2012年1月5日13時(shí)48分左右，錦州石化公司加氫車(chē)間一加氫裝置發(fā)生一起物體打擊事故。事故造成1人死亡。
一、事故單位簡(jiǎn)介
錦州石化公司加氫車(chē)間一加氫裝置，1990年11月20日建成投產(chǎn)，加工能力40萬(wàn)t/a。1997年5月，擴能改造為60萬(wàn)t/a。裝置主要由中間罐區、反應系統、氫氣壓縮機系統、生成油分餾穩定系統等單元組成。主要原料有焦化汽柴油、催化柴油、針焦汽柴油、制氫汽柴油及氫氣（重整及制氫裝置）。主要產(chǎn)品有優(yōu)質(zhì)柴油及部分粗石腦油（重整裝置原料）。生產(chǎn)原料通過(guò)加氫精制生產(chǎn)貯存安定性和燃燒性能優(yōu)良的柴油產(chǎn)品及部分粗石腦油，粗石腦油作為重整原料進(jìn)入重整裝置中間罐區。
壓縮機廠(chǎng)房共計 6臺壓縮機，均屬于往復式壓縮機，事故相關(guān)的壓縮機為機-102/2。
二、事故經(jīng)過(guò)
2012年1月4日14時(shí)30分左右，加氫車(chē)間在周檢查時(shí)發(fā)現一加氫裝置循環(huán)氫壓縮機-102/1南缸氣閥有異音，懷疑氣閥內有異物。周檢查完畢后，車(chē)間召開(kāi)了調度會(huì )議，會(huì )議決定1月5日切換備機-102/2，對循環(huán)氫壓縮機-102/1進(jìn)行檢查。按規定執行三級操作變動(dòng)管理。
1月5日13時(shí)30分，車(chē)間生產(chǎn)主任、設備主任、安全監督到裝置主操作間進(jìn)行了切換工作的三級操作變動(dòng)審批單簽字確認。
三級操作變動(dòng)審批過(guò)程中，設備員王某到壓縮機崗位操作間，通知一操魏某和二操郜某做循環(huán)氫壓縮機切換前的準備工作。一操魏某說(shuō)：“我去衛生間，等我回來(lái)切換”。一操魏某離開(kāi)后，設備員王某未等一操返回，就安排二操郜某到現場(chǎng)做開(kāi)機準備工作?，F場(chǎng)監控錄像顯示：13時(shí)42分7秒，二操郜某首先來(lái)到壓縮機廠(chǎng)房；13時(shí)44分1秒，設備員王某隨后也來(lái)到壓縮機廠(chǎng)房；13時(shí)44分43秒，王某指揮二操郜某首先打開(kāi)了機-102/2壓縮機氮氣入口第一道閥門(mén)，并打開(kāi)入口導淋閥門(mén)，確認氮氣中無(wú)液后，關(guān)閉氮氣入口導淋閥；13時(shí)45分21秒，王某指揮二操郜某打開(kāi)氮氣入口第二道閥門(mén)，進(jìn)行機體氮氣置換；13時(shí)47分27秒，完成備機氮氣置換，王某指揮郜某關(guān)閉了氮氣閥；13時(shí)48分10秒，王某進(jìn)行卸荷操作；13時(shí)48分27秒，王某指揮二操郜某開(kāi)啟氫氣入口電動(dòng)閥，引工藝介質(zhì)氫氣進(jìn)入機-102/2，系統高壓氫氣進(jìn)入機體后串入常壓放空管線(xiàn)；13時(shí)48分39秒，放空管線(xiàn)發(fā)出強烈異音，管線(xiàn)出口處發(fā)生閃爆，隨即DN80放空管線(xiàn)在距離地面6.15米處彎折，DN50放空管線(xiàn)在距離地面8.65米處折斷，倒向北墻外樓梯，砸到斜梯上部平臺護欄，將正要進(jìn)入壓縮機廠(chǎng)房的車(chē)間安全監督王某某砸倒在斜梯平臺上。與此同時(shí)，設備員王某快速關(guān)閉了氫氣入口電動(dòng)閥，切斷氣源。隨后，立即將王某某送往醫院救治，經(jīng)搶救無(wú)效，于16時(shí)40分死亡。
三、事故原因
1.直接原因
放空管線(xiàn)出口噴出的高壓氫氣產(chǎn)生的反作用力，及噴出的高壓氫氣產(chǎn)生的靜電導致氫氣閃爆產(chǎn)生的爆炸沖擊力，致使放空線(xiàn)瞬間反向推倒，推倒管線(xiàn)砸傷安全監督王某某頭部。這是事故的直接原因。
2.間接原因
