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蓮都區太平鄉大坑村農村土地綜合整治項目“11.18”一般坍塌事故調查報告

2013年11月18日9時(shí)許,?麗水駿達環(huán)境建設有限公司在蓮都區太平鄉大坑村進(jìn)行農村土地綜合整治項目施工時(shí),發(fā)生一起坍塌事故,造成一名民工受傷,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。蓮都區安監局接到事故報告后,立即組織人員趕赴現場(chǎng)進(jìn)行調查核實(shí),并向蓮都區政府及上級有關(guān)部門(mén)報告。受區政府委托,區安監局代表區政府牽頭組織區監察局、區公安分局、區總工會(huì )、區政府法制辦、太平鄉人民政府依法組成事故調查組,并邀請區檢察院派員參加事故調查。經(jīng)現場(chǎng)勘察、調查取證、綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?,F將有關(guān)情況報告如下:
????????一、事故發(fā)生單位概況
????????麗水駿達環(huán)境建設有限公司2003年9月注冊成立,注冊資本700萬(wàn)元,注冊住所為麗水市蓮都區太平鄉政府101室(實(shí)際辦公地點(diǎn)為蓮都區東方明珠39幢203室),公司類(lèi)型為有限責任公司,建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)號:A3104033250113-4/4,安全生產(chǎn)許可證號:(浙)JZ安許證字[2005]110048-4/3,營(yíng)業(yè)執照注冊號:331100000015727,法定代表人熊夏灃,一般經(jīng)營(yíng)項目:市政公用與房屋建筑、土石方、地基基礎、環(huán)保工程施工等。該公司具有市政公用工程施工總承包叁級、房屋建筑工程施工總承包叁級、土石方工程專(zhuān)業(yè)承包叁級等資質(zhì),公司固定員工30余人,另會(huì )根據承接業(yè)務(wù)量多少,招聘不定量臨時(shí)員工。
????????蓮都區太平鄉農村土地綜合整治項目為建設用地復墾工程,2012年12月底經(jīng)浙江省人民政府批準立項,因工程量較少、工程款低(核準項目規劃新增耕地0.5152公頃,包括大坑、吳山、昌坑頭3個(gè)村,合同款約21.9萬(wàn)元),業(yè)主單位太平鄉人民政府采取直接發(fā)包方式將項目承包給麗水駿達環(huán)境建設有限公司,承包范圍為土地平整,即將2009年大坑等3個(gè)村地質(zhì)災害點(diǎn)村民避災搬遷后遺留下的民房土墻推倒,之后進(jìn)行平整(民房已騰空,屋頂、梁柱早期已拆除)。雙方并于2013年10月15日簽訂《建設工程施工合同》,約定項目竣工日期為2013年11月30日。
????????二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
????????2013年11月15日,麗水駿達環(huán)境建設有限公司開(kāi)始組織實(shí)施蓮都區太平鄉大坑村農村土地綜合整治項目,并指派朱小勇負責人員招聘和現場(chǎng)管理。朱小勇安排徐雨平、俞育偉、俞巖下、俞云祥、俞建偉等5人具體實(shí)施太平鄉大坑村農村土地綜合整治項目。
????????11月18日7時(shí)20分許,徐雨平、俞育偉等5人來(lái)到太平鄉大坑村農村土地綜合整治項目施工現場(chǎng),5人一起來(lái)到地勢較高的一棟民房,俞巖下、俞云祥、俞建偉三人用鋼絲繩穿過(guò)一面較高土墻上的麻雀洞,麻雀洞另一面用穿過(guò)去的鋼絲繩綁住一根木棍,在遠處用一個(gè)手拉葫蘆作為拉倒土墻的工具,之后拉葫蘆上的鐵鏈,鋼絲繩越來(lái)越緊,最后將土墻拉倒。在俞巖下等三人操作葫蘆、鋼絲繩時(shí),徐雨平、俞育偉兩人也在同一棟民房施工,兩人在較矮的土墻邊,用鐵撬棍抵住土墻間的縫隙去撬土墻,8時(shí)許,朱小勇到現場(chǎng)查看了下施工情況后離開(kāi)。8時(shí)30分許,徐雨平和俞育偉兩人撬掉一面矮墻后,先后離開(kāi)地勢較高的民房,走向地勢較低的一棟民房,俞巖下等三人繼續在地勢高的民房施工。
????????徐雨平、俞育偉來(lái)到地勢較低的一廢棄民房,該民房由于下雨、倒塌等原因,只剩三面土墻。兩人走到靠近石砌擋墻的一面約5米長(cháng)、1.8米高、?0.4米厚的土墻,該面土墻從上到下有豎直的微小縫隙,可分為四塊相對獨立的土墻,因最左邊的土墻墻底基石早已掉落,兩人決定先將那塊土墻推倒,每人持一鐵撬棍抵住墻間的縫隙撬那塊土墻,撬了幾下,墻體有些松動(dòng)時(shí),俞育偉叫徐雨平離開(kāi),并表示由其一人撬較為安全。9時(shí)許,徐雨平站到邊上后,俞育偉將撬棍抵住土墻約1.2米高的位置并繼續撬,剛撬幾下,被撬土墻突然傾倒,俞育偉急往后退,徐雨平見(jiàn)狀迅速將俞育偉往后拖,但撬棍上部坍塌的土石仍壓到俞育偉下身,巨大沖擊力使俞育偉臀部撞向石砌擋墻。
????????事故發(fā)生后,徐雨平立即呼叫,俞巖下、俞云祥、俞建偉等人立即跑至現場(chǎng),將俞育偉身上的土石扒開(kāi),當時(shí)俞育偉神智清晰,尚能言語(yǔ),但不能站立,覺(jué)得胸口及臀部較為疼痛,現場(chǎng)人員用一塊木板將其抬至村口公路上等候。在施救過(guò)程中,俞巖下就已打電話(huà)給朱小勇,9時(shí)30分許,朱小勇駕駛私家車(chē)趕到村口,朱小勇估計俞育偉為骨折,決定將其送往麗水市區的汪氏傷科醫治,10時(shí)40分許送到汪氏傷科,檢查發(fā)現傷勢嚴重,遂于13時(shí)10分許將其轉至市人民醫院救治,俞育偉經(jīng)搶救無(wú)效于當日15時(shí)許死亡,醫生診斷死亡原因為骨盆骨折。
