事故經(jīng)過(guò)
??????? 2003 年4 月20日1 時(shí)28 分，某石化分公司鐵管處司機秦某，副司機李某駕駛東風(fēng)4 型3677 號機車(chē)，牽引3401 次列車(chē)到達南站4 道，然后由4 道折返3 道進(jìn)行連掛作業(yè)。1 時(shí)43分，機車(chē)與停留車(chē)列連掛組成3402 次列車(chē)（前2 輛為空罐車(chē)、
??????? 后36 輛為柴油重車(chē)）。之后進(jìn)行檢車(chē)和甩車(chē)作業(yè)。1 時(shí)56分，3402 次列車(chē)（甩車(chē)后前2 輛為空罐車(chē)、后35 輛為柴油重車(chē)）開(kāi)往北站。當列車(chē)駛出南站500 米左右下坡道處司機對列車(chē)實(shí)施第一次制動(dòng)，列車(chē)沒(méi)有減速。司機馬上對列車(chē)實(shí)施緊急制動(dòng)，發(fā)現制動(dòng)失效，隨即向北站及交接站呼叫報告。2 時(shí)03 分列車(chē)沖過(guò)北站，交接站在接到列車(chē)放飏信息后，果斷啟用安全線(xiàn)等應急措施。2 時(shí)16 分，3402 次列車(chē)沖出交接站安全線(xiàn)土擋脫軌顛覆，油品泄漏引發(fā)火災。導致1 人（企外）死亡、1 人輕傷，直接經(jīng)濟損失344.89 萬(wàn)元。
??????? 事故原因
??????? 1.直接原因：
??????? 這起事故的直接原因是3402 次列車(chē)前部前端折角塞門(mén)被關(guān)閉，造成后部車(chē)輛不制動(dòng)，導致列車(chē)制動(dòng)失效放飏，沖出安全線(xiàn)土擋，脫軌顛覆并引起火災。
??????? 2.間接原因：
??????? （1）南站當班值班員在編制列車(chē)編組計劃時(shí)，違反相關(guān)的牽引車(chē)輛定數管理規定的限載2500 噸，編組2536 噸，致使在發(fā)車(chē)前需要減機車(chē)牽引重量。在減機車(chē)牽引重量時(shí)，再次違反該規定，下達甩第1 輛空車(chē)指令（甩空車(chē)后機車(chē)牽引重量為2515 噸，仍超重），給關(guān)閉第2 輛車(chē)前端折角塞門(mén)埋下了隱患。
??????? （2）南站列檢員違反鐵管處《車(chē)站工作細則》第34 條第2 款關(guān)于試風(fēng)不少于3 次的規定，在試風(fēng)2 次后就發(fā)出試風(fēng)完畢信號，沒(méi)有進(jìn)行第3 次試風(fēng)，失去了發(fā)現折角塞門(mén)關(guān)閉的機會(huì )。
??????? （3）南站列檢員、司機違反鐵道部《鐵路技術(shù)管理規程》第198 條簡(jiǎn)略試驗第5 項“在列車(chē)制動(dòng)軟管有分離情況時(shí)，應進(jìn)行列車(chē)制動(dòng)機簡(jiǎn)略試驗”的規定。在甩尾車(chē)作業(yè)后，沒(méi)有進(jìn)行列車(chē)制動(dòng)機簡(jiǎn)略試驗，失去了最后發(fā)現折角塞門(mén)關(guān)閉的機會(huì )。
??????? （4）司機違反鐵道部《鐵路技術(shù)管理規程》第268 條“貨物列車(chē)在站停車(chē)時(shí)，司機必須是列車(chē)發(fā)車(chē)前保持制動(dòng)狀態(tài)。發(fā)車(chē)前，司機鳴示緩解信號，進(jìn)行緩解，確認發(fā)車(chē)條件具備后，方可起動(dòng)列車(chē)”的規定。
??????? （5）南站管理不嚴，發(fā)生編組、調車(chē)、試風(fēng)、記錄等方面的違規現象是此次事故發(fā)生的管理原因。
??????? （6）鐵管處規章制度不完善，教育培訓不到位，日常管理不嚴格。是導致事故發(fā)生的又一管理原因。
??????? 事故責任處理
??????? 根據新疆維吾爾自治區新安監字[2003]191 號“關(guān)于對中國石油某石化分公司‘4.20’火車(chē)顛覆重大事故的處理決定”以及股份公司化工與銷(xiāo)售分公司對事故處理批復的意見(jiàn)，按照事故處理“四不放過(guò)”的原則，對“4.20” 火車(chē)顛覆重大事故有關(guān)責任單位和責任人員做如下處理：
??????? 1.對事故責任單位鐵管處的經(jīng)濟處罰
??????? 根據某石化公司《事故管理規定》4.4.5 條中的經(jīng)濟處罰規定，對發(fā)生上報股份公司重大事故的責任單位鐵管處，給予10 萬(wàn)元的經(jīng)濟處罰。
??????? 2.司法機關(guān)處理人員