（1）操作員跨越程序，違章操作。
按照《1＃加氫裝置專(zhuān)用設備操作卡》機-102切機操作步驟中3.1條要求，應先確認壓縮機出口放空的兩個(gè)閥門(mén)等關(guān)閉以及安全閥前后手閥全開(kāi)后，將壓縮機入口閥切換到手動(dòng)位置，再緩慢打開(kāi)壓縮機入口閥門(mén)引氫氣對機體充壓。
實(shí)際操作中，崗位二操郜某在引氫氣介質(zhì)之前，沒(méi)有進(jìn)行現場(chǎng)條件確認，在沒(méi)有關(guān)閉壓縮機放空角閥和閘閥情況下，打開(kāi)氫氣入口閥進(jìn)行氫氣充壓，導致高壓氫氣竄入低壓排空管線(xiàn)。并且氫氣充壓操作時(shí)，沒(méi)有按要求將閥門(mén)置于手動(dòng)位置手動(dòng)緩慢打開(kāi)入口閥，而是通過(guò)電動(dòng)控制打開(kāi)氫氣入口閥，氫氣充入速度過(guò)快。
（2）設備員違章指揮，擅自組織開(kāi)機。
按照錦州石化公司《生產(chǎn)裝置生產(chǎn)操作變動(dòng)監控管理辦法》，該操作變動(dòng)為三級操作變動(dòng)，依據5.2條規定，三級操作變動(dòng)應由主管主任現場(chǎng)指揮并下達指令，并組織進(jìn)行監督確認；依據5.3條規定，操作變動(dòng)的執行最終由運行班組執行，班長(cháng)按照操作變動(dòng)審批單和技術(shù)方案負責組織內操和外操執行操作，并按照操作規程檢查和核對操作步驟，做出標記。
實(shí)際操作中，設備員在車(chē)間設備主任、安全監督、班長(cháng)去切機現場(chǎng)途中，一操未到場(chǎng)情況下，違章指揮，擅自指揮二操進(jìn)行開(kāi)機操作。
（3）放空管線(xiàn)固定方式及施工質(zhì)量存在缺陷。
放空管線(xiàn)固定卡子的結構和安裝方式不符合要求。按照標準設計要求，固定件應采用預埋件預埋在混凝土塊中進(jìn)行固定，但實(shí)際從傾倒管線(xiàn)頂端拔出的卡子看，固定卡子是直徑0.8cm的鋼筋以“U”型直接預埋在磚墻里。
固定放空管線(xiàn)卡子施工質(zhì)量存在缺陷?，F場(chǎng)實(shí)際勘察發(fā)現，放空管線(xiàn)頂端固定卡子虛焊，固定強度不足。
放空管線(xiàn)排放方向存在安全隱患。循環(huán)氫壓縮機放空管線(xiàn)上部對空彎頭方向向西，產(chǎn)生的反作用力方向正對東側壓縮機廠(chǎng)房的斜梯。
（4）違反操作紀律，步步確認流于形式。
錦州石化公司《生產(chǎn)裝置生產(chǎn)操作變動(dòng)監控管理辦法》5.4條規定，每個(gè)單項操作必須現場(chǎng)確認。
實(shí)際操作中，在1月5日下午循環(huán)氫壓縮機切換操作前，一操魏某就在操作間進(jìn)行了氮氣置換、氫氣充壓等操作步驟的確認?，F場(chǎng)操作過(guò)程中，設備員王某、操作員郜某沒(méi)有隨身攜帶操作程序卡，沒(méi)有按照程序卡操作步驟進(jìn)行操作，沒(méi)有做到操作步驟與操作卡的“步步確認”，步步確認流于形式。
（5）設備變更管理存在漏洞，變更程序控制不嚴格。
依據《錦州石化公司工藝設備變更管理辦法》3.7條，變更審批應對變更目的、變更涉及的相關(guān)技術(shù)資料、變更內容、變更帶來(lái)的健康安全環(huán)境影響（危害分析及風(fēng)險削減措施）、修改后的操作規程（涉及操作規程修改的）及對人員培訓和溝通等進(jìn)行審核；3.9條，變更涉及的所有資料以及操作規程都應確保得到適當的審查、修改或更新；3.11條，完成變更的工藝、設備在投用前，應對變更影響或涉及的人員進(jìn)行培訓或溝通，培訓內容包括變更的目的、作用、程序、變更內容、變更中可能的風(fēng)險和影響等。
