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大慶煉化公司“2012.5.25”物體打擊事故

?2012年5月25日9時(shí)25分,大慶煉化公司煉油一廠(chǎng)一套重油催化裂化裝置停工檢修期間發(fā)生一起物體打擊事故。事故造成檢維修廠(chǎng)檢維修三車(chē)間1人死亡。
一、事故裝置簡(jiǎn)介
大慶煉化公司煉油一廠(chǎng)一套重油催化裂化裝置重油提升管反應器的原料為大慶常壓渣油,規模為100×104t/a,汽油提升管反應器的原料為180×104t/a 重油催化裂化裝置來(lái)的36×104t/a穩定汽油。裝置主要產(chǎn)品為液化石油氣、低烯烴汽油和輕柴油,副產(chǎn)品為干氣和油漿。
二、事故經(jīng)過(guò)
2012年5月25日,大慶煉化公司煉油一廠(chǎng)一套重油催化裂化裝置解析塔底重沸器檢修更換管束,作業(yè)單位為檢維修廠(chǎng)檢維修三車(chē)間三班。5時(shí)54分在辦理完作業(yè)許可證、高處作業(yè)和吊裝作業(yè)許可證后,于6時(shí)開(kāi)始換熱器解體,7時(shí)左右管箱和封頭拆下。
9時(shí)左右浮頭拆下,抽芯機就位,班長(cháng)鄒某在二層腳手架平臺指揮,由孫某、趙某、龐某3人在一層腳手架平臺浮動(dòng)管板側安裝初拉橫梁。孫某、龐某把初拉橫梁抬高,趙某將撬杠插入換熱器浮動(dòng)管板中線(xiàn)以下220mm處托住橫梁,孫某、龐某把兩側的初拉鋼索掛到橫梁兩端手柄上。
9時(shí)25分,初拉橫梁安裝完畢后,班長(cháng)鄒某確認鋼索掛好后,指揮站在抽芯機側的鞠某啟動(dòng)抽芯機行車(chē)拉緊初拉鋼索,并通知孫某、趙某、龐某3人開(kāi)始撤離腳手架平臺。撤離過(guò)程中橫梁右側手柄從根部焊口處主材發(fā)生斷裂,導致初拉橫梁在左側鋼索牽引下順時(shí)針?lè )较蛩Τ?,擊中準備從一層腳手架平臺撤離的孫某腹部,孫某從1.77米高腳手架平臺上墜落。
現場(chǎng)人員立即將孫某送往醫院搶救,經(jīng)搶救無(wú)效于當日14時(shí)20分死亡。
三、事故原因
1.直接原因
在使用初拉橫梁過(guò)程中,初拉鋼索掛在初拉橫梁兩端的手柄上,拉緊時(shí)導致右側手柄斷裂,初拉橫梁外彈擊中孫利,致使重傷,搶救無(wú)效死亡。
2.間接原因
(1)初拉橫梁安裝位置偏上,重沸器殼體法蘭將初拉橫梁主體擋住,初拉橫梁僅露出手柄,作業(yè)人員將初拉鋼索掛在了初拉橫梁兩端的手柄上,位置不當。
(2)作業(yè)人員對初拉橫梁的使用方法掌握不全面,自我防護能力不強,沒(méi)有意識到初拉橫梁手柄有斷裂的風(fēng)險。
(3)抽芯機出廠(chǎng)使用說(shuō)明書(shū)不詳細,無(wú)初拉橫梁的使用說(shuō)明和部件圖,沒(méi)有明確說(shuō)明初拉橫梁的安裝位置。
(4)抽芯機設計有缺陷。初拉橫梁上無(wú)掛鉤,沒(méi)有防止鋼索脫落措施,無(wú)明顯掛鋼索位置;初拉橫梁長(cháng)度偏短,有效使用長(cháng)度僅為1590mm。
(5)抽芯作業(yè)過(guò)程中現場(chǎng)指揮人員的站位不當,不能全面掌控現場(chǎng)作業(yè)情況。
3.管理原因
(1)施工組織不合理,檢維修三車(chē)間日常主要負責儲運廠(chǎng)的靜設備維護、部分檢修項目、技改技措項目和臨時(shí)安排的其他項目,本次負責檢修的三班平時(shí)從事該種作業(yè)較少,經(jīng)驗不足。
(2)HSE作業(yè)計劃書(shū)和施工技術(shù)方案中已將物體打擊風(fēng)險識別出,但預防措施不夠具體,現場(chǎng)沒(méi)有采取有效的防止鋼索崩開(kāi)及擊傷人員措施。
(3)現場(chǎng)監督不到位?,F場(chǎng)管理者沒(méi)有發(fā)現鋼索在初拉橫梁上的掛點(diǎn)錯誤。
(4)相關(guān)培訓不到位,抽芯機操作員自本臺抽芯機配備后到使用前僅看操作說(shuō)明書(shū)了解使用性能,未受到針對性培訓。
(5)現有抽芯機操作規程不完善,對初拉橫梁操作規定不細,沒(méi)有明確如何懸掛鋼索。
四、防范措施
1.進(jìn)一步加強培訓工作。加強員工操作技能和風(fēng)險識別控制能力培訓,提高員工操作技能和安全防護知識,強化員工自我防護意識,切實(shí)保證員工安全健康。尤其對新型設備(施工機具),在正式使用前,要進(jìn)行專(zhuān)項培訓。
2.進(jìn)一步完善細化操作規程。結合煉化板塊開(kāi)展的修訂操作規程工作,詳細排查廠(chǎng)內所有施工機具操作規程中的漏洞和問(wèn)題,細化操作步驟,提高實(shí)用性和可操作性,并組織學(xué)習培訓。
3.深入開(kāi)展風(fēng)險識別。對檢維修機具重新進(jìn)行風(fēng)險識別,特別是購入的新型設備,對識別出的風(fēng)險立即制定針對性的預防和削減措施。
4.進(jìn)一步加強抽芯機管理。將抽芯機操作參照起重機械進(jìn)行管理,對所有操作人員進(jìn)行起重相關(guān)知識培訓,使其掌握操作過(guò)程中可能存在的風(fēng)險和防范措施。
5.進(jìn)一步加強設備采購前的技術(shù)交流。要求供應商提供詳細的技術(shù)文件,充分掌握設備性能及使用方法。
6.進(jìn)一步加強作業(yè)有效監督。在作業(yè)中要加強溝通聯(lián)系和確認,對作業(yè)過(guò)程的關(guān)鍵工序和關(guān)鍵部位重點(diǎn)監督,發(fā)現危險或異常情況立即采取措施,消除隱患。
7.開(kāi)展全公司隱患大排查活動(dòng),不但要查找物的不安全狀態(tài),還要從人的不安全行為上查找深層次的管理缺陷,深刻汲取事故教訓,舉一反三,全面查擺在安全工作中的隱患和漏洞,切實(shí)提高本質(zhì)安全水平。
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