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青島潤天豐實(shí)業(yè)有限公司“11·1”一般坍塌事故調查報告

2014年11月1日8時(shí)40分許,嶗山區中韓街道午山社區改造項目配套市政道路管廊施工中發(fā)生塌方,造成青島潤天豐實(shí)業(yè)有限公司一名工人死亡。根據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定,嶗山區政府成立了由區安監局牽頭,嶗山公安分局、區監察局、區市政公用局、區總工會(huì )組成的事故調查組,并邀請區檢察院參與事故調查工作,調查組組長(cháng)由區安監局局長(cháng)矯雙慶同志擔任。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查詢(xún)問(wèn)、查閱資料和綜合分析,查清了事故經(jīng)過(guò)及原因,認定了事故性質(zhì)、責任,提出了處理意見(jiàn)和防范措施的建議,并取得一致意見(jiàn),現將有關(guān)情況綜合報告如下:
??????? 一、事故有關(guān)單位情況
??????? (一)事故單位
??????? 青島潤天豐實(shí)業(yè)有限公司,嶗山區中韓街道午山社區改造項目配套市政道路橫一路(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“橫一路”)施工單位;住所:青島市四方區清江路6號;法人代表:聶娜娜;總經(jīng)理:張鋼;注冊資本:壹仟萬(wàn)元整;公司類(lèi)型:有限責任公司(自然人投資或控股);經(jīng)營(yíng)范圍:房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)、經(jīng)營(yíng);工程總承包;市政工程施工;園林綠化施工;公路工程施工;管道安裝(不含壓力管道);建筑勞務(wù)分包等;資質(zhì)情況:市政公用工程施工總承包叁級;安全生產(chǎn)許可證編號:(魯)JZ安許證字[2014]02-0150。
??????? 安全管理情況:企業(yè)主要負責人和安全管理人員經(jīng)過(guò)了專(zhuān)門(mén)安全培訓并經(jīng)考核合格;企業(yè)建立了安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規章制度和操作規程;按規定設置了專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理機構、配備了專(zhuān)職的安全管理人員;企業(yè)對從業(yè)人員進(jìn)行了“三級”安全教育培訓;制訂了事故應急救援預案;但施工現場(chǎng)安全管理不到位,隱患排查制度不落實(shí)。
??????? (二)事故有關(guān)單位
??????? 青島魯商置地發(fā)展有限公司,橫一路建設單位;住所:青島市嶗山區松嶺路72號-2號網(wǎng)點(diǎn);法人代表姓名:李彥勇;注冊資本:伍仟萬(wàn)圓整;公司類(lèi)型:有限責任公司;經(jīng)營(yíng)范圍:房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)、經(jīng)營(yíng)及營(yíng)銷(xiāo)策劃,物業(yè)管理;建筑材料銷(xiāo)售。
??????? (三)項目概況
??????? 橫一路項目工地系午山片區改造的市政配套工程,由嶗山區市政公用局委托青島魯商置地發(fā)展有限公司進(jìn)行代建,施工內容主要為鋪設雨水、污水、給水管道、電力管廊、道路修建、綠化等。2014年6月份青島潤天豐實(shí)業(yè)有限公司正式進(jìn)場(chǎng)施工。
??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況
??????? 10月底青島潤天豐實(shí)業(yè)有限公司項目部對橫一路電力管廊KO+130~KO+160段進(jìn)行了土方開(kāi)挖(事故發(fā)生時(shí)管廊長(cháng)約40米,寬約3.5米,深約5米),開(kāi)挖的管廊未采取放坡或支護措施,10月30、31日因下雨,項目停工。
??????? 2014年11月1日8時(shí)許,青島潤天豐實(shí)業(yè)有限公司木工領(lǐng)班井延華帶領(lǐng)劉龍兵等4個(gè)人下到管廊西端支模,收拾因下雨停工遺留在現場(chǎng)的工具。8時(shí)30分許,力工王安國從項目部來(lái)到管廊東端并下到底部準備撿起自己的鐵锨。站在管廊南側地面上的井延華發(fā)現后,提醒王安國管廊有塌方危險,王安國聽(tīng)到后從管廊底部撿起鐵锨欲立即離開(kāi),跑了約兩三步管廊東端北側立面發(fā)生塌方,將王安國掩埋,井延華和材料員高琨等5人急忙下到管廊塌方處救人,并撥打了120、119救援電話(huà)。井延華打完電話(huà)后發(fā)現塌方處溝壁發(fā)生松動(dòng),立即通知5名救援人員撤離現場(chǎng),撤離過(guò)程中發(fā)生了二次塌方,材料員高琨腹部以下被掩埋,右下肢被砸傷,旋即獲救,并被趕到現場(chǎng)的120車(chē)輛送往醫院救治。
