一、事故概況
　　　　2011年1月14日，襄樊北機務(wù)段HXD1C型0007#機車(chē)，值乘司機張遠兵、隨乘司機王鴻，附掛機車(chē)HXD1C型0036#機車(chē)，值乘司機劉良福、隨乘司機李登勇。15時(shí)16分安康東站牽引41064次，編組44輛、3509噸、計長(cháng)58.6；18時(shí)27分運行至襄渝線(xiàn)白浪站甩車(chē)21輛，20時(shí)40分運行至武當山站運休改開(kāi)單機51956次，21時(shí)33分浪河站4道停車(chē)再開(kāi)，21時(shí)47分運行至襄渝線(xiàn)浪河—黃家營(yíng)間K42+643m處，機車(chē)列車(chē)管壓力突然為零，列車(chē)于21時(shí)47分47秒被迫停于42km+303m處。停車(chē)后，值乘司機張遠兵立即下車(chē)檢查機車(chē)查找原因并與附掛機車(chē)值乘司機劉良福取得聯(lián)系、詢(xún)問(wèn)機車(chē)狀況，當檢查到附掛機車(chē)運行方向右側后端時(shí)，聽(tīng)到附掛機車(chē)司機室下方排風(fēng)不止，檢查發(fā)現列車(chē)管防撞塞門(mén)與截斷塞門(mén)間接頭脫落；附掛機車(chē)值乘司機、隨乘司機一同對故障處所進(jìn)行處理，第一位值乘司機張遠兵回到司機室與黃家營(yíng)站聯(lián)控并要隨乘司機王鴻用短路銅線(xiàn)對列車(chē)進(jìn)行防護。
　　　　此時(shí)，運行至該區間的HXD1C型0035#機車(chē)，值乘司機劉祥濤、隨乘司機徐光利，牽引10906次貨物列車(chē)，21時(shí)47分浪河站正線(xiàn)通過(guò)，21時(shí)58分41秒以74km/h速度運行至約襄渝線(xiàn)K42+503m處發(fā)現前方區間有車(chē)，立即采取非常停車(chē)措施，21時(shí)58分49秒以68公里/小時(shí)的速度與區間停車(chē)的51056次發(fā)生沖突。
　　　二、事故原因
　　　1、機車(chē)乘務(wù)員未及時(shí)向車(chē)站匯報。HXD1C型0036#機車(chē)列車(chē)管防撞塞門(mén)與截斷塞門(mén)間接頭脫落，造成機車(chē)在區間非正常停車(chē)后，值乘機車(chē)乘務(wù)員違反《技規》第292條：“列車(chē)在區間被迫停車(chē)后，不能繼續運行時(shí)，司機應立即使用列車(chē)無(wú)線(xiàn)調度通信設備通知兩端站、列車(chē)調度員及運轉車(chē)長(cháng)（無(wú)運轉車(chē)長(cháng)為車(chē)輛乘務(wù)員），報告停車(chē)原因和停車(chē)位置”和武漢鐵路局《行規》第147條第一款：“無(wú)論可否繼續運行，司機均應立即向就近車(chē)站值班員報告停車(chē)位置”的規定，在自動(dòng)閉塞區間非正常停車(chē)后，沒(méi)有按規定先向就近車(chē)站匯報，沒(méi)有及時(shí)與后方站、后續列車(chē)聯(lián)控，而是先處理機車(chē)活件，耽誤了防止事故的時(shí)間，是事故發(fā)生的主要原因。
　　　2、機車(chē)乘務(wù)員業(yè)務(wù)不精、處理故障不及時(shí)。機車(chē)運行中發(fā)生故障非正常停車(chē)后，值乘機車(chē)乘務(wù)員檢查機車(chē)和處理故障時(shí)間過(guò)長(cháng)，沒(méi)有及時(shí)恢復正常運行，是事故發(fā)生的重要原因。
