2016年12月28日9時(shí)50分左右，江蘇比斯特建設有限公司在湖濱新區曉店鎮學(xué)成路與三峰路交叉路口附近頂管施工過(guò)程中，發(fā)生一起機械傷害事故。該事故致一人死亡，直接經(jīng)濟損失約90萬(wàn)元。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，根據宿遷市人民政府授權，市安監局牽頭，會(huì )同市監察局、公安局、住建局、總工會(huì )、湖濱新區管委會(huì )組成事故調查組，并邀請市人民檢察院派員參加，依法對該起事故進(jìn)行了調查。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范和整改措施?，F將相關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位情況

江蘇比斯特建設有限公司，即原宿遷市比斯特頂管工程有限公司，2016年12月23日變更營(yíng)業(yè)執照，現注冊住所：宿遷市洪澤湖路88號皇冠國際公寓1幢302室，法定代表人：丁昶，注冊資本1088萬(wàn)元整，類(lèi)型：有限責任公司，經(jīng)營(yíng)范圍：“管道無(wú)開(kāi)挖工程，市政配套工程施工。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）”，資質(zhì)類(lèi)別及等級：市政公用工程施工總承包叁級。公司實(shí)際負責人：閆玲。

（二）工程相關(guān)情況

2016年11月16日20時(shí)13分，國網(wǎng)江蘇省電力公司宿遷供電公司發(fā)現湖濱新區曉店鎮10KV121井架線(xiàn)三峰路過(guò)路電纜發(fā)生接地故障。11月17日下午，供電公司配電運檢室的運維人員夏泰寶帶著(zhù)搶修單位江蘇志誠送變電工程有限公司的檢修部負責人吳東到現場(chǎng)勘察、協(xié)商維修方案。初步提出了從10KV121井架線(xiàn)068號桿到069號桿過(guò)路頂管施工和從068號桿到069南-1號桿過(guò)路頂管施工兩種維修施工方案。因需要綜合考慮相關(guān)因素，事故發(fā)生前，供電公司未形成最終維修方案。

2016年12月初，閆玲從吳東處得知學(xué)成路與三峰路交叉路口附近可能需要過(guò)路頂管施工的信息。12月12日，在供電公司未形成最終維修方案的情況下，根據對現場(chǎng)情況的判斷，閆玲安排公司帶班工人方大勝帶人進(jìn)行從10KV121井架線(xiàn)068號桿到069號桿過(guò)路頂管施工。2016年12月15日、16日，方大勝帶人完成了從10KV121井架線(xiàn)069號桿（入土點(diǎn)）向068號桿（出土點(diǎn)）過(guò)路頂管施工工程的頂管出土部分，12月17日至26日該工地一直停止施工，工人將鉆機（制造單位：深圳市鉆通工程機械股份有限公司，型號：ZT-40B型非開(kāi)挖鋪管鉆機）運離施工現場(chǎng)。12月27日下午，方大勝帶人再次將鉆機運到68#桿處，準備完成后續的施工任務(wù)。按計劃，施工人員還將依次進(jìn)行Φ300mm、Φ400mm、Φ500mm、Φ600mm擴孔鉆頭四次擴孔，2根Φ200mm管道的回拉鋪管施工。

本次事故發(fā)生在用Φ300mm擴孔鉆頭進(jìn)行擴孔的過(guò)程中。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2016年12月28日7時(shí)3分左右，江蘇比斯特建設有限公司帶班工人方大勝及作業(yè)人員沈繼軍、晁祥文、周西權、邱沭文到達學(xué)成路與三峰路交叉路口西南角，進(jìn)行施工前準備。完成準備工作后，方大勝在入土點(diǎn)處負責操作鉆機，晁祥文和周西權在鉆機處負責接卸下的鉆桿，沈繼軍和邱沭文到出土點(diǎn)處負責續接鉆桿。鉆桿長(cháng)約3米，一端螺紋一端螺母，續接鉆桿時(shí)，邱沭文站在前面（相對靠近鉆機）負責把鉆桿螺母端和螺絲端對正，沈繼軍在后面捧著(zhù)鉆桿螺絲端進(jìn)行協(xié)助。拉鉆桿過(guò)程中，卸鉆桿與續接鉆桿交替進(jìn)行。拉出一根鉆桿后，入土點(diǎn)操控鉆機讓地下鉆桿停止旋轉，通過(guò)動(dòng)力頭反轉卸掉拉出的鉆桿，同時(shí)出土點(diǎn)一側抬起鉆桿準備續接；當操控鉆機再給進(jìn)動(dòng)力頭時(shí)，地下鉆桿開(kāi)始旋轉，出土點(diǎn)一側通過(guò)把上下鉆桿螺母端和螺絲端接頭對正，利用地下鉆桿的旋轉擰上鉆桿。

