2009年3月14日零時(shí)20分，大慶石化公司化工二廠(chǎng)硫銨車(chē)間發(fā)生一起物體打擊事故。事故造成1人死亡。
一、事故裝置簡(jiǎn)介
大慶石化公司化工二廠(chǎng)硫銨裝置建于1988年6月。硫銨裝置利用丙烯腈裝置產(chǎn)生的稀硫銨液，采用蒸發(fā)濃縮、離心脫水、干燥等工藝生產(chǎn)硫酸銨，年設計生產(chǎn)能力6000t。經(jīng)過(guò)不斷改造，現生產(chǎn)能力15000t/a。
二、事故經(jīng)過(guò)
2009年3月13日18時(shí)，大慶石化公司化工二廠(chǎng)硫銨車(chē)間夜班（三班）接班后發(fā)現冷凝器（E-902）下料管線(xiàn)堵塞，班長(cháng)李某向車(chē)間副主任辛某匯報，辛某同意班組組織處理，同時(shí)要求通知值班人員（車(chē)間書(shū)記鄭某）到現場(chǎng)。20時(shí)10分，冷凝器下料線(xiàn)直管段處理通，但三樓橫管段堵塞嚴重，處理困難。由于工作量較大，辛某安排車(chē)間技術(shù)員李某帶領(lǐng)休班的一班人員進(jìn)廠(chǎng)協(xié)助處理。21時(shí)50分，晁某等3人進(jìn)入作業(yè)現場(chǎng)，將三樓堵塞的管線(xiàn)從中間鋸斷，并站在1.8米高的作業(yè)平臺上，用鐵釬輪流處理斷口南側管線(xiàn)，李某和馬某現場(chǎng)監護。22時(shí)30分左右，當班人員向斷口北側堵塞管線(xiàn)通入1.0MPa蒸汽軟化管線(xiàn)內聚合物。14日零時(shí)20分左右，晁某在平臺上處理南側管線(xiàn)時(shí)，北側堵塞的管線(xiàn)突然通開(kāi)，自彎頭處瞬間折彎90°，擊中晁某肋部，將其打落到地面。當班人員迅速救援，將晁某抬到二樓休息室，此時(shí)晁某意識清醒，只說(shuō)難受。稍后急救車(chē)趕到，送醫院進(jìn)行救治。經(jīng)搶救無(wú)效，于1時(shí)20分死亡。
三、事故原因
1.直接原因
晁某在疏通南側堵塞的管線(xiàn)時(shí)，北側用蒸汽軟化的管線(xiàn)突然暢通泄壓，造成南側管線(xiàn)自彎頭處瞬間折彎90°，擊中其肋部。這是事故發(fā)生的直接原因。
2.間接原因
（1）鋸斷管線(xiàn)屬工況變更，沒(méi)有進(jìn)行風(fēng)險識別和評價(jià)，沒(méi)有制定風(fēng)險削減措施。
（2）作業(yè)人員對聚合物飛出傷人、蒸汽噴出燙傷等潛在風(fēng)險識別不到位，致使在帶壓管線(xiàn)端頭處違章作業(yè)。
（3）在未開(kāi)具工作票的情況下盲目作業(yè)。
（4）作業(yè)方案不完備，現場(chǎng)多組人員輪流作業(yè)時(shí)界面交接不清，工序銜接不合理，缺少統一的協(xié)調，在北側管線(xiàn)進(jìn)行蒸汽軟化疏通時(shí)，人員同時(shí)在管線(xiàn)端口危險區域內作業(yè)，因違章作業(yè)導致事故發(fā)生。
四、防范措施
1.將事故立即通報各基層單位，組織干部員工認真反思事故教訓，并結合各單位生產(chǎn)實(shí)際情況，舉一反三，認真查找生產(chǎn)和檢維修作業(yè)中存在的不安全因素，梳理工作流程中的每一個(gè)環(huán)節，堵塞可能存在的各種漏洞，制定切合實(shí)際的整改方案，并抓好落實(shí)。
2.組織各單位進(jìn)一步開(kāi)展《反違章禁令》的學(xué)習、宣貫工作，加大《反違章禁令》執行情況的監督檢查力度，加大對違章行為的處罰，杜絕“三違”現象。
3.組織各單位加強落實(shí)“作業(yè)和操作要受控”的要求，對照自身的作業(yè)和操作，特別是班組自行組織進(jìn)行的生產(chǎn)作業(yè)，認真查找是否存在《作業(yè)指導書(shū)》和《操作卡》沒(méi)有覆蓋到的操作或作業(yè)，及時(shí)補充和完善，確保每一位員工都清楚“作業(yè)和操作要受控”的要求，將“作業(yè)和操作要受控”的要求落實(shí)到每一次生產(chǎn)操作和現場(chǎng)作業(yè)中。
4.嚴格執行作業(yè)票證的審批和確認制度，加強作業(yè)過(guò)程的風(fēng)險識別，并保證與作業(yè)相關(guān)的所有專(zhuān)業(yè)都參加作業(yè)過(guò)程的風(fēng)險識別。處理各類(lèi)問(wèn)題做到方案可靠，作業(yè)前要對作業(yè)環(huán)境和條件進(jìn)行細致檢查、確認，認真向作業(yè)人員進(jìn)行作業(yè)風(fēng)險交底，使指揮者、作業(yè)者、監護人員都知道作業(yè)風(fēng)險和預防措施，在確保安全的條件下方可作業(yè)。
5.組織各單位對所屬裝置進(jìn)行一次詳細排查，對生產(chǎn)不穩定的裝置進(jìn)行深入分析，研究和采取切實(shí)可行的措施，徹底消除影響裝置穩定運行的因素，實(shí)現裝置本質(zhì)安全。
6.深入開(kāi)展員工技能培訓，提高員工判斷、處理問(wèn)題的能力。要求各單位針對不同崗位的員工制定具體的培訓計劃，努力提高員工的操作水平和判斷、處理本崗位生產(chǎn)問(wèn)題的能力，高度重視異常情況處理，避免因異常生產(chǎn)問(wèn)題處理措施不當引發(fā)安全生產(chǎn)事故。
7.進(jìn)一步提高干部員工的安全意識，正確處理好安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與進(jìn)度的關(guān)系。教育廣大干部員工牢固樹(shù)立“安全第一”的思想，堅決克服麻痹、僥幸的心理，糾正工作中憑經(jīng)驗、憑感覺(jué)的現象，杜絕冒險操作，確保裝置安全生產(chǎn)。
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