??????? 賀某，某石化分公司鐵管處南站當班值班員。在編組列車(chē)時(shí)，違反規定超軸編組；違反操作程序，被其關(guān)閉的機次2 位前端塞門(mén)沒(méi)有恢復到開(kāi)通位置，導致列車(chē)制動(dòng)系統失效，對事故負有直接責任。根據《刑法》第132 條之規定，已由司法機關(guān)追究其刑事責任。
??????? 3.政處分人員
??????? （1）秦某，某石化分公司鐵管處機務(wù)段3402 次機車(chē)司機。違反鐵道部《鐵路技術(shù)管理規程》第198 條規定，對機車(chē)僅試風(fēng)二次，且在車(chē)尾甩車(chē)后未進(jìn)行列車(chē)制動(dòng)機簡(jiǎn)略試驗。違反第268 條規定，在機車(chē)啟動(dòng)前，未將機車(chē)保持制動(dòng)狀態(tài)。違反操作規定，減化操作程序。對事故的發(fā)生負有重要責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。
??????? （2）楊某，某石化分公司鐵管處南站當班列檢員。未嚴格執行《車(chē)站工作細則》第34 條第2 款：試風(fēng)不少于3 次的規定，僅發(fā)出兩次試風(fēng)信號。違反《鐵路技術(shù)管理規程》第198 條的規定，在甩車(chē)后未向司機發(fā)出信號要求試風(fēng)，屬于違章作業(yè)。對事故的發(fā)生負有重要責任。依據國務(wù)院《企業(yè)職工獎懲條例》和公司《員工手冊》的規定，給予開(kāi)除廠(chǎng)籍，留用察看二年的處分。
??????? （3）張某，某石化分公司鐵管處南站副站長(cháng)兼安全員。在工作中沒(méi)有認真履行職責，安全檢查不到位，對司值班員、列檢人員違規行為監督管理不力，對安全制度落實(shí)不到位，對事故的發(fā)生負有直接管理責任，給予行政撤職處分。
??????? （4）某，鐵管處南站當班列檢員。未嚴格執行《車(chē)站工作細則》第34 條第2 款：試風(fēng)不少于3 次的規定，僅發(fā)出兩次試風(fēng)信號。違反《鐵路技術(shù)管理規程》第198 條的規定，在甩車(chē)后未提出試風(fēng)要求，屬于違章作業(yè)。對事故的發(fā)生負有次要責任，給予行政記過(guò)處分。
??????? （5）徐某，鐵管處南站支部書(shū)記。同站長(cháng)共同負責管理工作，在工作中沒(méi)有認真履行監督管理職責，對司機、值班員、列檢人員違規行為監督管理不力，致使本單位員工安全意識較差，執行規章制度不嚴格，對事故的發(fā)生負有直接管理責任，給予行政記過(guò)處分。
??????? （6）石某，鐵管處南站站長(cháng)，當天值班干部。違反鐵管處《干部值班管理規定》，未能及時(shí)監督檢查在崗人員工作情況。對司機、值班員、列檢人員的違規行為監督檢查不到位。對事故的發(fā)生負有直接管理責任，給予行政警告處分。
??????? （7）馮某，鐵管處安監機動(dòng)室主任。安全生產(chǎn)監督管理不到位，對司機、值班員、列檢人員違規行為監督管理不力。對事故的發(fā)生負有監督責任，給予行政警告處分。
??????? （8）施某，鐵管處生產(chǎn)調度室主任。對車(chē)輛超軸現象監督、考核、管理不到位；對列車(chē)作業(yè)計劃變更程序管理欠缺。對事故的發(fā)生負有管理責任，給予行政警告處分。
??????? （9）甄某，鐵管處副處長(cháng)。作為主管運輸生產(chǎn)、安全生產(chǎn)的領(lǐng)導，對安全工作缺乏有效的監督檢查。對安全工作落實(shí)不到位，員工安全意識不強的現象失察，職責管理失職，對事故發(fā)生負有主要管理責任，給予行政記大過(guò)處分。
??????? （10）何某，鐵管處常務(wù)副處長(cháng)。對安全工作重視不夠，監督檢查不力，致使基層單位管理不落實(shí)。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，給予行政警告處分。
??????? （11）王某，鐵管處黨委書(shū)記，主持全面工作。作為鐵管處安全生產(chǎn)第一責任人，對安全工作重視不夠，監督檢查不力，致使基層單位管理不落實(shí)。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，給予撤消黨內職務(wù)處分。
??????? （12）李某，石化公司副總工程師、安全總監兼安全質(zhì)量環(huán)保處處長(cháng)。對事故負有安全監督管理的領(lǐng)導責任，給予行政警告處分。
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