膠濟線(xiàn)“4.28”旅客列車(chē)沖突特別重大事故
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2008年4月28日4時(shí)38分,由北京開(kāi)往青島的T195次旅客列車(chē)運行至濟南鐵路局管內膠濟下行線(xiàn)王村至周村東間K290+800處,因超速,機后9至17位車(chē)輛脫軌,并侵入上行線(xiàn)。4時(shí)41分,由煙臺開(kāi)往徐州的5034次旅客列車(chē)運行至膠濟上行線(xiàn)K290+850處,與侵入限界的T195次第15、16位間發(fā)生沖突,造成5034次機車(chē)及機后1至5位車(chē)輛脫軌。事故造成嚴重人員傷亡,中斷膠濟線(xiàn)上下行線(xiàn)行車(chē)21小時(shí)22分。構成鐵路交通特別重大事故。
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1.濟南局對施工文件、調度命令管理混亂,以文件代替臨時(shí)限速命令極不嚴肅。濟南局《關(guān)于實(shí)行膠濟線(xiàn)施工調整列車(chē)運行圖的通知》,即154號文件,23日印發(fā),距實(shí)施時(shí)間28日0時(shí)僅有4天。如此重要的文件,卻在局網(wǎng)上發(fā)布。對外局及相關(guān)單位以普通信件的方式車(chē)遞,而且把北京機務(wù)段作為了抄送單位。文件發(fā)布后在沒(méi)有確認有關(guān)單位是否收到的情況下,4月26日又發(fā)布了4158號調度命令,取消了多處限速命令,其中包括王村—周村東間便線(xiàn)限速的4240號調度命令(154號文件對該地段限速80km/h的條件并未取消),導致各相關(guān)單位在沒(méi)有收到154號文件的情況下根據4158號命令,盲目修改了運器數據,取消了限速條件。
2.濟南局列車(chē)調度員在接到2245次司機反映現場(chǎng)臨時(shí)限速與運行監控器數據不符時(shí),濟南局于4月28日4:02補發(fā)了4444號調度命令:K293+780-K290+784處限速80km/h,但該命令沒(méi)有發(fā)給T195次機車(chē)乘務(wù)員,漏發(fā)了調度命令。
3.王村站值班員對4444號臨時(shí)限速命令沒(méi)有與T195次司機進(jìn)行確認,也未認真執行車(chē)機聯(lián)控。
4.北京局在沒(méi)有接到154號文件、也未確認限速條件的情況下,就盲目修改運器芯片;機車(chē)乘務(wù)員沒(méi)有認真瞭望,失去了防止事故的最后時(shí)機。
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