【簡(jiǎn)述】2008年07月07日，某電廠(chǎng)檢修人員在處理輸煤皮帶間消防水管焊口斷裂缺陷時(shí)，私自打開(kāi)閥門(mén)通水試驗，導致消防水管焊口爆裂，造成1人死亡。

【事故經(jīng)過(guò)】2008年07月04日，C8A皮帶電機上方噴淋消防水管焊口斷裂，此處由Φ219mm變?yōu)棣?59mm，中間有一奧氏體不銹鋼大小頭過(guò)渡。檢修人員辦理工作票，處理焊口斷裂缺陷，工作負責人為蔡某某，工作班成員為黃某某、鐘某某(死者，實(shí)習生)以及三名腳手架工。值長(cháng)批準工作結束時(shí)間為07月06日20時(shí)。07月06日17時(shí)30分，因工作未完成，辦理延期到7月8日18時(shí)。

07月07日21時(shí)25分，焊接工作結束。黃某某和三名腳手架工清理現場(chǎng)，收拾工具，返回工具房，現場(chǎng)只留下蔡某某和鐘某某。21時(shí)30分，蔡某某用對講機與運行班長(cháng)周某某聯(lián)系，噴淋消防水管檢修工作結束，要求進(jìn)行充水試驗工作，周某某要求先將工作票押回。蔡某某在工作現場(chǎng)交代鐘某某待噴淋消防水管充水20分鐘后，如果水管沒(méi)有漏點(diǎn)，再上腳手架進(jìn)行管道刷漆工作，然后在未將工作票押回到運行崗位的情況下，自行進(jìn)行噴淋消防水管充水試驗。21時(shí)42分，蔡某某到鍋爐零米開(kāi)啟C8A皮帶噴淋消防水手動(dòng)總門(mén)向管道內注水。此時(shí)，鐘某某擅自爬上腳手架準備給管道刷油漆，由于管道充水，系統壓力由正常的0.8Mpa下降到0.57Mpa，自動(dòng)聯(lián)啟電動(dòng)噴淋泵（系統壓力低于0.6Mpa連鎖動(dòng)作），壓力升高到1.35Mpa管道發(fā)生水錘，導致噴淋消防水接頭焊縫斷裂，管道焊口斷裂后甩頭，擊中鐘某某腹部。22時(shí)25分，鐘某某送到縣人民醫院搶救。

07月08日03時(shí)50分在某市中心醫院經(jīng)搶救無(wú)效死亡，診斷為腹內內臟損壞出血。

1. 蔡某某嚴重違反工作票管理規定，違章私自打開(kāi)閥門(mén)，而且水流量控制不當，造成噴淋消防水主泵聯(lián)啟，產(chǎn)生水錘，導致噴淋消防水管道崩斷，是造成此次事故的直接原因。

2. 鐘某某擅自提前上腳手架檢修平臺冒險作業(yè)，是造成此次事故的間接原因。

3. 檢修維護項目部安全管理存在漏洞，鐘某某作為學(xué)校安排到公司工作的實(shí)習生不得獨立作業(yè)，蔡某某違反規定，在工作現場(chǎng)其他人員離開(kāi)的情況下，留下鐘某某單獨進(jìn)行現場(chǎng)的刷漆作業(yè)，導致鐘某某的工作失去監護，是造成此次事故的間接原因。

1. 加強工作票和操作票的動(dòng)態(tài)檢查。設備部門(mén)各專(zhuān)業(yè)點(diǎn)檢員對所簽發(fā)工作票的執行情況至少進(jìn)行一次動(dòng)態(tài)檢查，并將檢查結果記錄在點(diǎn)檢日志中。發(fā)電部們各專(zhuān)業(yè)主管必須定期檢查本專(zhuān)業(yè)的操作票，并記錄在操作票動(dòng)態(tài)檢查記錄本內。安監部繼續加強對工作現場(chǎng)的監督檢查工作，加大對其考核力度，杜絕違章行為的發(fā)生。

2. 各部門(mén)和項目部對于實(shí)習生、學(xué)徒工、保潔工和力工四類(lèi)人員要加強現場(chǎng)監護管理，在沒(méi)有工作負責人監護的情況下、沒(méi)有取得相關(guān)崗位認證的情況下，上述四類(lèi)人員不得在現場(chǎng)獨立作業(yè)，不得獨立進(jìn)入生產(chǎn)現場(chǎng)，不得參加高危險作業(yè)。

3. 針對噴淋消防水系統從設計和安裝所遺留的問(wèn)題，請設計院進(jìn)行一次全面的診斷分析，并根據診斷結果進(jìn)行治理。