2006年5月9日，大慶石化公司塑料廠(chǎng)成品車(chē)間20萬(wàn)t高壓包裝系統發(fā)生碼垛機配重鐵擠壓亡人事故。事故造成1人死亡。
一、事故單位簡(jiǎn)介
大慶石化公司塑料廠(chǎng)成品車(chē)間20萬(wàn)t高壓包裝系統負責20萬(wàn)t高壓聚乙烯裝置產(chǎn)品的計量、包裝任務(wù)。20萬(wàn)t高壓包裝系統由A、B、C三條包裝線(xiàn)組成，單線(xiàn)設計包裝能力為30t／h，該系統采用重膜包裝技術(shù)，于2005年6月10日正式投入使用。
包裝流程:進(jìn)入成品倉的產(chǎn)品經(jīng)倉底旋轉閥控制進(jìn)入體積較小的計量倉， 計量倉位于計量秤上部，其下料方式分為粗流和細流兩部分， 以此調整計量精度，產(chǎn)品經(jīng)計量秤計量后以25kg/次的下落速度進(jìn)入包裝袋內。包裝合格的產(chǎn)品袋經(jīng)一斜坡式傳送帶送入碼垛機進(jìn)行高位碼垛。碼垛機由一套專(zhuān)門(mén)的PLC進(jìn)行控制，進(jìn)入碼垛機的袋裝產(chǎn)品在上部進(jìn)行排列、整形后，由升降機帶動(dòng)，分層碼放在托盤(pán)上，待碼到8層達到1t時(shí)，實(shí)托盤(pán)在電機帶動(dòng)的輥子上自動(dòng)前行，而后由叉車(chē)將實(shí)托盤(pán)叉運至儲料倉庫。同時(shí)空托盤(pán)進(jìn)入繼續進(jìn)行碼垛過(guò)程。
二、事故經(jīng)過(guò)
2006年5月9日5時(shí)15分，大慶石化公司塑料廠(chǎng)成品車(chē)間20萬(wàn)t高壓包裝Ｃ線(xiàn)包料結束后，當班操作工史某、吳某開(kāi)始清理現場(chǎng)衛生，準備交接班。史某走到距離包裝機約20m的碼垛機附近，稍后又回到包裝機處，對在包裝機處清理落地料的吳某說(shuō)：“碼垛機下有3袋落地料需要清理”。史某從碼垛機北側（實(shí)托盤(pán)輸出側）進(jìn)入碼垛機內，打算將3袋落地料取出，吳某則從碼垛機南側（空托盤(pán)輸入側）幫助接應取出落地料。但吳某發(fā)現此處碼垛機框架橫梁將三袋落地料擋住，手無(wú)法伸進(jìn)去，則轉身離開(kāi)。5時(shí)20分，清潔工王某聽(tīng)到異常聲音，發(fā)現史某被壓在碼垛機配重鐵（重650kg）下面。王某馬上告訴正在幫助清掃衛生的包裝B線(xiàn)當班操作工裴某，裴某立即趕到出事地點(diǎn)并打電話(huà)向調度室、車(chē)間值班唐某及工段長(cháng)趙某報告。趙某接到報告后立即撥打120求救，隨后到現場(chǎng)采用手動(dòng)方式操作碼垛機，打算將配重鐵提起救人，但配重鐵未被提動(dòng)（配重鐵偏離軌道）。唐某趕到現場(chǎng)后，發(fā)現史某被壓在配重鐵下處于昏迷狀態(tài)，立即喊來(lái)高壓二裝置控制室人員及成品車(chē)間保全班人員一起拆卸護欄。
5時(shí)40分護欄拆下后，用叉車(chē)將配重鐵抬起，將史某救出后用救護車(chē)送到醫院搶救。6時(shí)30分，史某因搶救無(wú)效死亡。
三、事故原因
1.直接原因
操作工史某違反了《成品車(chē)間包裝系統安全管理規定》3.18條規定 “處理碼垛機掉袋、亂層、亂垛等故障時(shí)，必須停電、停風(fēng)”。在未采取停電、停風(fēng)措施的情況下，擅自進(jìn)入碼垛機禁區內清理落地料袋，重650kg的升降機配重鐵下落，導致本人被擠壓致傷，送醫院搶救無(wú)效死亡。
2.間接原因
（1）操作工吳某在作業(yè)過(guò)程中擅自離開(kāi)碼垛機區域，失去了對作業(yè)過(guò)程的監護作用。
（2）包裝系統原設計存在缺陷，在碼垛機出現掉袋、亂層、亂垛等情況時(shí)，不能實(shí)現人員在設備外側處理。
（3）安全監督力度不夠。車(chē)間管理人員疏于現場(chǎng)監督檢查，沒(méi)能及時(shí)發(fā)現制止違章行為。車(chē)間雖制定了相關(guān)管理規定，但執行不嚴，現場(chǎng)違章操作仍有發(fā)生。
（4）培訓不到位。史某進(jìn)廠(chǎng)后，雖然按規定進(jìn)行了上崗培訓和安全教育，但對相關(guān)知識并未全面掌握。
（5）當班崗位缺員，員工疲勞作業(yè)。當班應有5名員工在崗，可當日有2人請假，實(shí)際在崗人數只有3人。
四、責任者處理
1.塑料廠(chǎng)成品車(chē)間操作工史某，違章作業(yè)，在未按規定采取停電、停風(fēng)措施的情況下，進(jìn)入碼垛機清理落地料，是事故的直接責任者。鑒于其已在事故中死亡，免予追究事故責任。
2.塑料廠(chǎng)成品車(chē)間操作工吳某，沒(méi)有確認碼垛機是否已停機、斷電、停風(fēng)，沒(méi)有制止史某違章作業(yè)，未盡到監護職責，對事故負有直接責任，給予開(kāi)除廠(chǎng)籍、留廠(chǎng)察看一年處分。