至9時(shí)50分左右，沈繼軍和邱沭文在續接第四根鉆桿時(shí)，沈繼軍突然提醒邱沭文注意，邱沭文回頭看到沈繼軍的長(cháng)大褂被纏到鉆桿上、人被絞起隨著(zhù)鉆桿轉動(dòng)。

（二）救援及現場(chǎng)處置情況

事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員把沈繼軍從鉆桿上救下來(lái)，撥打了120救護電話(huà)，醫護人員到場(chǎng)進(jìn)行檢查后確認沈繼軍已經(jīng)死亡。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

1、在有旋轉零部件的設備旁作業(yè)穿過(guò)肥大服裝。施工過(guò)程中，連接在鉆機上的地下鉆管處于旋轉狀態(tài)，從業(yè)人員邱沭文穿著(zhù)長(cháng)大褂從事續接鉆桿作業(yè)，衣服被絞到發(fā)生事故，是事故發(fā)生的直接原因之一。

2、開(kāi)動(dòng)、關(guān)停機器時(shí)未給信號。施工過(guò)程中，作業(yè)環(huán)節密切相關(guān)的兩處作業(yè)區域間隔著(zhù)三峰路，未采用對講機等設備進(jìn)行實(shí)時(shí)溝通，是事故發(fā)生的直接原因之一。

（二）事故間接原因

1、沒(méi)有安全操作規程。江蘇比斯特建設有限公司安全生產(chǎn)規章制度和崗位操作規程不健全，未制定鉆機使用崗位安全操作規程。

2、教育培訓不夠。江蘇比斯特建設有限公司，未有效組織對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，作業(yè)人員進(jìn)入新的施工現場(chǎng)前，未對作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓、考核。

3、對現場(chǎng)工作缺乏檢查。江蘇比斯特建設有限公司事故隱患排查治理不到位，未能采取有效技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，江蘇比斯特建設有限公司“12?28”機械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任的認定及對事故責任單位和人員的處理建議

1、江蘇比斯特建設有限公司，本次事故中施工單位，安全生產(chǎn)管理不到位，未有效組織對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程；未向從業(yè)人員告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施；未有效采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患；在施工項目尚未確定最終方案情況下，未經(jīng)批準擅自挖掘城市道路，對本次事故發(fā)生負有管理責任。其行為違反了《城市道路管理條例》（國務(wù)院198號令）第二十七條第（一）項、第三十條、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條的規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規定，建議由宿遷市安全生產(chǎn)監督管理局對其處以罰款的行政處罰。

2、沈繼軍，江蘇比斯特建設有限公司從業(yè)人員，本次事故死者，未正確佩戴和使用勞動(dòng)防護用品，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規定，對本次事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不追究其責任。

3、閆玲，江蘇比斯特建設有限公司實(shí)際負責人，安全生產(chǎn)管理不到位，未認真組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；未有效組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未對施工現場(chǎng)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，作業(yè)人員進(jìn)入新的施工現場(chǎng)前，未對作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓、考核；未有效督促、檢查施工現場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本次事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（二）項、第（三）項、第（五）項規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規定，建議由宿遷市安全生產(chǎn)監督管理局對其處以罰款的行政處罰。

五、事故防范和整改措施

此次事故暴露出施工單位安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)教育和培訓不扎實(shí)，從業(yè)人員安全意識不強等問(wèn)題。針對此次事故提出如下整改措施：

（一）江蘇比斯特建設有限公司要完善公司安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，建立健全事故隱患排查治理制度，進(jìn)一步完善技術(shù)、管理措施，明確專(zhuān)門(mén)人員負責現場(chǎng)安全管理，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患，防止事故發(fā)生。

（二）江蘇比斯特建設有限公司要切實(shí)加強從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，提高從業(yè)人員的安全意識和事故防范能力，嚴格執行安全生產(chǎn)法律法規、規章制度，杜絕違反安全操作規程現象的發(fā)生。