上海東方電力工程安裝公司“10·10”物體打擊重傷事故調查報告
2013年10月10日16時(shí)許,上海東方電力安裝公司在中國石化上海石油化工股份有限公司熱電部?jì)葘?shí)施3#4#爐脫硝除塵改造項目4#爐低溫省煤器管排安裝過(guò)程中,發(fā)生一起物體打擊事故,造成1人重傷。
根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》(滬府發(fā)〔2009〕12號),市安全監管局會(huì )同市監察局、市公安局金山分局、市總工會(huì )(委托金山區總工會(huì )),并邀請市檢察院組成事故調查組。調查組通過(guò)調查取證、綜合分析等,查明了事故發(fā)生的原因,認定了事故的性質(zhì),提出了對事故相關(guān)責任單位和責任人的處理建議和事故防范與整改措施建議?,F將調查情況報告如下:
一、基本情況
(一)事故相關(guān)單位基本情況
上海東方電力工程安裝公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng):東方公司),法定代表人:孫國樑,住所:寶山區月浦鎮北蘊川路石洞口經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區,經(jīng)營(yíng)范圍包括電力設備安裝修理;房屋建筑;建筑裝潢;鋼結構安裝;壓力管道安裝;設備租賃;壓力容器及管道的清洗等。持有上海市城鄉建設和交通委員會(huì )頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》,承包工程范圍包括管道工程專(zhuān)業(yè)承包叁級等;持有上海市質(zhì)量技術(shù)監督局頒發(fā)的《特種設備安裝改造維修許可證(壓力管道)》。
(二)項目施工情況
中國石化上海石油化工股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“上海石化”)熱電部3#4#爐脫硝除塵改造項目于2013年6月6日開(kāi)工,按工程進(jìn)度,于9月下旬開(kāi)始實(shí)施低溫省煤器安裝作業(yè),并于10月5日起安裝+29.5m平臺區域管排。
(三)合同簽訂情況
1.專(zhuān)業(yè)分包合同
2013年9月10日,同方環(huán)境股份有限公司(總包單位)與東方公司簽訂《中國石化上海石油化工股份有限公司熱電部3#4#脫硝除塵改造項目省煤器安裝工程承包合同》,工程承包范圍為上海石化熱電部3#4#脫硝除塵改造項目總承包范圍內的省煤器安裝工程,項目經(jīng)理為秦曉斌,工期為2013年9月15日至2013年11月30日。
9月20日,東方公司任命馬富忠接替秦曉斌擔任該項目的項目經(jīng)理。
2.勞務(wù)分包合同
2013年9月11日,東方公司與南通金洋船舶舾裝工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“金洋公司”)簽訂《工程勞務(wù)用工合同》,約定由金洋公司向東方公司提供合格的現場(chǎng)施工勞務(wù)人員,用工內容包括省煤器管道組對、固定、焊接、檢查等。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況
10月5日,作業(yè)人員開(kāi)始安裝低溫省煤器管排,方式為用汽車(chē)式起重機將兩組管排吊至+29.5m平臺區域,用兩組手拉葫蘆將單組管排逐一吊至待安裝位置焊接、固定。
10月10日7時(shí)30分許,東方公司現場(chǎng)負責人白國祥組織作業(yè)人員高繼祥等6人在+29.5m平臺區域進(jìn)行下層管排安裝作業(yè)。白國祥安排作業(yè)人員用汽車(chē)式起重機將待安裝的管排分批吊運至+29.5m平臺區域臨時(shí)堆放點(diǎn),逐一搬運至待安裝位置區域由西向東直立堆放在用于承重的三根槽鋼上,并斜靠于鋼結構上。同時(shí),作業(yè)人員用鋼絲每隔3至5組管排進(jìn)行臨時(shí)綁扎固定。16時(shí)許,作業(yè)人員將第23組管排平放至待安裝區域后,為使管排對齊,高繼祥用鋼管撬動(dòng)第22組管排下部時(shí),第7至22組管排突然發(fā)生傾覆,壓住高繼祥胸部。
作業(yè)人員立即用手拉葫蘆等將傾覆的管排吊起,救出高繼祥并抬至地面。救護車(chē)趕到后,高繼祥被送往復旦大學(xué)附屬金山醫院進(jìn)行救治。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
(一)事故傷亡情況
傷者高繼祥,男,30歲,江蘇通州人,與金洋公司簽訂勞動(dòng)合同,經(jīng)醫院診斷為“多發(fā)傷,多發(fā)性肋骨骨折,肺挫傷,左側氣胸,肺部感染,急性呼吸衰竭,雙側胸腔積液,脾切除手術(shù)后,腹膜后血腫,骨盆骨折,枕部皮下氣腫,氣管造口狀態(tài)?!眰咭延?1月26日出院。
根據《事故傷害損失工作日標準》(GB/T15499-1995)以及《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標準》(GB 6441-1986),高繼祥的傷情符合重傷標準。
(二)直接經(jīng)濟損失
事故直接經(jīng)濟損失約49.2萬(wàn)元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因
現場(chǎng)臨時(shí)堆放的管排未采取有效防傾覆措施,作業(yè)人員在撬動(dòng)一組管排時(shí),16組管排突然傾覆,壓住作業(yè)人員,導致事故發(fā)生。
(二)間接原因
1.東方公司現場(chǎng)作業(yè)未按原定施工方案進(jìn)行逐排吊運、安裝,未對可能存在的安全隱患進(jìn)行充分辨識。
2.東方公司項目管理組對施工現場(chǎng)疏于管理,未及時(shí)發(fā)現現場(chǎng)作業(yè)中存在的安全隱患。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調查認定,上海東方電力工程安裝公司“10·10”物體打擊重傷事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
(一)白國祥,東方公司駐上海石化3#4#爐脫硝除塵改造項目現場(chǎng)負責人,對事故發(fā)生負有管理責任。
(二)白國平,東方公司駐上海石化3#4#爐脫硝除塵改造項目施工負責人,對事故發(fā)生負有管理責任。
(三)馬富忠,東方公司副總經(jīng)理、總工程師,并任駐上海石化3#4#爐脫硝除塵改造項目的項目經(jīng)理,對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。
責成東方公司依照企業(yè)有關(guān)規定對上述人員及其他有關(guān)人員予以處理。處理結果報市安全監管部門(mén)備案。
建議市安全監管部門(mén)對馬富忠予以行政處罰。
六、事故防范和整改措施
(一)東方公司應加強對員工的安全教育及安全管理,督促作業(yè)人員嚴格執行公司的各項規章制度,嚴格按照施工方案施工。
(二)東方公司現場(chǎng)項目管理組應加強現場(chǎng)危險源辨識,充分考慮現場(chǎng)作業(yè)過(guò)程中存在的危險因素,制定有針對性的施工方案或操作規程,及時(shí)發(fā)現并制止違章違規現象,確?,F場(chǎng)作業(yè)安全。
(三)監理單位及總包單位要加強對施工現場(chǎng)的巡查,督促現場(chǎng)作業(yè)人員嚴格按照施工方案實(shí)施作業(yè)。