事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：2009年04月11日，塔試修分公司完井隊完井三班人員（劉××、王××、李××、井××）及技術(shù)員張××、實(shí)習技術(shù)員田××在塔河油田托普20井進(jìn)行酸壓后開(kāi)井退酸試產(chǎn)作業(yè)。
16:11 酸壓結束， 17:00-22:30用10-6-4mm油嘴開(kāi)井退酸，油壓21.5-30.5MPa，套壓18-19.8-18MPa，排酸66.25m3后見(jiàn)油，孔板18mm，折日產(chǎn)氣20992-8569m3。監測到該井硫化氫：罐口150PPm--750PPm；井場(chǎng)100PPm--178PPm ；值班房0-30PPm。
21:00 監理李××和副隊長(cháng)章××到達井場(chǎng)。對施工進(jìn)行監督檢查。
22:10由于現場(chǎng)風(fēng)向不穩定，值班房硫化氫檢測儀發(fā)出報警，隨即現場(chǎng)監理李××和副隊長(cháng)章××下達命令撤離至上風(fēng)口距離井場(chǎng)100m以外集合點(diǎn)，完井三班李××陪甲方安全員佩戴好呼吸器在井場(chǎng)內負責檢測硫化氫濃度，其他作業(yè)人員全部撤出井場(chǎng)到集合點(diǎn)集合。撤出井場(chǎng)后，在集合點(diǎn)清點(diǎn)人數齊全。
22:30現場(chǎng)正在往罐車(chē)泵油，王××計量完液面后，發(fā)現一根泵油管線(xiàn)接口處有泄漏現象，到集合點(diǎn)后報告給班長(cháng)劉××，隨后班長(cháng)劉××安排班員井××與他整改管線(xiàn)，安排班員王××在一旁進(jìn)行監護，并提醒大家檢查呼吸器氣瓶壓力是否充足，不足的進(jìn)行更換。井××已提前在值班房更換好呼吸器氣瓶，劉××檢查發(fā)現自己的呼吸器氣瓶壓力過(guò)低，便對氣瓶進(jìn)行了更換。22:35班長(cháng)劉××背上正壓呼吸器，佩戴好面罩，打開(kāi)氣瓶閥門(mén)檢查氣瓶壓力及面罩密封性時(shí)，氣瓶與減壓閥突然脫離，緊接著(zhù)“砰”的一聲氣瓶飛出掉在了離事故現場(chǎng)5-6米遠的棉花地里面的排水溝邊。副隊長(cháng)章××和監理李××跑到跟前發(fā)現劉××躺在地上，立即將他扶起，發(fā)現他頭上已有血流出，人已處于昏迷狀態(tài)。立即抬上車(chē)送往輪臺縣醫院進(jìn)行救治。經(jīng)醫生診斷： 顱骨多處骨折。
事故原因分析：
1、在調查中發(fā)現呼吸器瓶及減壓閥絲扣均有1-2扣輕微損傷。背架固定氣瓶繃帶斷開(kāi)。用出事呼吸器與出事氣瓶重新連接后，發(fā)現連接完好牢靠，與新氣瓶連接后也未發(fā)現漏氣及松動(dòng)現象，牢固可靠。
2、經(jīng)分析認為：劉××在更換氣瓶時(shí)由于疏忽大意，減壓閥絲扣與氣瓶未上到位（只上了2-3扣）未進(jìn)行檢查，誤以為已連接到位，于是打開(kāi)氣瓶閥門(mén)，由于連接不牢固，在氣瓶?jì)?0MPa的壓力作用下，減壓閥與氣瓶連接接頭迅速繃脫。而后，在氣瓶?jì)葔毫Φ淖饔孟?，氣瓶從背架上翻轉飛出，將繃帶扯斷，在飛出過(guò)程中碰到劉××的頭部，致使劉××顱骨骨折，導致事故的發(fā)生。
事故預防措施：
1、、更換呼吸器氣瓶前，應首先檢查氣瓶、減壓閥絲扣是否完好、O型密封圈是否齊全、完好。
2、更換呼吸器氣瓶及佩戴呼吸器必須由兩人進(jìn)行，相互檢查確認各部位連接牢固、氣壓充足、面罩密封完好，確認無(wú)氣體泄漏后再慢慢打開(kāi)呼吸器閥。
???? 3、對公司《正壓式空氣呼吸器使用、保養管理規定》進(jìn)行完善，防止此類(lèi)事故發(fā)生。
4、將此次事故在全公司范圍內進(jìn)行通報，使每一位員工引以為戒，以提高風(fēng)險識別能力。
?