實(shí)際變更過(guò)程中，2011年10月，車(chē)間在對機-102/1、機-102/2循環(huán)氫壓縮機的出、入口增設電動(dòng)執行機構前，按照公司變更管理的相關(guān)規定，提出了變更申請，公司相關(guān)處室也進(jìn)行了審批。但在2011年11月，電動(dòng)執行機構安裝完成后，車(chē)間沒(méi)有對操作規程中的相關(guān)內容進(jìn)行修訂，沒(méi)有針對變更后操作變化進(jìn)行應有的實(shí)效培訓，僅是由設備員在《1＃加氫裝置專(zhuān)用設備操作卡》中3.1條增加了簡(jiǎn)單的說(shuō)明：“稍開(kāi)機入口閥引入工藝介質(zhì)H2或N2（詳見(jiàn)電動(dòng)執行機構操作說(shuō)明）”，且該變更操作程序卡沒(méi)有提交主管部門(mén)進(jìn)行審批。
（6）培訓管理不到位，未取得預期效果。
在2011年10月，一加氫裝置循環(huán)氫壓縮機出、入口安裝電動(dòng)執行機構后，車(chē)間沒(méi)有進(jìn)行系統的理論培訓，理論培訓只是將“瑞基RAⅡ電動(dòng)執行機構操作說(shuō)明書(shū)”發(fā)給班長(cháng)、循環(huán)氫壓縮機操作員自學(xué)。實(shí)際操作培訓，由設備主任、設備員對各班班長(cháng)、氫壓機操作員進(jìn)行了實(shí)際操作步驟的現場(chǎng)演示，沒(méi)有進(jìn)行電動(dòng)閥功用、操作注意事項等相關(guān)內容培訓。
電動(dòng)閥執行機構操作理論考試為開(kāi)卷考試。實(shí)際操作考試，培訓人員現場(chǎng)實(shí)際操作示范后，操作人員現場(chǎng)模仿培訓操作步驟作為是否培訓合格的依據。同時(shí)，沒(méi)有實(shí)際操作考試的相關(guān)記錄。
加氫車(chē)間組織了針對電動(dòng)執行機構操作的培訓，并進(jìn)行了考試，二操郜某也答對了相關(guān)考題，但實(shí)際上，郜某并沒(méi)有完全掌握相關(guān)知識，現場(chǎng)操作技能不足，不具備獨立上崗操作的能力，培訓實(shí)效性差。
（7）制度執行監督不到位。
調查發(fā)現，該車(chē)間在以往氫壓機切換操作中，也存在設備員王某在車(chē)間設備主任、班長(cháng)（或運行工程師）、一操在場(chǎng)的情況下，直接指揮一操進(jìn)行開(kāi)機操作的情況。也存在操作員沒(méi)有現場(chǎng)攜帶《1＃加氫裝置專(zhuān)用設備操作卡》，沒(méi)有依據《1＃加氫裝置專(zhuān)用設備操作卡》上操作步驟依次確認操作的情況。車(chē)間相關(guān)領(lǐng)導及專(zhuān)業(yè)部門(mén)，對管理制度執行缺乏監督，對違章指揮、違反操作紀律情況，沒(méi)有及時(shí)糾正和制止。
四、責任者處理
1.崗位二操郜某，跨越程序，違章操作，對事故負有直接責任。依據《中國石油天然氣股份有限公司生產(chǎn)安全事故責任人員處分暫行辦法》第七條規定，給予開(kāi)除處分。
2.車(chē)間設備員王某，違章越權指揮，違章操作，對事故負有直接責任。依據《中國石油天然氣股份有限公司生產(chǎn)安全事故責任人員處分暫行辦法》第七條規定，給予留用察看2年處分。
3.車(chē)間主任張某，是車(chē)間HSE第一責任人，對事故負主要領(lǐng)導責任。依據《錦州石化公司反違章禁令實(shí)施細則》第9.2.1條，給予行政撤職處分。
4.車(chē)間主管設備的副主任霍某，是車(chē)間設備管理第一責任人，對事故負有直接責任和主要領(lǐng)導責任。依據《中國石油天然氣股份有限公司安全生產(chǎn)事故責任管理人員處分暫行辦法》第七條規定，給予行政記大過(guò)處分。
5.車(chē)間技術(shù)負責人趙某，是車(chē)間培訓及操作規程管理責任人，對事故負有主要領(lǐng)導責任。依據《中國石油天然氣股份有限公司安全生產(chǎn)事故責任管理人員處分暫行辦法》第七條規定，給予行政記大過(guò)處分。
