黃島區“11·29”大連巨星船舶工程有限公司車(chē)輛傷害事故調查報告
2014年11月29日,大連巨星船舶工程有限公司在青島北海船舶重工有限責任公司造船場(chǎng)地進(jìn)行生產(chǎn)作業(yè)時(shí),發(fā)生一起車(chē)輛傷害事故,導致1人死亡,直接經(jīng)濟損失90萬(wàn)元。
??????? 事故發(fā)生后,依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》(省政府令第236號)的有關(guān)規定及黃島區人民政府《關(guān)于授權區安全生產(chǎn)監督管理局等部門(mén)依法組成生產(chǎn)安全事故調查組的通知》(青黃政發(fā)[2013]63號)文件要求,區安全監管局牽頭成立了由區監察局、開(kāi)發(fā)區公安分局、區質(zhì)監分局、區總工會(huì )和薛家島街道辦事處有關(guān)人員參加的事故調查組,并邀請區人民檢察院派員參與事故調查。
??????? 調查組按照“四不放過(guò)”和科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則,認真開(kāi)展了事故調查工作。通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱資料和調查詢(xún)問(wèn)等方式,查清了事故的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了處理建議和事故防范整改措施,現將有關(guān)情況報告如下:
??????? 一、基本情況
??????? (一)發(fā)包單位概況
??????? 青島北海船舶重工有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“北船重工”),注冊成立于2002年1月4日,法定代表人陳埥,注冊地址青島經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區漓江東路369號,注冊資本188070萬(wàn)元,主要從事船舶制造、船舶修理、玻璃鋼艇制造、玻璃鋼制品制造、船用甲板機械制造安裝、非標準機械設備制造、海上平臺制造修理、金屬機構橋架罐制造、機械加工、技術(shù)服務(wù)及售后服務(wù)。公司建立了安全管理制度和操作規程,成立了安全管理機構,開(kāi)展了安全檢查和隱患排查治理工作。
??????? (二)承包單位概況
??????? 大連巨星船舶工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“大連巨星公司”),注冊成立于2011年6月20日,法定代表人許永強,注冊地址遼寧省莊河市蘭店鄉蘭店村,注冊資本100萬(wàn)元,主要從事船舶分段制做與合龍,船舶舾裝件制作與安裝,船舶油漆、特涂,船舶管系制作安裝等業(yè)務(wù)。公司在北船重工設置了一個(gè)40余人的生產(chǎn)項目部,項目部負責人劉永全根據北船重工的施工進(jìn)度安排組織工人進(jìn)行生產(chǎn)作業(yè)。項目部建立了部分安全管理制度和操作規程,但缺少叉車(chē)作業(yè)規程,未對叉車(chē)操作人員進(jìn)行叉車(chē)作業(yè)培訓。
??????? (三)發(fā)承包情況
??????? 2014年4月25日,大連巨星公司與北船重工簽訂了《工程合作協(xié)議書(shū)》,由北船重工將船舶制造(修理)工程中的分段舾裝、管系安裝業(yè)務(wù)發(fā)包給大連巨星公司,大連巨星公司負責組織工人進(jìn)行制造安裝作業(yè)。根據船舶制造工藝,船體按分段制造完成后再進(jìn)行整體組裝。
??????? 事故車(chē)輛是一臺廈門(mén)夏工牌5噸叉車(chē),廠(chǎng)內機動(dòng)車(chē)編號為魯BA6020,該車(chē)于2014年4月4日經(jīng)過(guò)了特種設備檢測機構的檢測,車(chē)輛所屬單位為北船重工,大連巨星公司為使用單位,雙方簽訂了《車(chē)輛借用協(xié)議》,協(xié)議約定大連巨星公司負責安排駕駛人員,并對車(chē)輛使用安全負責。叉車(chē)駕駛員為大連巨星公司職工,其持有質(zhì)監部門(mén)頒發(fā)的操作資格證書(shū)。事故發(fā)生后,特種設備檢測機構對出事叉車(chē)進(jìn)行了檢測,其性能符合相關(guān)要求。
??????? (四)事故現場(chǎng)的基本情況
??????? 發(fā)生事故的地點(diǎn)位于北船重工總組場(chǎng)地25萬(wàn)噸9號船103S段。 25萬(wàn)噸9號船103S分段處于正放位置,屬于機艙右舷下平臺區域總組段。其分段長(cháng)28米、寬18米、高3米,總噸位468噸,艙內進(jìn)料口高1.5米,在進(jìn)料口處有一焊接在上頂板的電纜橋架立柱垂直向下,立柱距離地面1.3米。
??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援、現場(chǎng)處置和善后處理情況
??????? (一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
??????? 2014年11月29日8時(shí)40分許,大連巨星公司安全員(具有安監部門(mén)頒發(fā)的安全資格證)兼叉車(chē)司機趙永軍從北船重工借用了魯BA6020叉車(chē),準備到北船重工總組場(chǎng)地25萬(wàn)噸9號船103S段作業(yè)區附近叉運一筐(長(cháng)約2.4米、寬1.8米、高1米,重約1噸)管系安裝件,在其將貨物運送到103S段船體旁邊時(shí),因船體進(jìn)料口較小叉車(chē)無(wú)法進(jìn)入艙內,管件筐就被放在進(jìn)料口立柱下面(立柱離地面約1.3米)。因筐內的管件不便取出,大連巨星管系安裝班班長(cháng)孫同寶就要求趙永軍用叉車(chē)的叉尖把管件筐向艙內推一推。8時(shí)50分許趙永軍調整好車(chē)輛,孫同寶站在叉車(chē)和管件筐之間指揮叉車(chē)向前推進(jìn)(立柱遮擋了駕駛人員的視線(xiàn)),在管件筐向前移動(dòng)了約1米左右,叉車(chē)的貨架離立柱約50公分時(shí)(此時(shí)孫同寶位于立柱和叉車(chē)之間),孫同寶的安全帽系帶被立柱上的電纜支架掛住,致使整個(gè)身體無(wú)法及時(shí)脫離(避開(kāi))險區,前行的叉車(chē)剎車(chē)不及,將孫同寶擠在貨架和立柱之間造成重傷,在附近工作的薛喜祥看見(jiàn)后,趕緊撥打了“120”電話(huà),并把事故情況向公司項目經(jīng)理劉永全進(jìn)行了報告。接到報告后,劉永全安排一輛轎車(chē)將孫同寶拉到北船重工中門(mén),在“120”救護車(chē)到達后將其轉入救護車(chē)送往西海岸醫療中心進(jìn)行救治,15時(shí)許,孫同寶經(jīng)搶救無(wú)效死亡。