2015年1月22日9時(shí)50分左右，在上海外高橋造船有限公司平直中心B線(xiàn)區域，徐州海驊船舶工程有限公司在承攬作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡。

根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府發(fā)〔2009〕12號），市安全監管局會(huì )同市監察局、市總工會(huì )、市公安局浦東分局，并邀請市檢察院組成事故調查組。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對事故相關(guān)責任單位和責任人的處理建議和事故防范與整改措施建議?，F將調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位基本情況

1.徐州海驊船舶工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)海驊公司），住所：睢寧現代農業(yè)示范區環(huán)宇西路32號，經(jīng)營(yíng)范圍包括船舶機電設備安裝及維修；船舶涂裝工程施工；鋼結構制作、安裝及分段加工等。

2.上海外高橋造船有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)外高橋公司），住所：浦東新區外高橋洲海路3001號，經(jīng)營(yíng)范圍包括船舶、港口機械、起重運輸機械、壓力容器、冶金礦山設備、水利電力設備、石油化工設備、鋼結構的設計制造修理等。

（二）合同簽署情況

2014年12月17日，外高橋公司和海驊公司簽訂《船舶工程制造承攬合同》（2014年度分段建造），約定由海驊公司承攬外高橋公司2014年期間部分分段建造承攬工程。合同履行期限自2014年11月1日至2015年2月28日。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

2015年1月22日8時(shí)許，海驊公司張紅敏安排組員裝配肋板，張紅敏、王海兵、劉勇超為1組進(jìn)行初定位作業(yè)，其中張紅敏擔任起重指揮及司索、王海兵負責定位焊、劉勇超輔助作業(yè)。其基本程序是：作業(yè)人員由行車(chē)配合，將肋板移至指定位置；不解除夾鉗的狀態(tài)下，裝配工進(jìn)行肋板結構面筋板與分段主體定位焊以及光面斜撐焊接；在完成前述作業(yè)并檢查合格后，解除夾鉗。

（現場(chǎng)監控視頻顯示）9時(shí)48分，H1375-206分段FR148C肋板到位。9時(shí)50分左右，張紅敏從肋板結構面爬到肋板上部，解除夾鉗。此時(shí)，王海兵仍在進(jìn)行斜撐焊接。在解除第二個(gè)夾鉗時(shí)，肋板傾覆，砸壓到王海兵。

事故發(fā)生后，附近作業(yè)人員立即聯(lián)系廠(chǎng)內救護車(chē)輛，同時(shí)指揮行車(chē)吊起肋板。9時(shí)51分，王海兵被救出,并送至上海市第七人民醫院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故傷亡情況

死者，王海兵，男，22歲，江蘇阜寧人，與海驊公司簽訂勞動(dòng)合同。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失89.9萬(wàn)元。

四、現場(chǎng)勘查情況和鑒定情況

（一） 事故發(fā)生于外高橋公司（浦東新區洲海路3001號）平直中心B線(xiàn)。

（二） 事故肋板編號為H1375-206分段FR148C（長(cháng)×寬=3984mm×2600mm，重約1.2t），斜置于分段上，光面朝下結構面朝上，底部4個(gè)R孔分別貫穿于分段4組T排。

（三） 肋板結構面有4組筋板，中部1組底部以及相應T排有焊接痕跡；肋板光面未見(jiàn)焊接痕跡；光面側1組T排上有一處焊接痕跡及血跡；現場(chǎng)散落焊槍、面罩、撬棒、斜撐等工具。

（四） 起吊使用的2只夾鉗具有自鎖功能，自鎖塊轉動(dòng)靈活，夾鉗無(wú)變形，夾鉗口及夾齒無(wú)缺損、重度磨損等缺陷。

（五） 根據上海市第七人民醫院出具的《居民死亡醫學(xué)證明書(shū)》（No.1154033）,王海兵死亡的原因為：腦干傷；特重型顱腦外傷；重物擊中頭部。

（六） 根據司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所司法鑒定中心出具《鑒定意見(jiàn)書(shū)》（司鑒中心〔2015〕病鑒字第39號）：“王海兵系遭鈍性物體（肋板）砸壓致頭、胸部損傷死亡?！?/p>

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

作業(yè)人員違反《分段制作過(guò)程中斜撐加強管理規定》,在肋板尚未完成與分段主體進(jìn)行適當定位焊,即爬上肋板解除夾鉗，致使肋板失穩傾覆，砸壓到仍在進(jìn)行定位焊的作業(yè)人員。

（二）間接原因

1.海驊公司現場(chǎng)安全管理人員履職不力，日常檢查中曾發(fā)現作業(yè)人員違反《分段制作過(guò)程中斜撐加強管理規定》，在肋板尚未與分段主體進(jìn)行適當定位焊即解除夾鉗的行為，但未有效制止和糾正，也未對問(wèn)題進(jìn)行上報。

2.海驊公司安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不力，未有效督促從業(yè)人員遵守安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，對現場(chǎng)作業(yè)人員違反《分段制作過(guò)程中斜撐加強管理規定》的情況失察。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，海驊公司“1·22”物體打擊死亡事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）事故責任人員的責任認定及處理建議

1.張紅敏，海驊公司張啟臣班的副班長(cháng)，1月22日施工作業(yè)實(shí)際帶班人。對事故發(fā)生負有直接責任,涉嫌重大責任事故罪。

2.毛永亮，海驊公司組立部區域安全員。對事故發(fā)生負有管理責任。

3.凌海廣，海驊公司組立部平直中心B線(xiàn)主管。對事故發(fā)生負有管理責任。

4.邱宏琪，海驊公司外高橋公司項目實(shí)際負責人。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。

建議司法機關(guān)對張紅敏依法追究刑事責任。

責成海驊公司對上述有關(guān)人員及其他責任人員按照企業(yè)規定予以處理，處理結果報市安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)備案。

（二）事故責任單位的責任認定及處理建議

海驊公司，對事故發(fā)生負有責任。建議市安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)對海驊公司予以行政處罰。

責成外高橋公司對海驊公司進(jìn)行警示談話(huà)，并報市安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)備案。

七、事故防范和整改措施

（一）加大執行力度，切實(shí)履行職責

海驊公司管理人員要督促作業(yè)人員嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，及時(shí)制止和糾正作業(yè)過(guò)程中的各類(lèi)違章違規行為；外高橋公司要加強對分包單位落實(shí)安全生產(chǎn)責任制以及安全管理有效性的監督，督促其切實(shí)、有效地履行安全管理職責。

（二）強化教育培訓，提升管理有效性

海驊公司要加強對員工的安全教育，尤其要強化對各級管理人員的培訓教育，提高其安全責任意識，確保安全管理人員及時(shí)發(fā)現安全隱患，并按照規章制度的要求，采取嚴厲的懲戒措施，消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）運用技術(shù)手段，強化現場(chǎng)管控

外高橋公司要加強對區域內作業(yè)場(chǎng)所的動(dòng)態(tài)管理，有效利用監控視頻等設備，強化對作業(yè)過(guò)程的管控，及時(shí)發(fā)現區域內違章作業(yè)等事故隱患。