??????? 事故發(fā)生后,項目部啟動(dòng)了應急救援預案,立即組織兩臺挖掘機進(jìn)行救援,不久嶗山消防大隊官兵趕到。在消防大隊現場(chǎng)指揮員指揮下,各方救援力量共同努力,至12時(shí)30分許,王安國被救出,120急救人員確認王安國已經(jīng)死亡。
??????? 區政府區長(cháng)楊鵬鳴,副區長(cháng)趙鐳、王斌和各相關(guān)部門(mén)領(lǐng)導,相繼趕赴事故現場(chǎng),部署救援、事故調查和善后處置等工作。區公安分局對項目現場(chǎng)負責人李秉憲等人依法進(jìn)行了控制。8時(shí)50分,嶗山區安全生產(chǎn)監督管理局接到區政府應急辦電話(huà)通知后,工作人員立即趕赴事故現場(chǎng)調查了解情況,并按照規定報告事故。
??????? 三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
??????? 此次事故造成1人死亡(死者信息見(jiàn)附件2),1人受傷,直接經(jīng)濟損失約70萬(wàn)元。
??????? 四、事故原因分析及性質(zhì)認定
??????? (一)直接原因
??????? 青島潤天豐實(shí)業(yè)有限公司未按施工規范對管廊進(jìn)行放坡或支護,導致管廊立面因雨水浸潤發(fā)生塌方,是導致事故發(fā)生的直接原因。
??????? (二)間接原因
??????? 1、青島潤天豐實(shí)業(yè)有限公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí),現場(chǎng)管理人員未認真履行安全監督管理職責,未及時(shí)發(fā)現并排除安全隱患;對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓不到位,施工人員安全意識淡薄,自我保護意識不強,對管廊立面因雨水浸潤存在的塌方危險性缺乏足夠認識,冒險進(jìn)入施工現場(chǎng),是導致事故發(fā)生的間接原因。
??????? 2、青島潤天豐實(shí)業(yè)有限公司主要負責人張鋼未認真履行企業(yè)主要負責人安全管理職責,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力,未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,是導致事故發(fā)生的間接原因。
??????? 3、青島魯商置地發(fā)展有限公司作為建設單位,組織隱患排查不力,未能及時(shí)發(fā)現并制止施工企業(yè)的違規行為和事故隱患,是導致事故發(fā)生的間接原因。
??????? 4、嶗山區市政公用局作為市政工程建設的行政主管部門(mén),對項目施工疏于監管,是導致事故發(fā)生的間接原因。
??????? (三)事故性質(zhì)
??????? 綜合以上分析,根據國家安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規規定,認定該事故是一起由于生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主體責任落實(shí)不到位,從業(yè)人員缺乏安全意識造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。
??????? 五、事故責任認定及對事故責任者的處理建議
??????? (一)責任認定
??????? 1、青島潤天豐實(shí)業(yè)有限公司違反《給水排水管道工程施工及驗收規范》(GB50268-2008)的規定,管廊施工未按規定進(jìn)行放坡或支護;違反《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓規定》第四條和《安全生產(chǎn)法》第二十一條的規定,安全教育不到位;違反《安全生產(chǎn)法》第三十八條的規定,現場(chǎng)安全管理不力,對從業(yè)人員的違章行為沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并有效地糾正,對該起事故負有主要責任。
??????? 2、青島潤天豐實(shí)業(yè)有限公司主要負責人張鋼違反了《安全生產(chǎn)法》第十七條第四項的規定,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,對該起事故負有領(lǐng)導責任。
