1.事故概況
2015年4月21日7時(shí)43分，21003次貨物列車(chē)（江岸機務(wù)段司機張會(huì )亮、學(xué)習司機寇勇柯值乘HXD1B型222號機車(chē)，編組49輛，換長(cháng)60.3，總重4251.1噸），運行至武漢北站一場(chǎng)進(jìn)站停車(chē)過(guò)程中，機后第32位（C70H 1510594，重車(chē)，裝載煉焦精煤）、33位（C70 1618731，重車(chē)，裝載煉焦精煤）車(chē)輛在1007#/1009#道岔處脫軌，影響麻武下行聯(lián)絡(luò )線(xiàn)以及武漢北站一場(chǎng)下行接入列車(chē)和調車(chē)作業(yè)。經(jīng)處理，10時(shí)10分開(kāi)通麻武下行聯(lián)絡(luò )線(xiàn)，影響麻武下行聯(lián)絡(luò )線(xiàn)行車(chē)2小時(shí)27分。構成鐵路交通一般B4類(lèi)事故。
2.事故原因
武漢橋工段武漢北線(xiàn)路車(chē)間下行到達場(chǎng)工區在更換1007＃道岔曲股護軌時(shí)，盲目采用加裝護軌調整片方式調整護軌平直段輪緣槽寬度，導致安裝護軌第1-5位螺栓的螺帽時(shí)達不到工藝要求，后因作業(yè)回檢制度不落實(shí)，未能及時(shí)發(fā)現并整治護軌螺栓的松動(dòng)脫落問(wèn)題。當列車(chē)通過(guò)護軌時(shí)，在震動(dòng)作用力下，造成護軌第1-4位護軌螺栓脫落、第5位護軌螺栓松動(dòng)，導致21003次機后第32位車(chē)輛的前臺車(chē)的前輪對右側輪輪緣碾壓上前端護軌頭致其前端護軌頭部進(jìn)一步與曲基本軌密貼，車(chē)輪沿護軌非作用邊運行，左側爬上鋼軌，導致32位、33位車(chē)輛前后臺車(chē)脫軌。
3.事故責任
武漢橋工段全部責任。
4.事故教訓
這起事故是一起典型的因管理不到位、作業(yè)控制不到位導致的責任作業(yè)事故，暴露出武漢橋工段、工務(wù)處和其他相關(guān)部門(mén)、單位在安全管理上存在諸多問(wèn)題和漏洞，教訓極其深刻。一是工區基本職責落實(shí)不到位。工區作業(yè)回檢制度不落實(shí)，現場(chǎng)問(wèn)題意識不強，日常重點(diǎn)設備巡查不到位，重點(diǎn)病害整治不及時(shí)。二是車(chē)間干部作風(fēng)漂浮、現場(chǎng)盯控不力。更換1007#道岔護軌作業(yè)時(shí)，車(chē)間干部履職不到位，未對作業(yè)質(zhì)量、作業(yè)效果進(jìn)行跟蹤檢查，也未盯控落實(shí)，完全喪失了現場(chǎng)盯控把關(guān)作用。三是專(zhuān)業(yè)管理不到位。工務(wù)處日常監督檢查不到位，“重正線(xiàn)、輕站線(xiàn)”、“重集中修、輕養護維修”的問(wèn)題比較突出，導致日常安全檢查的范圍、頻次不均衡，未能及時(shí)發(fā)現部分車(chē)間、工區作業(yè)標準低下、管理制度不落實(shí)的情況。
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