1、事故經(jīng)過(guò)
　　2009年2月10日，煉鋼廠(chǎng)圓坯因無(wú)生產(chǎn)計劃，機長(cháng)劉某安排員工清理二冷室冷鋼和AB跨至BC跨104柱至105柱之間的地面積冰，同時(shí)機長(cháng)劉某強調工作時(shí)注意安全，要戴好安全帽，注意頭頂上的冰柱及作業(yè)人員之間不要誤傷。20：00在班長(cháng)王某帶領(lǐng)并確認安全情況開(kāi)始清理積冰。22：00分在清冰工人斜上方106柱邊上的廠(chǎng)房蓋在沒(méi)有任何征兆的情況下突然崩塌（面積約6000×8000mm），掉落的一條鋼梁正擊中未及時(shí)撤離的工人孫某安全帽上，將其砸倒。同事發(fā)現后立即把孫某救出并安排人員輪流做人工呼吸，同時(shí)打120急救電話(huà)。22：15分120救護車(chē)到達現場(chǎng)，22：27分到達醫院搶救，22點(diǎn)40分經(jīng)醫院搶救無(wú)效孫某死亡。
2、事故原因分析
直接原因
（1）、蒸汽排放管道設計上存在缺陷。
　　原蒸汽排放管道設計沒(méi)有考慮東北冬季的特征，生產(chǎn)產(chǎn)生蒸汽經(jīng)由管道通往房頂，蒸汽遇冷空氣后凝結成水，導致屋面大面積結冰，結冰遇熱融化后流至女兒墻下天溝，致使天溝結冰，部分積水從天溝外溢出滲進(jìn)廠(chǎng)房?jì)取?br> （2）、工序組織不合理，積冰處理后存放方式不正確。
　　AB跨至BC跨104柱至105柱之間屋面結冰，積冰遇熱融化后由彩鋼板縫隙滲進(jìn)廠(chǎng)房，致使天車(chē)滑線(xiàn)結冰掛及地面結冰。煉鋼廠(chǎng)組織清理結冰，清理后的結冰沒(méi)有及時(shí)運到廠(chǎng)房下面，而是由BC跨扔到AB跨屋面上，已待融化后自然流到地面，從而造成在A(yíng)B跨至BC跨104柱至105柱之間廠(chǎng)房屋面局部集中堆放，致使屋面超過(guò)承載能力，造成AB跨至BC跨104柱至105柱之間廠(chǎng)房屋面坍塌。
間接原因：
　?。?）、煉鋼廠(chǎng)管理人員對現場(chǎng)檢查不利，沒(méi)有發(fā)現屋面鋼結構變形塌陷的重大安全隱患。
3、預防事故重復發(fā)生的措施
　?。?）、在全公司利用班前、班后會(huì )進(jìn)行事故傳達。
　?。?）、對蒸汽排放管道進(jìn)行改造，在1#連鑄9米平臺西側安裝1.8米管道28米（原1.2米2條管道合并為一條1.8米管道），由3#門(mén)外直接垂直上房頂，由廠(chǎng)房南側排氣，徹 底解決屋面結冰問(wèn)題。
　?。?）、嚴格執行檢修和危險作業(yè)安全生產(chǎn)確認簽字單
　?。?）、在全公司范圍內檢查廠(chǎng)房鋼結構、彩鋼屋面。
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