1.事故概況
2015年7月27日15時(shí)55分，杭州機務(wù)段擔當蕭甬線(xiàn)51552次列車(chē)（寧波北站I場(chǎng)-錢(qián)清站，單機，杭州機務(wù)段DF4D-4192號內燃機車(chē)，指導司機田華添乘）于寧波北站I場(chǎng)2道出發(fā)，司機感覺(jué)機車(chē)劇烈振動(dòng)，立即采取緊急制動(dòng)措施，停于蕭甬線(xiàn)134km193m處，機班下車(chē)檢查發(fā)現機車(chē)6個(gè)輪對全部脫軌。構成鐵路交通一般C2類(lèi)事故。
2.事故原因
寧波北站Ⅰ場(chǎng)117號道岔技術(shù)狀態(tài)不良，軌矩順坡不良，道岔長(cháng)期處失格狀態(tài)，是導致事故發(fā)生的直接原因。負責該道岔質(zhì)量的寧波工務(wù)段檢查工區、線(xiàn)路工區和維修工區未按崗位作業(yè)標準進(jìn)行檢查、保養和維修作業(yè)，寧波北線(xiàn)路車(chē)間及寧波工務(wù)段職能科室也未能及時(shí)發(fā)現線(xiàn)路病害和安全隱患，是導致本次事故發(fā)生的重要原因。
3.事故責任
寧波工務(wù)段全部責任。
4.事故教訓
一是標準化作業(yè)不執行。寧波工務(wù)段寧波北線(xiàn)路車(chē)間檢查工區未及時(shí)發(fā)現道岔幾何尺寸超臨修病害和聯(lián)結結構狀態(tài)不良，寧波北線(xiàn)路車(chē)間到發(fā)場(chǎng)工區，在道岔養護作業(yè)后未認真執行作業(yè)回檢制度，也未及時(shí)發(fā)現道岔存在的幾何尺寸超限和聯(lián)結結構不良等病害。二是作業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)較差。寧波工務(wù)段寧波北線(xiàn)路車(chē)間的檢查工區、到發(fā)場(chǎng)線(xiàn)路工區和寧波北維修工區相關(guān)工長(cháng)，存在對設備檢查標準掌握不清晰、執行相關(guān)設備檢查、保養作業(yè)的標準不嚴，給設備失控最終導致本次事故發(fā)生埋下了隱患。三是車(chē)間干部履職盡責不到位。寧波北線(xiàn)路車(chē)間管理層日常管理工作抓安全問(wèn)題的發(fā)現、整改及追蹤過(guò)程僅停留在一般的了解和工作布置層面，沒(méi)有結合日常跟班、抽查和重點(diǎn)檢查等及時(shí)發(fā)現管內工區存在設備失控、檢查質(zhì)量不高，不能及時(shí)發(fā)現線(xiàn)路病害和安全隱患，沒(méi)有對設備養護、維修工作進(jìn)行重點(diǎn)盯控，導致設備檢查、養護存在缺位現象。四是專(zhuān)業(yè)指導作用發(fā)揮欠缺。對護軌出廠(chǎng)時(shí)存在的制造誤差、使用磨耗后的處理，缺少與廠(chǎng)家溝通，缺少技術(shù)方面優(yōu)化；對工區現場(chǎng)日常維修保養中對調整片使用數量，厚度等沒(méi)有限制，不是通過(guò)打磨轍叉心、護軌等綜合整治，而是簡(jiǎn)單地采用調整片調整，專(zhuān)業(yè)指導缺失。
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