【簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)】
2012 年 6 月 2 日，某鋁合金加工企業(yè)特材公司鍛壓作業(yè)班組按計劃生產(chǎn)煅環(huán)，鍛造結束后，經(jīng)測量鍛環(huán)呈橢圓狀，不符合標準要求，需用水壓機擠壓校正。作業(yè)人員將鍛環(huán)（壁厚較薄、重約550kg）吊到水壓機工作臺的馬架中間垂直放置，因找不到防止煅環(huán)滾動(dòng)的墊木，就用鍛造鉗和鋁絲卷代替墊木塞在鍛環(huán)底部。因固定不穩，煅環(huán)隨著(zhù)工作臺的移動(dòng)發(fā)生滾動(dòng)，直徑最高點(diǎn)偏移，無(wú)法校正，需移出重新擺位。當工作臺移出到固定位置停止后，一名作業(yè)員途徑水壓機工作臺馬架附近時(shí)，鍛環(huán)突然傾倒，將其砸倒致死。?
【原因分析】
1.在鍛環(huán)矯圓過(guò)程中違章作業(yè)，未按照《安全技術(shù)規程》第六十七項《鍛壓立式水壓機安全技術(shù)規程》（AG-103-67）第五條中“上、下卸料必須卡牢”的規定，采取的預防鍛環(huán)傾倒、滾動(dòng)措施不當，造成鍛環(huán)傾倒。
2.當事人安全意識淡薄，從有鍛環(huán)傾倒危險的區域內通過(guò)。
【防范措施】
1.規范鍛環(huán)矯圓操作的工作程序、操作步驟，制定相應防范措施，并嚴格落實(shí)。
2.有針對性的開(kāi)展“三大規程”和崗位應知應會(huì )培訓，提高員工安全防范意識、增強操作技能和自我防護能力。
?