??????? 3、青島魯商置地發(fā)展有限公司,未切實(shí)履行對施工單位的安全監管職責,對該起事故負有一定責任。
??????? 4、嶗山區市政公用局未認真履行行業(yè)監管職責,未建立工程巡查制度,未及時(shí)發(fā)現并制止施工企業(yè)的違章違規行為,對該起事故負有一定責任。
??????? (二)處理建議
??????? 1、青島潤天豐實(shí)業(yè)有限公司違反《給水排水管道工程施工及驗收規范》(GB50268-2008)的規定,管廊未按規定進(jìn)行放坡或支護;違反《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓規定》第四條和《安全生產(chǎn)法》第二十一條的規定,安全教育不到位;違反《安全生產(chǎn)法》第三十八條的規定,現場(chǎng)安全管理不到位。建議由嶗山區安全生產(chǎn)監督管理局依據國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一項的規定,給予青島潤天豐實(shí)業(yè)有限公司罰款人民幣壹拾貳萬(wàn)元整的行政處罰。
??????? 2、青島潤天豐實(shí)業(yè)有限公司主要負責人張鋼,違反了《安全生產(chǎn)法》第十七條第四項的規定,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。建議由嶗山區安全生產(chǎn)監督管理局對青島潤天豐實(shí)業(yè)有限公司主要負責人張鋼依據國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一項的規定作出罰款上一年個(gè)人年收入30%的行政處罰。
??????? 3、青島魯商置地發(fā)展有限公司未切實(shí)履行對施工單位的安全監管職責。建議由嶗山區市政公用局責令青島魯商置地發(fā)展有限公司對該項目進(jìn)行停工整頓,徹底排查并消除隱患,并將處理結果報區政府安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室。
??????? 4、嶗山區市政公用局未有效履行行業(yè)主管部門(mén)的安全監管職責,對項目施工疏于管理,建議嶗山區市政公用局針對本次事故反映出的問(wèn)題向區政府作出深刻檢查,對局內相關(guān)責任人進(jìn)行嚴肅處理,將處理結果報區政府安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室。
??????? 六、事故防范和整改措施
??????? 為吸取事故教訓,切實(shí)做好安全生產(chǎn)工作,有效防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生,針對本起事故反映出的問(wèn)題,提出以下事故防范和整改措施:
??????? (一)青島潤天豐實(shí)業(yè)有限公司要嚴格履行安全生產(chǎn)主體責任,對本次事故進(jìn)行深刻反思,對施工過(guò)程中各種違規違章問(wèn)題進(jìn)行認真整改。以此次事故作為案例切實(shí)加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓,提高從業(yè)人員安全意識;認真開(kāi)展應急救援預案演練,提高員工的應急能力;公司主要負責人要切實(shí)履行職責,定期召開(kāi)安全生產(chǎn)工作會(huì )議,及時(shí)了解和掌握本單位安全生產(chǎn)管理狀況,嚴格落實(shí)隱患排查治理職責,督促和檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,加大現場(chǎng)安全管理和隱患排查力度,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
??????? (二)青島魯商置地發(fā)展有限公司要深刻反思和吸取事故教訓,切實(shí)履行對施工單位的安全監管職責,發(fā)現問(wèn)題及時(shí)處理,防止此類(lèi)事故的發(fā)生。
??????? (三)政府行業(yè)主管部門(mén)要切實(shí)履行行業(yè)監管職責,加大安全生產(chǎn)監管力度,建立健全安全生產(chǎn)工作機制,并將責任落實(shí)到具體部門(mén)和個(gè)人,要組織全局工作人員認真學(xué)習安全生產(chǎn)法律法規,明確監管職責。要認真吸取事故教訓,針對事故暴露出的問(wèn)題對轄區內所有市政工程進(jìn)行一次拉網(wǎng)式排查,堅決糾正各類(lèi)違法違規施工現象,要將排查結果及時(shí)報區政府安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室。
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