表”的要求，以對黨和人民高度負責的態(tài)度，切實(shí)提高對安全生產(chǎn)工作重要性的認識，克服官僚主義，力戒形式主義，真正把安全生產(chǎn)工作做為大事抓緊抓好，迅速采取有效措施，堅決杜絕各類(lèi)重大事故的發(fā)生。
2、南京市政府市長(cháng)辦公會(huì )上市政府主要領(lǐng)導對市建工局、市建委作出了嚴肅批評、責成市建工局、市建委作出深刻檢查，并決定，“10·25”事故批復結案后，立即召開(kāi)全市大會(huì )。市政府領(lǐng)導將在會(huì )議上通報“10．25”事故情況和公布對責任者的處理意見(jiàn)，對全市建筑行業(yè)的安全生產(chǎn)工作提出具體明確的要求。
3、南京市建設、建筑主管部門(mén)認真吸取“10·25”重大傷亡事故的教訓，舉一反三，按國家行業(yè)管理的各項法律、法規的要求，端正思想，提高認識，采取有力措施，堵塞管理漏洞，切實(shí)加強技術(shù)管理工作，進(jìn)一步健全完善各項規章制度，認真落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，針對薄弱環(huán)節和存在的問(wèn)題，強化行業(yè)管理。
4、加強用工管理的力度，堅決制止私招亂雇現象。新工人進(jìn)場(chǎng)，必須進(jìn)行嚴格的三級安全教育，特別對特種作業(yè)人員持證上崗情況，一定要嚴格履行必要的驗證手續；對特殊、復雜的、技術(shù)含量高的工程，技術(shù)部門(mén)要嚴格審查、把關(guān)，健全檢查、驗收制度，提高防范事故的能力，確保建筑業(yè)的安全生產(chǎn)。
5、加強對監理單位的管理工作，嚴格規范建設監理市場(chǎng)，嚴禁無(wú)證監理，禁止將監理業(yè)務(wù)轉包或分包。監理人員必須持證上崗，對施工過(guò)程中的每個(gè)環(huán)節，特別對技術(shù)性強、工藝復雜的項目一定要監理到位，并有簽字驗收制度。
6、建筑施工企業(yè)在購買(mǎi)和使用建筑用材、設備時(shí)，均須要有產(chǎn)品質(zhì)保書(shū)，簽訂購、租合同時(shí)要明確產(chǎn)品質(zhì)量責任，必要時(shí)應委托有資質(zhì)的單位進(jìn)行檢驗。