1.事故概況
2015年4月19日，蘭州局蘭新線(xiàn)11056次貨物列車(chē)運行至岌嶺-玉石區間K375+815處，機后37位P64K-3405575安裝的120型控制閥的緊急閥上蓋脫落丟失漏風(fēng)，引起列車(chē)發(fā)生緊急制動(dòng)停車(chē)。構成鐵路交通一般C12事故。
2.事故原因
南車(chē)貴陽(yáng)車(chē)輛有限公司施修的P64K3405575號車(chē)120閥檢修質(zhì)量不高，緊急閥上蓋安裝面2個(gè)雙頭螺柱孔有效絲扣不足，運行過(guò)程中緊急閥上蓋脫離組裝面。
3.事故責任
南車(chē)貴陽(yáng)車(chē)輛有限公司負全部責任。
4.事故教訓
（1）技術(shù)管理不到位。貴陽(yáng)車(chē)輛公司《120貨車(chē)空氣控制閥檢修作業(yè)指導書(shū)》對閥體螺柱的檢修要求不具體，實(shí)際操作性不強，造成工作者在檢修作業(yè)過(guò)程對螺栓孔、螺桿螺紋損傷情況無(wú)法有效發(fā)現。120閥螺栓組裝有六種緊固力矩標準，但120閥組裝工位現場(chǎng)配置力矩扳手為4把。研磨滑閥、滑閥座等采用人工研磨，未使用自動(dòng)研磨機研磨，閥件檢修質(zhì)量不高。
（2）質(zhì)量管理不到位。貴陽(yáng)車(chē)輛公司未執行公司《質(zhì)量管理體系》“控制程序手冊”中“質(zhì)保部檢查員在車(chē)間自檢的基礎上進(jìn)行工序檢驗和成品檢驗”規定。質(zhì)檢員只注重試驗結果，不重視工序質(zhì)量，缺少對工作者檢修作業(yè)過(guò)程的檢查監控。
（4）監造項目部監督不到位。對產(chǎn)品過(guò)程監督檢查不認真，對設備性能監督檢查不到位。
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