2005年11月10日22時(shí)30分，某石油管理局鉆探集團鉆井二公司鉆井工程分公司1202鉆井隊在采油一廠(chǎng)中911-斜315井施工，在拆卸封井器并將其撤離井口時(shí)，發(fā)生封井器偏斜傾倒，砸在外鉗工李某頭部，造成李某死亡。
　　一、事故經(jīng)過(guò)
　　鉆井二公司鉆井工程分公司組建于1988年，位于大慶市紅崗區八百坰，是專(zhuān)業(yè)從事鉆井的公司，主要承攬油田內、外部調整井、開(kāi)發(fā)井、定向井、取芯井等鉆井施工任務(wù)。1202鉆井隊是1953年在玉門(mén)油礦組建的，1960年到大慶參加油田會(huì )戰。目前鉆機是2004年6月投入使用的ZJ30/1700DB型，主要負責油田內部調整井的鉆井施工。
　　2005年11月10日，鉆井工程分公司1202鉆井隊在采油一廠(chǎng)中911-斜315井執行鉆井施工任務(wù)。16時(shí)30分，二班班長(cháng)趙某(司鉆)帶領(lǐng)本班人員接班，18時(shí)30分開(kāi)始起鉆，22時(shí)起完鉆，拆封井器。
　　22時(shí)30分，二班司鉆趙某在鉆臺上操作剎把，用大鉤將已拆掉的封井器吊起，放到軌道滑車(chē)上，準備將封井器撤離井口。在向外推滑車(chē)過(guò)程中，由于軌道接頭處不平，有1.5厘米的高度差，滑車(chē)車(chē)輪遇到斷面阻力，造成滑車(chē)受阻震動(dòng)，致使車(chē)上的封井器偏斜傾倒，砸在滑車(chē)右側推車(chē)的外鉗工李某(男，27歲，2005年8月新召市場(chǎng)化用工)頭部，致使李某受重傷，送醫院搶救無(wú)效死亡。
　　二、事故原因
　　(一)直接原因
　　用滑車(chē)將封井器撤離井口時(shí)，由于軌道接頭處不平，滑車(chē)車(chē)輪遇到斷面阻力，造成滑車(chē)受阻震動(dòng)，致使車(chē)上的封井器偏斜傾倒，砸在滑車(chē)右側推車(chē)的外鉗工李某頭部。
　　(二)間接原因
　　1、在安裝滑車(chē)軌道過(guò)程中，未在前段軌道底部設置枕木類(lèi)設施，也沒(méi)有墊裝合適的支架，導致整體軌道前段低于軌道中段達1.5厘米，形成高度差，滑車(chē)經(jīng)過(guò)時(shí)，發(fā)生震動(dòng)、傾斜。
　　2、將封井器吊裝到滑車(chē)上，未將其擺放在滑車(chē)的中心位置，也未將其與滑車(chē)捆綁固定，由于封井器重心較高，移動(dòng)滑車(chē)遇阻震動(dòng)造成封井器傾倒。
　　(三)管理原因
　　1、現場(chǎng)員工安全意識淡薄，缺乏安全經(jīng)驗和事故預防經(jīng)驗，工作中盲目冒險蠻干，風(fēng)險識別能力差，未能意識到事故隱患，置身于危險區域，在封井器傾斜過(guò)程中不能及時(shí)躲避，導致自己被砸傷致死。
　　2、鉆井工程分公司對新工人安全教育、培訓不夠，致使新工人安全意識不強，缺乏自我保護能力，不能及時(shí)發(fā)現事故隱患并有效防范。
　　3、現場(chǎng)指揮人員對事故風(fēng)險識別不夠，推動(dòng)滑車(chē)過(guò)程中，尤其在通過(guò)軌道接頭處時(shí)，未考慮上述隱患，作業(yè)人員盲目用力推動(dòng)滑車(chē)，導致封井器傾倒，發(fā)生事故。
　　4、現場(chǎng)安全管理存在漏管失控現象，監督檢查不到位，事故隱患得不到及時(shí)的發(fā)現和整改。
　　三、事故教訓及防范措施
　　(一)現場(chǎng)安全管理存在漏洞，安全管理措施不完善，麻痹大意，僥幸松懈。
　　要牢固樹(shù)立“安全第一、預防為主”的安全工作方針，認真落實(shí)各級安全生產(chǎn)責任制，解決安全生產(chǎn)工作中的漏洞和問(wèn)題。打牢基礎，全面提升基層管理、基礎工作和員工的基本素質(zhì)。
　　(二)員工風(fēng)險識別能力弱，自我保護能力不強，教育培訓不到位，崗位安全培訓效果差。
　　因此，要結合近年來(lái)新入廠(chǎng)青工多的實(shí)際，進(jìn)一步改進(jìn)教育培訓的方式、方法，提高培訓的質(zhì)量和效果，提升基層員工、基層干部和基層安全監管人員的素質(zhì);加強安全教育培訓，有效地落實(shí)“師帶徒”的傳、幫、教等措施，盡快提高青工的操作技能和安全技能。
　　(三)生產(chǎn)作業(yè)現場(chǎng)組織管理不嚴，監督檢查不到位。
　　因此，要重視鉆井施工全過(guò)程的控制和管理，杜絕習慣性違章現象，及時(shí)發(fā)現并整改安全隱患。各級管理人員要把安全管理工作的重點(diǎn)放到基層，放在崗位，充分發(fā)揮基層干部和班組長(cháng)在安全管理上的監督和引導作用。
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