2015年7月1日0時(shí)40分許，青島嶗山玻璃有限公司在進(jìn)行一車(chē)間窯爐大修拆除過(guò)程中，一名工人進(jìn)入窯爐二層空氣蓄熱室，蓄熱室內格子磚發(fā)生塌陷將其掩埋，救出后送往醫院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
??????? 事故發(fā)生后，根據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定，嶗山區政府成立了由區安監局牽頭、沙子口街道辦事處、嶗山公安分局、區監察局和區總工會(huì )組成的事故調查組，并邀請區人民檢察院參與事故調查工作，調查組組長(cháng)由區安監局局長(cháng)矯雙慶同志擔任。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查詢(xún)問(wèn)、技術(shù)鑒定、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任者的處理意見(jiàn)和防范整改措施?，F將有關(guān)情況綜合報告如下：
??????? 一、事故單位情況
??????? （一）事故單位
??????? 名稱(chēng)：青島嶗山玻璃有限公司
??????? 住所：青島市嶗山區沙子口街道辦事處
??????? 法定代表人姓名：董中啟
??????? 總經(jīng)理：董元革
??????? 注冊資本：貳仟伍佰陸拾捌萬(wàn)伍仟伍佰元整
??????? 公司類(lèi)型：有限責任公司
??????? 經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)、銷(xiāo)售玻璃制品等
??????? （二）窯爐大修工作情況
??????? 2015年6月27日，青島嶗山玻璃有限公司一車(chē)間空氣蓄熱室碹頂發(fā)生部分脫落，公司隨即決定停產(chǎn)大修，并以保窯班為骨干，由一車(chē)間制瓶工參與組成大修隊伍，并制定了大修方案?？偨?jīng)理董元革和副總經(jīng)理董軍外出采購耐火材料，生產(chǎn)副總姜欣玨負責組織實(shí)施大修前的準備工作，主要是召開(kāi)會(huì )議布置大修方案、強調安全注意事項、對窯爐開(kāi)孔散熱等工作。
??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況
??????? （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
??????? 2015年6月30日晚20時(shí)30分許，一車(chē)間副主任董元磊、工段長(cháng)劉學(xué)順帶領(lǐng)夜班工人開(kāi)始施工。主要任務(wù)是拆除空氣儲熱室碹頂。拆除的方式是用大錘將碹頂從窯爐頂部砸下。根據安排，劉學(xué)順帶領(lǐng)王大海、王波等6人在蓄熱室碹頂北側從東西兩頭向中間砸，董元磊在頂部巡查，7月1日0時(shí)30分許，碹頂北側與窯體結合處中間只剩很小部分時(shí)，劉學(xué)順決定自己使用大錘將中間部分砸掉，其余人員分別向兩頭躲避。劉學(xué)順使用大錘向剩余部分掄去，隨著(zhù)整個(gè)碹頂的塌落，劉學(xué)順手中的大錘也掉入空氣蓄熱室二層的格子磚上。劉學(xué)順將大錘掉落一事告知了帶班的董元磊。此時(shí)空氣儲熱室碹頂已全部拆除完畢。劉學(xué)順及其他工人從頂部下至二樓休息，董元磊仍然留在蓄熱室頂部，準備去南側的小碹處查看拆除情況。并囑咐劉學(xué)順及其他工人想辦法將大錘從蓄熱室內取出。車(chē)間監控器顯示：7月1日0時(shí)38分24秒，劉學(xué)順走向二樓蓄熱室門(mén)口停住，與緊跟其后的王大海進(jìn)行簡(jiǎn)單交談，且有明顯指向空氣儲熱室的（大錘墜落處）手勢”；0時(shí)39分19秒，劉學(xué)順再次與王大海站在二樓蓄熱室散熱口前交談，并作出指向蓄熱室內部的手勢后，王大海略顯遲疑，然后緩慢向儲熱室散熱口走去，0時(shí)39分31秒，王大海走入蓄熱室內部，期間劉學(xué)順未做任何阻止的行為反而向后退了兩三步；至0時(shí)39分53秒，劉學(xué)順走向蓄熱室散熱口向內查看；0時(shí)40分05秒，劉學(xué)順發(fā)現格子磚及碹頂碎料塌陷，王大海被埋，便立即通知旁邊休息的工人和正在干活的董元磊、石建國等人。
??????? （二）應急處置情況
??????? 事故發(fā)生后，現場(chǎng)工人首先撥打了120和119救援電話(huà)，同時(shí)向公司生產(chǎn)副總姜欣玨、副總董軍、總經(jīng)理董元革分別進(jìn)行了匯報?，F場(chǎng)董元磊、劉學(xué)順、石建國組織工人進(jìn)行搶救，首先盡可能扒開(kāi)王大海身上的格子磚，試圖用手和鐵棍將王大海拉出來(lái)，但由于王大海自身體重和格子磚的擠壓未能實(shí)現，最后劉學(xué)順帶領(lǐng)工人將一層蓄熱室的散熱口砸開(kāi)，取出里面的格子磚，最終將王大海救出。整個(gè)救援過(guò)程持續了約20分鐘。120趕到后將王大海緊急送往青醫附院東院進(jìn)行搶救，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
??????? 王大海死亡后，公司副總董軍向嶗山區安全生產(chǎn)監督管理局值班電話(huà)進(jìn)行了報告，嶗山區安全生產(chǎn)監督管理局按照規定上報了事故，并將事故情況同時(shí)向嶗山區政府分管領(lǐng)導、應急辦進(jìn)行了報告。
??????? 區政府分管領(lǐng)導、沙子口街道辦事處、安監局的領(lǐng)導和相關(guān)工作人員在接到報告后相繼趕往事故現場(chǎng)開(kāi)展工作，嶗山公安分局沙子口邊防派出所將青島嶗山玻璃有限公司一車(chē)間工段長(cháng)劉學(xué)順進(jìn)行了控制。
??????? 三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
??????? 本次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約170萬(wàn)元人民幣。
??????? 四、事故原因分析及性質(zhì)認定
??????? （一）直接原因
??????? 劉學(xué)順作為工段長(cháng)，當班主要負責人之一，明知公司有窯爐大修期間空氣儲熱室降溫前不得進(jìn)入的規定，仍要求王大海冒險進(jìn)入未經(jīng)散熱的儲熱室，致使王大海被坍塌的高溫格子磚擠壓，全身燒燙傷合并窒息死亡，是導致事故發(fā)生的直接原因。
??????? （二）間接原因
??????? 1、公司主抓生產(chǎn)的副總經(jīng)理姜欣玨，作為本次窯爐大修安全檢查小組組長(cháng)及公司生產(chǎn)管理的主要負責人，未認真執行“一崗雙責”的要求，未在窯爐大修危險作業(yè)現場(chǎng)安排專(zhuān)職安全管理人員進(jìn)行監督，及時(shí)制止和糾正違章指揮、違規作業(yè)行為，是導致事故發(fā)生的間接原因。
??????? 2、一車(chē)間副主任董元磊，作為本次窯爐大修安全檢查小組成員及6月30日夜班主要負責人，未認真履行現場(chǎng)安全管理職責，未及時(shí)發(fā)現并制止違章指揮和違規作業(yè)行為。明知自己的要求有可能被執行，卻囑咐工人“想辦法取出大錘”，且未做相應的安全提醒，是導致事故發(fā)生的間接原因。