2015年8月25日6時(shí)25分左右，泰興市興港鴻偉新型材料有限公司在高港區大泗鎮商業(yè)公司沿街樓工程（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：商業(yè)樓工程）施工過(guò)程中，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡，事故直接經(jīng)濟損失約114萬(wàn)元人民幣。

2015年8月25日，根據泰州市政府授權，泰州市安監局牽頭，會(huì )同市監察局、公安局、總工會(huì )、住建局、建工局、高港區安監局等部門(mén)組成事故調查組，并邀請市檢察院派員參加，對這起事故進(jìn)行調查。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、專(zhuān)家論證、綜合分析，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

1.泰興市興港鴻偉新型材料有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)興港公司），商業(yè)樓工程混凝土泵車(chē)產(chǎn)權方，該公司于2015年6月11日在泰興市市場(chǎng)監督管理局登記注冊。

2.江蘇圓融建筑有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)圓融公司），商業(yè)樓工程施工方，該公司于2012年5月30日在江蘇泰州工商行政管理局登記注冊。

3.泰州市高港區大泗鎮新農村建設服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大泗農村服務(wù)公司），商業(yè)樓工程建設方，該公司于2012年12月31日在泰州市工商行政管理局高港分局登記注冊成立。

（二）工程情況

商業(yè)樓工程由大泗農村服務(wù)公司投資建設，該工程為主體框架結構，建筑面積2300平方米，主體3層，局部4層。

2015年5月，大泗農村服務(wù)公司以議標的方式，將商業(yè)樓工程發(fā)包給圓融公司，雙方簽訂《合同協(xié)議書(shū)》，開(kāi)工日期為2015年5月26日，竣工日期為2015年12月31日，合同價(jià)為350萬(wàn)人民幣。

2015年6月，圓融公司將工程瓦工勞務(wù)分包給胡桂林個(gè)人。

2015年6月10日，圓融公司與江蘇興港眾聯(lián)建材有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)興港眾聯(lián)）簽訂《混凝土購銷(xiāo)合同》，由興港眾聯(lián)提供商業(yè)樓土建所需的混凝土。興港眾聯(lián)根據與興港公司簽訂的《混凝土泵車(chē)及攪拌運輸車(chē)租賃合同》，將混凝土運輸、泵送業(yè)務(wù)發(fā)包給興港公司。

商業(yè)樓工程于2015年5月開(kāi)工，至事故發(fā)生時(shí)，已施工至主體工程二層，但仍未辦理建筑工程施工許可證。

（三）事故泵車(chē)情況

事故泵車(chē)生產(chǎn)廠(chǎng)家為中聯(lián)重科股份有限公司，中聯(lián)牌ZLJ5530THBK，泵車(chē)布料臂共六節，總長(cháng)度為63米，2012年10月23日經(jīng)中聯(lián)重科股份有限公司調試合格后交付給興港公司使用，質(zhì)保期為2012年10月23日至2013年10月22日。泵車(chē)車(chē)牌為蘇M32223，檢驗有效期至2016年3月。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2015年8月25日上午6時(shí)，朱其峰駕駛事故泵車(chē)到達商業(yè)樓工程西側巷內，將泵車(chē)布料臂第一節豎直展開(kāi)，第二節至第六節水平伸展到主體工程二層東北角，準備澆注東北角立柱。楊以娥根據胡桂林的安排，在澆注混凝土時(shí)負責用震動(dòng)棒震動(dòng)混凝土。

6時(shí)20分左右，朱其峰站在主體工程二層東北角操作泵車(chē)搖控器開(kāi)始澆注混凝土。

6時(shí)25分左右，在混凝土澆注到一半時(shí)，泵車(chē)布料臂第二節臂架根部斷裂，導致布料臂第二節至第六節忽然下墜，砸中正在施工的楊以娥。

（二）應急處置情況

事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即撥打120，將楊以娥送往泰州市第三人民醫院搶救。10時(shí)左右，楊以娥經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

事故混凝土泵車(chē)第二節臂架根部焊縫存在明顯陳舊性疲勞裂紋，在事故當天澆注混凝土時(shí)，裂紋擴展，致使第二節臂架撕裂，砸中在泵車(chē)布料臂下方施工的楊以娥。

2.間接原因

（1）未按要求對泵車(chē)進(jìn)行檢查

興港公司未按照《中聯(lián)重科混凝土泵車(chē)安全提示》的要求，每作業(yè)班次檢查各結構件的焊縫有無(wú)開(kāi)裂，未能及時(shí)發(fā)現第二節臂架根部存在陳舊性疲勞裂紋。

（2）施工現場(chǎng)管理不到位

①主要負責人履職不到位，圓融公司的主要負責人派遣不具備資質(zhì)的項目經(jīng)理和安全員從事施工現場(chǎng)的管理；興港公司主要負責人派遣無(wú)建筑施工特種作業(yè)混凝土泵送工操作證的人員從事泵車(chē)操作。

②項目經(jīng)理、安全員雖在施工現場(chǎng)，但未能及時(shí)糾正楊以娥站在布料臂下的違章作業(yè)行為。

③胡桂林作為勞務(wù)承包人，違章指揮施工人員站在布料臂下方作業(yè)。

（3）施工人員安全教育培訓不到位

施工人員進(jìn)場(chǎng)前，未開(kāi)展安全培訓教育，未向從業(yè)人員如實(shí)告知混凝土澆注過(guò)程中存在的危險因素、防范措施，提高施工人員安全意識及自我保護能力。

