一、事故概況
　　　2011年3月11日，武昌南機務(wù)段DF7-5404#機車(chē)（司機鄧國武、學(xué)習司機孫海濤）擔當武昌站調3任務(wù)，第一批作業(yè)計劃變更為由武昌站5道往北進(jìn)1/21DG入10道連掛并推送0Z32車(chē)底進(jìn)武昌客車(chē)車(chē)輛段整備場(chǎng)。13時(shí)49分25秒，機車(chē)由武昌站1/21DG開(kāi)車(chē)自北向南運行；13時(shí)50分23秒，機車(chē)以25km/h的速度進(jìn)入10道距離待掛0Z32車(chē)底僅26米時(shí)，司機才發(fā)現10道停留的車(chē)列，立即采取非常制動(dòng)；13時(shí)50分47秒，機車(chē)以19km/h的速度與0Z32次車(chē)底相撞，造成車(chē)列北端第一位YW677139#車(chē)輛南端（后臺車(chē)）脫軌。經(jīng)救援起復，于17時(shí)54分起復，構成調車(chē)沖突一般D1類(lèi)事故。
　　　二、事故原因
　　　經(jīng)調查分析，此次事故的直接原因一是機車(chē)乘務(wù)員在調車(chē)作業(yè)過(guò)程中精神不振，打盹睡覺(jué)。司機鄧國武3月11日凌晨1點(diǎn)多才休息，睡眠不足，導致白班精力不充沛；學(xué)習司機孫海濤中午吃飯后不協(xié)助瞭望、不確認呼喚信號，神情游離，兩人值乘中打盹睡覺(jué)。二是機車(chē)乘務(wù)員在調車(chē)作業(yè)中，嚴重違反《技規》第224條調車(chē)機車(chē)司機在作業(yè)中應做到“時(shí)刻注意確認信號，不間斷地進(jìn)行瞭望，認真執行呼喚應簽制，正確及時(shí)地執行信號顯示（作業(yè)指令）的要求，沒(méi)有信號（指令）不準動(dòng)車(chē)，信號（指令）不清立即停車(chē)”和《技規》第230條調車(chē)作業(yè)速度“接近被連掛的車(chē)輛時(shí)，不準超過(guò)5 km/h”的規定，由于打盹睡覺(jué)，致使中斷瞭望，未按規定控速，造成與被連掛車(chē)輛相撞。
　　　經(jīng)事故調查組分析認定，武昌南機務(wù)段負全部責任。
　　　三、事故教訓
　　　此次事故，暴露出武昌南機務(wù)段在安全管理、現場(chǎng)控制、職工“兩紀”等方面存在的突出問(wèn)題，教訓十分深刻。
　　　1、落實(shí)《關(guān)于在全局范圍內深入開(kāi)展安全大檢查活動(dòng)的通知》（武鐵安函〔2011〕106#）、《關(guān)于在機務(wù)系統深入開(kāi)展安全大檢查活動(dòng)的通知》（武機安函〔2011〕50#）等文件要求不深入、不徹底，對《事規》中C、D類(lèi)事故誘發(fā)項點(diǎn)雖然進(jìn)行了梳理、也制定了措施，但對機車(chē)乘務(wù)員具體執行情況檢查督促不到位。
　　　2、DF7-5404#機車(chē)乘務(wù)員在當白班的前一天晚上，不能按照職業(yè)操守嚴格要求自己，自律性差，沒(méi)有及時(shí)休息，導致睡眠不足，致使在作業(yè)過(guò)程中精力不濟，打盹睡覺(jué)，視作業(yè)標準為兒戲。同時(shí)，武南機務(wù)段對“春困”關(guān)鍵時(shí)期、而又不屬于待班范圍的乘務(wù)員班前休息問(wèn)題預想不夠、措施不力、卡控不嚴。
　　　3、貫徹執行“沒(méi)有聯(lián)控不動(dòng)車(chē)，不管聯(lián)控怎么叫，動(dòng)車(chē)必須看信號，首先確認第一架，由近及遠逐個(gè)盯”安全措施上存在漏洞，對關(guān)鍵站場(chǎng)、關(guān)鍵時(shí)段調車(chē)作業(yè)卡而不死。雖然安排有人在武昌站盯崗，但盯崗人員對調車(chē)安全的盯控職責不清，措施不嚴密，使關(guān)鍵時(shí)段的調車(chē)安全卡控失控。
　　　4、鄧國武、孫海濤機班所屬指導組指導司機雖然于2月8日、3月8日兩次添乘，并發(fā)現該機班不呼喚、不認真確認信號的問(wèn)題比較嚴重，也當面進(jìn)行了批評教育，但對這種多次添乘而問(wèn)題得不到有效解決的問(wèn)題沒(méi)有采取強有力措施進(jìn)行整改。
　　　5、通過(guò)事故調查，暴露出武昌車(chē)站突出存在調車(chē)作業(yè)計劃變更頻繁且變更計劃后傳達過(guò)程失控、調車(chē)作業(yè)多頭指揮等突出問(wèn)題，而且車(chē)站管理干部也看慣了，習慣了。
　　　6、當一批作業(yè)計劃變更為“7-18、客4+4、單機5道轉北、客10+15”后，調車(chē)長(cháng)雖然通過(guò)無(wú)線(xiàn)電臺向司機進(jìn)行了口頭傳達且司機進(jìn)行了復誦，但并未執行《技規》第226條的規定。
　　　7、對調車(chē)作業(yè)計劃的變更，車(chē)站調度員、調車(chē)長(cháng)等事故關(guān)聯(lián)人員均未嚴格執行《行規》第54條第一、四款關(guān)于變更調車(chē)作業(yè)計劃作業(yè)的規定。
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