2014年8月5日，青島成邦船舶工程有限公司在黃島區青島北海船舶重工有限責任公司2號船塢進(jìn)行清砂作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起車(chē)輛傷害事故，致1人死亡。
??????? 事故發(fā)生后，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號）的有關(guān)規定及黃島區人民政府《關(guān)于授權區安全生產(chǎn)監督管理局等部門(mén)依法組成生產(chǎn)安全事故調查組的通知》（青黃政發(fā)[2013]63號）文件要求，區安全監管局牽頭成立了由區監察局、開(kāi)發(fā)區公安分局、區總工會(huì )、薛家島街道辦事處有關(guān)人員參加的事故調查組，并邀請區人民檢察院派員參與事故調查。
??????? 調查組按照“四不放過(guò)”和依法依規、實(shí)事求是、科學(xué)嚴謹、注重實(shí)效的原則，認真開(kāi)展了事故調查工作。通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱資料和調查詢(xún)問(wèn)等方式，查清了事故的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況。認定了事故性質(zhì)和責任，提出了處理建議和事故防范整改措施，現將有關(guān)情況報告如下：
??????? 一、基本情況
??????? （一）發(fā)包單位概況
??????? 青島北海船舶重工有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“北船重工”），注冊成立于2002年1月4日，法定代表人陳埥，注冊地址青島經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區漓江東路369號，注冊資本188070萬(wàn)元。主要從事船舶制造、船舶修理、玻璃鋼艇制造、玻璃鋼制品制造、船用甲板機械制造安裝、非標準機械設備制造、海上平臺制造修理、金屬機構橋架罐制造、機械加工、技術(shù)服務(wù)及售后服務(wù)。
??????? （二）承包方情況
??????? 青島成邦船舶工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“成邦船舶公司”），注冊成立于2010年3月4日，法定代表人張成邦，總經(jīng)理張成建，注冊地址青島經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區長(cháng)江東路359號1074室，注冊資本180萬(wàn)元。主要從事船舶工程施工、海洋工程施工、鋼結構工程施工、腳手架工程施工、涂裝工程施工、市政工程施工、公路工程施工、裝飾裝潢工程施工、銅渣砂的加工與銷(xiāo)售、機械設備租賃維修、保潔服務(wù)（不含高處作業(yè)）、銷(xiāo)售船舶設備及鋼材電子產(chǎn)品,此次事故是成邦船舶公司在做船塢保潔時(shí)發(fā)生的。公司建立了相關(guān)安全管理制度和操作規程，對從業(yè)人員進(jìn)行了安全教育培訓，在施工前對從業(yè)人員進(jìn)行了技術(shù)交底，并按照北船重工的要求對從業(yè)人員開(kāi)展了經(jīng)常性安全教育培訓。
??????? （三）發(fā)承包情況
??????? 成邦船舶公司系北船重工外協(xié)單位，主要負責涂裝工程施工和保潔服務(wù)。雙方簽訂了《承包合同》、《工程合作協(xié)議書(shū)》、《工程承包服務(wù)商安全生產(chǎn)管理規定》等協(xié)議，協(xié)議約定北船重工有權對成邦船舶公司施工現場(chǎng)和落實(shí)施工組織計劃的情況進(jìn)行監督檢查，成邦船舶公司按照北船重工施工組織計劃組織施工，并負責施工現場(chǎng)工期、安全、質(zhì)量、環(huán)境等問(wèn)題。北船重工提供了《裝載機操作規程》、《塢內作業(yè)操作規程》及技術(shù)交底等資料，對成邦船舶公司進(jìn)廠(chǎng)員工進(jìn)行了安全教育培訓，每天都有安全管理人員對生產(chǎn)現場(chǎng)進(jìn)行安全檢查,發(fā)現安全隱患及時(shí)提出整改,并依據公司規定對相關(guān)責任人員進(jìn)行經(jīng)濟處罰，以督促整改。
??????? （四）事故現場(chǎng)的基本情況
??????????? 2#塢主尺度長(cháng)405米、寬58米、深13.1米，呈南北走向， 2#塢塢墩個(gè)數大約為750個(gè) (小龍骨墩與大龍骨墩總數)， 一般200米左右的船舶進(jìn)塢，需用塢墩大約為400多個(gè)，最多剩余塢墩不超過(guò)300個(gè)，特殊船舶除外，剩余塢墩基本上擺放在塢南北兩端區域，不影響施工作業(yè)。發(fā)生事故的船塢沒(méi)有船舶停放，為敞開(kāi)式寬闊區域，塢墩就擺放在船塢西側，靠近西側排水溝處。
??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援、現場(chǎng)處置和善后處理情況
??????? （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