（二）事故性質(zhì)

調查組經(jīng)過(guò)對事故原因的調查分析，認定這是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故有關(guān)責任單位和責任人的處理建議

（一）事故責任單位及處理建議

(1)興港公司，未根據《中聯(lián)重科混凝土泵車(chē)安全提示》“每班次檢查各結構件的焊縫有無(wú)開(kāi)裂”的要求進(jìn)行檢查，未能及時(shí)發(fā)現泵車(chē)布料臂第二節臂架根部焊縫存在陳舊性疲勞裂紋，裂紋產(chǎn)生后未及時(shí)發(fā)現并處理；派遣無(wú)建筑施工特種作業(yè)混凝土泵送工操作證的人員從事泵車(chē)操作，對此次事故的發(fā)生負有責任，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款”的規定，建議由泰州市安監局對興港公司處以罰款。

(2)圓融公司，派遣不具備資質(zhì)的項目經(jīng)理和安全員從事施工現場(chǎng)的管理；施工人員進(jìn)場(chǎng)前，未開(kāi)展安全培訓教育，并向從業(yè)人員如實(shí)告知混凝土澆注過(guò)程中存在的危險因素、防范措施，對此次事故的發(fā)生負有責任，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款”的規定，建議由泰州市安監局對江蘇圓融公司處以罰款。

(3)大泗農村服務(wù)公司，未根據招投標的有關(guān)規定招投標，在未申請領(lǐng)取施工許可證的情況下開(kāi)工建設，建議由泰州市高港區住建部門(mén)進(jìn)行處理。

（二）事故責任人及處理建議

1.葉劍，作為興港的主要負責人，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不力，未切實(shí)履行公司安全生產(chǎn)管理職責，及時(shí)發(fā)現并消除事故泵車(chē)存在的事故隱患；派遣無(wú)建筑施工特種作業(yè)混凝土泵送工操作證的人員從事泵車(chē)操作，對此次事故的發(fā)生負有責任，根據《安全生產(chǎn)法》第九十二條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款”的規定，建設由泰州市安監局對其處以罰款。

2.于建江，作為圓融公司的主要負責人，派遣不具備資質(zhì)的項目經(jīng)理和安全員從事施工現場(chǎng)的管理，對此次事故的發(fā)生負有責任，根據《安全生產(chǎn)法》第九十二條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款”的規定，建設由泰州市安監局處以罰款。

3.朱其峰，不具備資格操作混凝土泵車(chē)，對此次事故的發(fā)生負有責任，建議由興港公司按照公司內部規定進(jìn)行處理。

4.胡桂林，違章指揮楊以娥站在泵車(chē)大臂下施工，對此次事故的發(fā)生負有責任，建議由圓融公司按照雙方協(xié)議進(jìn)行處理。

5.程仁和，作為商業(yè)樓工程項目經(jīng)理，在施工人員進(jìn)場(chǎng)前，未開(kāi)展安全教育培訓；未能及時(shí)糾正楊以娥站在布料臂下的違章作業(yè)行為，對此次事故的發(fā)生負有責任，建議由圓融公司按照公司內部規定進(jìn)行處理。

6.謝羅網(wǎng)，作為商業(yè)樓工程專(zhuān)職安全員，未能及時(shí)糾正楊以娥站在布料臂下的違章作業(yè)行為，建議由圓融公司內部規定進(jìn)行處理。

7.楊雨順，作為大泗鎮村建科負責人，負責本轄區內在建工程的安全檢查。在2015年8月18日對商業(yè)樓工程檢查中，發(fā)現該工程無(wú)施工許可證，雖下達《停工整改通知書(shū)》，但在下達后多次檢查中發(fā)現該工程仍在施工，沒(méi)有采取進(jìn)一步措施，履職不到位，建議由高港區大泗鎮政府按照內部規定進(jìn)行處理。

五、事故防范和整改措施建議

1.興港公司應從這起事故中吸取深刻的教訓，嚴格按照《中聯(lián)重科混凝土泵車(chē)安全提示》的要求對泵車(chē)進(jìn)行日常保養維護，在每班次檢查各結構件的焊縫有無(wú)開(kāi)裂；嚴禁派遣不具備建筑施工特種作業(yè)混凝土泵送工操作證的人員從事泵車(chē)的操作，避免此類(lèi)事故再次發(fā)生。

2.圓融公司應從這起事故中吸取深刻的教訓，應嚴格執行國家的法律法規，禁止將施工項目分包給不具備資質(zhì)的單位或個(gè)人；應加強各崗位管理人員的培訓和考核，派遣具備相應資質(zhì)的安全管理人員從事現場(chǎng)的安全管理；施工人員進(jìn)場(chǎng)前，開(kāi)展安全培訓教育，并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，提高施工人員安全意識。

3.大泗農村服務(wù)公司應從這起事故中吸取深刻的教訓，建設工程的招投標應嚴格遵守國家的招投標法規定；在建筑工程開(kāi)工前，應當按照國家有關(guān)規定向工程所在地縣級以上人民政府建設行政主管部門(mén)申請領(lǐng)取施工許可證，嚴禁無(wú)證施工的行為。

4.高港區大泗鎮政府應從這起事故中吸取深刻的教訓，加強轄區內在建工程安全管理，對于非法建設工程及時(shí)提請上級部門(mén)處理。應進(jìn)一步建立健全安全生產(chǎn)責任制，加強責任制執行情況抽查、考核，確保責任制落到實(shí)處。