3.塑料廠(chǎng)成品車(chē)間20萬(wàn)t高壓包裝工段長(cháng)趙某，對員工的“三違”行為制止不力，對上崗人員安全技能情況把握不清，致使“三違”現象沒(méi)有杜絕，對事故負有主要管理責任，給予行政記大過(guò)處分，并撤銷(xiāo)工段長(cháng)職務(wù)。
4.塑料廠(chǎng)成品車(chē)間20萬(wàn)t高壓包裝技術(shù)員唐某，日常生產(chǎn)運行和操作管理不嚴，致使員工“三違”現象沒(méi)有杜絕，對事故負有主要管理責任，給予行政記過(guò)處分。
5.塑料廠(chǎng)成品車(chē)間安全員薛某，對員工的安全教育、監督檢查不到位，對事故負有主要管理責任，給予行政記過(guò)處分。
6.塑料廠(chǎng)成品車(chē)間副主任張某，對員工的安全教育、技術(shù)培訓和監督檢查管理不到位,對事故負有主要領(lǐng)導責任，給予行政記大過(guò)處分。
7.塑料廠(chǎng)成品車(chē)間黨支部書(shū)記、副主任于某，對車(chē)間安全生產(chǎn)的監督保證作用不到位，對事故負有主要領(lǐng)導責任，給予撤職處分。
8.塑料廠(chǎng)成品車(chē)間主任、黨支部副書(shū)記肖某，作為車(chē)間安全生產(chǎn)第一責任人，對車(chē)間安全管理不到位，對事故負有主要領(lǐng)導責任，給予撤職處分。
9.塑料廠(chǎng)安全監督劉某，沒(méi)有起到安全生產(chǎn)的監督作用，對事故負有主要領(lǐng)導責任，給予行政警告處分。
10.塑料廠(chǎng)安全監督沈某，沒(méi)有起到安全生產(chǎn)的監督作用，對事故負有主要領(lǐng)導責任，給予行政警告處分。
11.塑料廠(chǎng)安全環(huán)?？聘笨崎L(cháng)(主持安全環(huán)?？迫婀ぷ?張某，對基層車(chē)間的安全管理監督不到位，對事故負有主要領(lǐng)導責任，給予行政警告處分。
12.塑料廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)劉某，作為分管安全生產(chǎn)主管領(lǐng)導，對本廠(chǎng)安全管理不到位，對事故負有重要領(lǐng)導責任，給予行政記過(guò)處分。
13.塑料廠(chǎng)黨委書(shū)記張某，對本廠(chǎng)安全生產(chǎn)的監督保證作用不到位，對事故負有重要領(lǐng)導責任，給予黨內警告處分。
14.塑料廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)孔某，作為安全生產(chǎn)的第一責任人，對本廠(chǎng)安全管理不到位，對事故負有重要領(lǐng)導責任，給予行政記過(guò)處分。
五、防范措施
1.迅速將這起事故通報到每一位干部員工，組織全體員工開(kāi)展“查陋習，反違章”安全大討論，認真反思事故發(fā)生的根源。并結合公司的實(shí)際工作，舉一反三，認真查找員工思想上和行為上的不安全因素，采取有力措施提高員工的自我防范意識，避免同類(lèi)事故的發(fā)生。
2.開(kāi)展經(jīng)常性的反違章活動(dòng)，利用各種管理手段控制人的不安全行為。加強日常安全監督檢查，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，落實(shí)各項安全生產(chǎn)措施。建立違章曝光板，通報違章行為，查找違章原因，處罰違章現象，使反違章活動(dòng)真正取得實(shí)效。
3.加強對作業(yè)票證的管理，嚴格執行作業(yè)票證的審批和確認制度。特別是對處理動(dòng)設備故障、進(jìn)入動(dòng)設備處理各類(lèi)問(wèn)題等的作業(yè)，必須嚴格執行作業(yè)票證審批、確認制度，必須做到停機、斷電、掛牌（上鎖），并有專(zhuān)人監護，確保作業(yè)環(huán)境的安全可靠。切實(shí)做到“工作有計劃，行動(dòng)有方案，步步有確認，事后有總結”。
4.下大力氣抓安全教育和培訓工作，切實(shí)提高員工的安全意識和安全技能。安全教育和培訓工作要有創(chuàng )新，要出效果，要真正讓每一名員工都能從思想上重視安全，了解違章行為可能帶來(lái)的后果，自覺(jué)遵守安全規章制度，杜絕違章行為。6月份，在全公司范圍內開(kāi)展一次全員安全規章制度考試，檢查干部、員工對安全規章制度的掌握情況。
5.加強風(fēng)險管理，開(kāi)展崗位危害識別活動(dòng)。讓每一名員工都知道崗位上哪些地方是危險的，什么條件下會(huì )發(fā)生危險，危險程度有多大，如何預防。采取有效的防范手段和控制措施，將風(fēng)險降到最低，以減少可能引起的人員傷害和財產(chǎn)損失。與生產(chǎn)廠(chǎng)家共同研究對包裝系統進(jìn)行改造，實(shí)現設備的本質(zhì)安全，對碼垛機設備采取加護欄、托盤(pán)倉加連鎖和聲光報警等安全措施。
6.認真抓好HSE管理體系基礎工作，使體系與實(shí)際工作真正地結合起來(lái)。要從程序上、文件上、工作上、記錄上做到嚴格要求，認真遵守，一絲不茍，扎實(shí)有效地改進(jìn)安全管理工作。