??????? 2014年8月5日9時(shí)許，成邦船舶公司領(lǐng)班楊茂增安排本單位從業(yè)人員趙西清等7人到北船重工修船區2號塢內清理水溝里的沉砂（打磨船銹、油漆的銅礦砂）。北船重工修船區2號塢呈南北走向，西側為塢墻，塢墻底部有水溝（寬0.5米，深0.5米），毗鄰水溝東側沿南北向放置了兩列靠在一起的塢墩（塢墩底部為梯形，上部為長(cháng)方體，頂部放著(zhù)枕木，長(cháng)1.8米，高1.8米，底部寬0.6米，頂部寬0.4米，重約3噸，類(lèi)似于道路中央隔離墩）。按照工作程序，他們先把船塢墻底水溝上的水箅子打開(kāi)，用鐵锨把溝內的沉砂挖出裝進(jìn)裝載機的鏟斗里，然后裝載機將沉砂裝進(jìn)翻斗車(chē)內運走。李長(cháng)圣等四人一組在船塢東側，趙西清、岳忠、邵世余一組在船塢西側，兩組各配一輛裝載機。下午13時(shí)許，趙西清、岳忠、邵世余與裝載機司機劉俊健在船塢西側開(kāi)始進(jìn)行清理沉砂作業(yè)，15時(shí)許，裝載機鏟斗裝滿(mǎn)后，劉俊健駕駛裝載機（駕駛員及裝載機均屬于成邦船舶）將沉砂送到集中地點(diǎn)卸下，在回來(lái)的路上裝載機鏟斗撞到了放在溝旁的外側塢墩，外側塢墩撞擊內側塢墩，導致內側塢墩歪倒，將正在水溝內清理沉砂的趙西清頭部擠在塢墩和塢墻之間，頭部嚴重變形。岳忠、邵世余看見(jiàn)后大喊 “出事了”，楊茂增聽(tīng)見(jiàn)岳忠、邵世余喊聲，趕到現場(chǎng)，并撥打了“110”報警電話(huà)，“110”民警到場(chǎng)后確認趙西清當場(chǎng)死亡。在相關(guān)部門(mén)現場(chǎng)取證結束后，由北船重工調來(lái)一臺叉車(chē)將塢墩移開(kāi)，把趙西清的尸體抬出。
??????? （二）現場(chǎng)處置情況
??????? 接“110”通知后，區政府黨組成員劉元玉，開(kāi)發(fā)區公安分局、區安全監管局、薛家島街道辦事處等部門(mén)和單位有關(guān)負責人及工作人員也及時(shí)趕赴事故現場(chǎng)進(jìn)行處置，并按照規定做好保護現場(chǎng)、勘查和證據收集工作。開(kāi)發(fā)區公安分局依法對現場(chǎng)人員楊茂增、劉俊健、邵世余等進(jìn)行了傳喚和調查詢(xún)問(wèn)。區安全監管局依法對成邦船舶下達了《現場(chǎng)處理措施決定書(shū)》，責令其停止作業(yè)。
??????? （三）善后工作
??????? 事故發(fā)生后，區政府責成北船重工、成邦船舶公司做好死者善后和家屬安撫工作。
??????? 三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
??????? 此次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約90萬(wàn)元，主要用于事故賠償及善后處理。
??????? 四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
??????? （一）直接原因
??????? 劉俊健作為裝載機駕駛員，在駕駛裝載機清運沉砂的過(guò)程中，因其觀(guān)察不周，操作不當，使裝載機鏟斗撞到了塢墩，塢墩歪倒后將趙西清砸傷致死。劉俊健的過(guò)失行為是導致事故發(fā)生地直接原因。
??????? （二）間接原因
??????? 1、成邦船舶公司安全生產(chǎn)組織不力，對施工現場(chǎng)存在危險危害因素辨識不清，對裝載機在作業(yè)區域運行可能會(huì )出現撞擊塢墩造成人員傷亡的安全隱患排查不到位，致使事故發(fā)生。
??????? 2、成邦船舶公司《裝載機安全技術(shù)操作規程》中沒(méi)有裝載機在船塢作業(yè)與周?chē)系K物應保持足夠安全距離的規定，使裝載機操作人員在沒(méi)有詳細規定的情況下隨意操作。
??????? （三）事故性質(zhì)
??????? 經(jīng)事故調查組認定，該事故是一起因從業(yè)人員不當操作導致生產(chǎn)安全責任事故。
??????? 五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
??????? 1、劉俊健的過(guò)失操作行為導致了趙西清死亡事故發(fā)生，其對事故發(fā)生負有直接責任。建議由司法機關(guān)依法追究其刑事責任。
??????? 2、成邦船舶公司對從業(yè)人員安全教育培訓不到位、安全生產(chǎn)組織不力，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議區安全監管局依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第三十七條第一項的規定，對其處予罰款人民幣壹拾貳萬(wàn)元的行政處罰。
??????? 3、成邦船舶公司總經(jīng)理張成建沒(méi)有根據生產(chǎn)作業(yè)場(chǎng)所的具體情況制定完善的規章制度和操作規程，且對作業(yè)現場(chǎng)存在的安全隱患排查不力，其對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議區安全監管局依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第三十八條第一項的規定，對其處予上一年年收入30%的罰款。
??????? 六、今后防范措施和整改措施
??????? 成邦船舶公司要嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，制定完善的《裝載機安全技術(shù)操作規程》，對每個(gè)生產(chǎn)作業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行的危險因素辨識，并根據辨識情況制定切實(shí)可行的作業(yè)方案，并教育督促從業(yè)人員嚴格落實(shí)；公司要安排足夠的力量開(kāi)展經(jīng)常性安全檢查活動(dòng)，全面排查安全隱患，切實(shí)提高公司的安全管理水平，以杜絕事故的再次發(fā)生。
??????? 北船重工要加強對外協(xié)單位的安全管理，在安全管理協(xié)議中明確各自的安全管理職責,督促外協(xié)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)相關(guān)法律規定，建立完善的安全管理制度和操作規程，夯實(shí)安全工作基礎。
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??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 黃島區“8·5”青島成邦船舶工程有限公司
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