6.車(chē)間主管生產(chǎn)的副主任閆某，對事故負主要領(lǐng)導責任。依據《中國石油天然氣股份有限公司安全生產(chǎn)事故責任管理人員處分暫行辦法》第七條規定，給予行政記大過(guò)處分。
7.班長(cháng)靳某，按照《錦州石化公司反違章禁令實(shí)施細則》第4.4條，對事故負有相關(guān)責任。依據《錦州石化公司員工違紀違規行為處分規定》第十七條，給予行政記大過(guò)處分。
8.崗位一操魏某，違反操作紀律，在未到現場(chǎng)、未實(shí)際操作情況下，違規提前簽字確認。依據《錦州石化公司反違章禁令實(shí)施細則》第7條及第9.1.3規定，給予行政記過(guò)處分。
9.車(chē)間工藝員助理曹某，對事故負重要責任。依據《中國石油天然氣股份有限公司安全生產(chǎn)事故責任管理人員處分暫行辦法》第七條規定，給予行政記過(guò)處分。
10.加氫車(chē)間黨支部書(shū)記梁某、機動(dòng)設備處專(zhuān)區負責人李某、生產(chǎn)處專(zhuān)區負責人李某，對事故負重要責任。依據《中國石油天然氣股份有限公司安全生產(chǎn)事故責任管理人員處分暫行辦法》第七條規定，分別給予行政警告處分。
11.公司總工程師袁某、副總經(jīng)理李某，對事故負有重要領(lǐng)導責任，給予通報批評。
五、防范措施
1.完善監督考核機制，強化現場(chǎng)操作紀律和工藝紀律執行情況的監督檢查力度。專(zhuān)業(yè)制度的歸口管理部門(mén)，不僅負責歸口管理制度的制定、發(fā)布及定期修訂，同時(shí)，應對分管制度的執行情況進(jìn)行監督檢查，對制度執行效果進(jìn)行跟蹤。針對變動(dòng)操作和裝置開(kāi)停工操作，建立常態(tài)化的專(zhuān)業(yè)監督檢查機制，對操作過(guò)程中工藝紀律、操作紀律執行情況進(jìn)行監督檢查，確保各項規章制度有效執行。
2.強化規章制度的嚴肅性，嚴格執行集團公司《反違章禁令》。任何操作，必須嚴格執行相關(guān)規章制度，嚴格按照各項規程的內容進(jìn)行操作，絕不跨越程序，對員工在執行中擅自改變操作程序的，嚴格考核，絕不姑息。
3.梳理公司管理制度，明確專(zhuān)業(yè)和崗位管理職責，清晰管理界面。管理制度必須清晰描述管理主體、管理內容和管理標準，有效界定專(zhuān)業(yè)、部門(mén)或崗位之間的工作接口和管理界面，明確工作的啟動(dòng)和關(guān)閉條件。
4.調整培訓模式，強力推進(jìn)實(shí)效培訓，提升員工綜合素質(zhì)。轉變傳統培訓模式，推進(jìn)“實(shí)用、實(shí)際和實(shí)效”培訓，結合崗位工作實(shí)際，根據崗位需求，以取得實(shí)際效果為目標開(kāi)展培訓，規范培訓管理，強化崗位操作技能培訓。強化各項考試過(guò)程中的監督檢查，嚴肅考試紀律，杜絕培訓考試“走過(guò)場(chǎng)”、“走形式”的現象。上崗考試中要設置現場(chǎng)實(shí)際操作考試環(huán)節，不具備實(shí)際操作技能的不予上崗。
5.深化變更系統管理，有效控制變更管理風(fēng)險。依據《錦州石化公司工藝設備變更管理辦法》，對變更風(fēng)險辨識、風(fēng)險削減措施落實(shí)、操作規程修訂及變更培訓等各個(gè)環(huán)節進(jìn)行系統管理，特別是變更培訓環(huán)節，以有效規避變更風(fēng)險。
6.開(kāi)展安全隱患大排查。在全公司范圍內全面開(kāi)展放空管線(xiàn)隱患排查，對放空線(xiàn)的泄放能力、管線(xiàn)材質(zhì)、固定方式、泄放方式、傾倒后影響區域進(jìn)行全面排查，存在隱患的要立即整改。
7．開(kāi)展責任意識教育活動(dòng)。針對本次事故反映出的深層次管理問(wèn)題，組織案例分析，教育干部員工必須正確理解崗位責任，認真履行崗位職責，工作堅持標準，恪守程序，嚴格執行制度規范，培養良好的安全責任意識。