一、事故概況
　　　2010年6月16日，廣鐵集團株洲機務(wù)段機車(chē)乘務(wù)員值乘SS8-214#機車(chē)，擔當京廣線(xiàn)衡陽(yáng)至廣州間K931次旅客列車(chē)牽引任務(wù)（編組17輛、總重932噸、計長(cháng)40.5）。6時(shí)14分，列車(chē)由衡陽(yáng)站開(kāi)車(chē)，列車(chē)運行至衡陽(yáng)至周家坳區間，司機按規定進(jìn)行貫通試驗，發(fā)現列車(chē)降速緩慢，但未與運轉車(chē)長(cháng)聯(lián)控上，緩解充風(fēng)后司機再次進(jìn)行貫通試驗，并與運轉車(chē)長(cháng)進(jìn)行聯(lián)控，運轉車(chē)長(cháng)回答尾部車(chē)輛風(fēng)表沒(méi)有減壓，同時(shí)司機發(fā)現列車(chē)仍沒(méi)有明顯降速，立即采取緊急制動(dòng)措施并通知運轉車(chē)長(cháng)使用緊急制動(dòng)閥停車(chē)，6時(shí)23分，列車(chē)停于K1758+368m處。列車(chē)區間停車(chē)后，司機檢查發(fā)現機車(chē)與車(chē)列連接端的機車(chē)列車(chē)管、供風(fēng)管軟管安裝錯誤，請求進(jìn)周家坳站側線(xiàn)停車(chē)處理，周家坳側線(xiàn)停車(chē)后，司機將錯裝軟管倒裝后開(kāi)車(chē)，并于耒陽(yáng)站更換機車(chē)，造成本列晚點(diǎn)共計2小時(shí)52分，構成鐵路交通一般C類(lèi)事故（C15）。
　　　二、原因及教訓
　　　1、行修作業(yè)人員錯誤安裝軟管，層層漏檢，多個(gè)環(huán)節把關(guān)失控，為事故埋下嚴重隱患。6月15日10時(shí)52分，SS8-214#機車(chē)牽引K9004次旅客列車(chē)達到廣州站后，進(jìn)入廣州機務(wù)段整備場(chǎng)進(jìn)行整備作業(yè)，廣州機務(wù)段檢修車(chē)間行修人員在對到期的機車(chē)列車(chē)管軟管及供風(fēng)管軟管進(jìn)行更換時(shí)，將SS8-214#機車(chē)Ⅱ端軟管安裝錯誤，但行修工長(cháng)、整備司機驗收時(shí)均未發(fā)現，為事故埋下隱患。6月16日1時(shí)10分，SS8-214#機車(chē)牽引T38次旅客列車(chē)達到衡陽(yáng)站后（SS8-214#機車(chē)Ⅰ端與車(chē)列連掛），進(jìn)入株洲機務(wù)段衡陽(yáng)車(chē)間整備場(chǎng)進(jìn)行整備作業(yè)，但整備作業(yè)人員未發(fā)現機車(chē)軟管錯裝，沒(méi)有起到檢查把關(guān)的作用。T38次、K931次本務(wù)司機在機車(chē)出庫檢查、與車(chē)列連掛前的檢查等環(huán)節都沒(méi)有發(fā)現機車(chē)軟管錯裝，層層漏檢，最終導致事故發(fā)生。
　　　2、K931次本務(wù)司機發(fā)現機車(chē)軟管錯裝隱瞞不報，違章操作，臆測行車(chē)，造成惡劣影響。K931次本務(wù)司機在列車(chē)區間停車(chē)后，檢查發(fā)現機車(chē)軟管安裝錯誤，知情不報，隱瞞事實(shí)，在周家坳站停車(chē)處理后，再次隱瞞事實(shí)真相，嚴重干擾了事故調查和正常的運輸組織，性質(zhì)嚴重，影響極其惡劣。而且，K931次本務(wù)司機發(fā)現列車(chē)制動(dòng)失靈后，沒(méi)有立即投用機車(chē)電阻制動(dòng)，違反了《事故通報》（運裝機運電〔2009〕3967#）關(guān)于“運行途中發(fā)現折角塞門(mén)關(guān)閉或列車(chē)制動(dòng)力不足時(shí)，應立即投用機車(chē)電阻制動(dòng)”的規定，并在明知車(chē)輛喪失制動(dòng)力的情況下，臆測行車(chē)，進(jìn)入周家坳站時(shí)最高速度22km/h，存在極大的安全隱患。
　　　3、廣鐵集團未真正吸取“6·29”、“12·4”事故教訓，機務(wù)安全管理薄弱?！?·29”因列車(chē)制動(dòng)失靈導致的旅客列車(chē)沖突事故發(fā)生在廣鐵集團管內，后果嚴重，損失慘重，但沒(méi)有引起廣鐵集團的高度重視和警覺(jué)。特別是，“12·4”因機車(chē)軟管安裝錯誤導致的列車(chē)制動(dòng)失靈事故發(fā)生后，鐵道部專(zhuān)門(mén)下發(fā)了《事故通報》（運裝機運電〔2009〕3967#），就全路吸取事故教訓提出了明確要求，但相關(guān)要求在廣鐵集團沒(méi)有得到很好的貫徹落實(shí)，對防止雙管供風(fēng)機車(chē)軟管錯裝重視不夠、措施不力，最終造成同類(lèi)事故重復發(fā)生，教訓極為深刻。