????????三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
????????蓮都區太平鄉大坑村農村土地綜合整治項目“11.18”一般坍塌事故造成一人死亡。死者:俞育偉,男、45歲、浙江省麗水市蓮都區太平鄉大坑村人,公民身份號碼:332521196806197119。
????????蓮都區太平鄉大坑村農村土地綜合整治項目“11.18”一般坍塌事故直接經(jīng)濟損失35萬(wàn)元(不包括事故罰款費用)。
????????四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
????????(一)直接原因
????????1、地質(zhì)災害點(diǎn)搬遷后的空置民房年久失修,墻底基石掉落,造成殘墻穩定性差。
????????2、俞育偉安全意識淡薄,違反安全管理規定,冒險進(jìn)入穩定性差的殘墻區域作業(yè),且未保持一定的安全距離。
????????(二)間接原因
????????1、麗水駿達環(huán)境建設有限公司未配備有資格的安全生產(chǎn)管理人員,未督促工人有效落實(shí)安全管理規定,對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓不到位,沒(méi)有保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識。
????????2、麗水駿達環(huán)境建設有限公司主要負責人熊夏灃應對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負責,其未有效履行安全生產(chǎn)管理職責,未對該工程制定專(zhuān)項施工方案,對本公司承攬項目安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位。
????????3、麗水駿達環(huán)境建設有限公司現場(chǎng)負責人朱小勇工作責任心不強,對作業(yè)現場(chǎng)危險性估計不足,疏于管理,未能及時(shí)發(fā)現和制止施工人員冒險作業(yè)的問(wèn)題。
事故性質(zhì):根據對事故發(fā)生的原因分析,調查組認為本起事故為一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
????????五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
????????1、俞育偉安全意識淡薄,違反安全管理規定,冒險進(jìn)入穩定性差的殘墻區域作業(yè),且未保持一定的安全距離,對事故的發(fā)生負直接責任,鑒于本人已在本起事故中死亡,建議不予追究相關(guān)責任。
????????2、麗水駿達環(huán)境建設有限公司未配備有資格的安全生產(chǎn)管理人員,未督促工人有效落實(shí)安全管理規定,對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓不到位,沒(méi)有保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,對本起事故的發(fā)生負有重要責任,建議安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)根據相關(guān)的法律法規給予行政處罰。
????????3、麗水駿達環(huán)境建設有限公司主要負責人熊夏灃應對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負責,其未有效履行安全生產(chǎn)管理職責,未制定專(zhuān)項施工方案,對本公司承攬項目安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位,對此起事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任,建議安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)根據相關(guān)的法律法規給予行政處罰。
????????4、麗水駿達環(huán)境建設有限公司現場(chǎng)負責人朱小勇工作責任心不強,對作業(yè)現場(chǎng)危險性估計不足,對作業(yè)現場(chǎng)疏于管理,未能及時(shí)發(fā)現和制止施工人員違章冒險作業(yè)的問(wèn)題,對此起事故的發(fā)生負有一定責任,建議根據公司相關(guān)規定給予處理。
????????六、事故防范和整改措施
????????1、麗水駿達環(huán)境建設有限公司及其主要負責人要針對該起事故暴露出的問(wèn)題,深刻反思,全面分析公司安全生產(chǎn)方面存在的薄弱環(huán)節,落實(shí)安全生產(chǎn)責任制和安全防范措施,要加強對員工的安全教育培訓,提高職工的安全生產(chǎn)意識,要加強現場(chǎng)管理,加大對本公司承攬項目的安全生產(chǎn)工作督促、檢查力度。要及時(shí)落實(shí)事故調查報告提出的處理建議并將整改情況書(shū)面報告蓮都區安監部門(mén)。
????????2、當地黨委、政府要對照與區政府簽訂的安全生產(chǎn)責任書(shū),分析監管薄弱環(huán)節,加強對本轄區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位執行安全生產(chǎn)法律、法規情況的監督管理,特別要加大以政府為業(yè)主的工程監督檢查力度,及時(shí)排查事故隱患,確保生產(chǎn)安全。
????????3、區國土分局要加強對全區土地整治項目的管理,對我區正在施工中的墾造耕地項目、農村土地綜合整治項目、高標準基本農田建設項目開(kāi)展一次安全生產(chǎn)大檢查,確保行業(yè)整體安全形勢穩定。