　　　3、機車(chē)乘務(wù)員未按規定防護。機班違反《技規》第292條：“列車(chē)在區間被迫停車(chē)后，不能繼續運行時(shí)……。需要防護時(shí)，列車(chē)前方由司機負責，列車(chē)后方由運轉車(chē)長(cháng)（無(wú)運轉車(chē)長(cháng)為車(chē)輛乘務(wù)員，無(wú)車(chē)輛乘務(wù)員為列車(chē)乘務(wù)員）負責”的規定，列車(chē)在區間停車(chē)后不能及時(shí)移動(dòng)，沒(méi)有按規定進(jìn)行后部防護（短接軌道電路、攔截后續列車(chē)），也是造成事故的重要原因。
　　　4、規章制度落實(shí)不到位。機班違反武漢鐵路局《行規》第147條第三款：“在自動(dòng)閉塞區段運行的單機采取緊急制動(dòng)停車(chē)后，為防止造成軌道電路分路不良，司機確認前方無(wú)運行障礙，應先將機車(chē)前移不少于15米停車(chē)，再按信號顯示要求和有關(guān)規定開(kāi)車(chē)運行，并報告就近車(chē)站值班員”的規定，在自動(dòng)閉塞區間非正常停車(chē)沒(méi)有按規定移動(dòng)機車(chē)和向浪河、黃家營(yíng)站報告。
　　　三、事故教訓
　　　1、安全意識不牢。通過(guò)現場(chǎng)調查和錄音板回放檢索發(fā)現，機班在區間非正常停車(chē)后沒(méi)有及時(shí)向就近的黃家營(yíng)和浪河站報告，而是在先下車(chē)檢查，當發(fā)現機車(chē)活件后不能及時(shí)處理時(shí)，未及時(shí)向車(chē)站匯報，再次耽誤了防止事故發(fā)生的時(shí)間。以上問(wèn)題暴露出機車(chē)乘務(wù)員安全意識不牢，對運行途中非正常停車(chē)信息的報告十分不重視，日常作業(yè)中簡(jiǎn)化作業(yè)現象十分突出，特別是在山區車(chē)機聯(lián)控方面，由于地理條件的影響，心理上存在“重監控、輕聯(lián)控”的思想，認為只要LKJ不動(dòng)作，車(chē)機聯(lián)控不呼叫、不應答無(wú)關(guān)緊要，造成機車(chē)乘務(wù)員車(chē)機聯(lián)控標準長(cháng)期得不到提高。
　　　2、未深刻吸取事故教訓。2005年8月20日22時(shí)17分，鄭州局新鄉機務(wù)段SS4型935、939#重聯(lián)電力機車(chē)牽引的14605次貨物列車(chē)運行至鄭州局管內候月線(xiàn)K198＋975m處，與前行的51491次（兩單機重聯(lián)）沖突；2009年6月4日，呼和局SS4G-0193#機車(chē)，單機運行至呼西～臺閣牧間，因與侵限的施工機具相撞，司機實(shí)施緊急制動(dòng)停車(chē)，由于軌道電路分路不良，防護該閉塞分區的通過(guò)信號機仍顯示綠色燈光。后續HXD1－0095#機車(chē)牽引的DG839次貨物列車(chē)，按機車(chē)信號和地面信號顯示的綠燈運行，進(jìn)入該閉塞分區，由于制動(dòng)不及時(shí)，以41km/h的速度與停留的單機相撞。該起事故與前兩起事故原因極為相似，如出一轍，暴露出機務(wù)段、車(chē)間在事故的傳達和教訓吸取上存在嚴重不足。
　　　3、機車(chē)乘務(wù)員業(yè)務(wù)素質(zhì)不高。通過(guò)現場(chǎng)調查和分析發(fā)現，51956次運行途中發(fā)生列車(chē)管接頭脫落，現象明顯，故障處理簡(jiǎn)單（關(guān)閉防撞塞門(mén)即可），但是故障出現后，第一位機車(chē)和第二位機車(chē)4名乘務(wù)員均未及時(shí)發(fā)現處理，耽誤時(shí)間，造成單機在區間停留時(shí)間過(guò)長(cháng)，給事故埋下了隱患。暴露出段、車(chē)間日常對職工的業(yè)務(wù)培訓針對性不強，職工日常應急故障水平不高；特別是新機型的投入使用、新人員的更新頻繁等新情況出現后，車(chē)間、班組未認真分析職工業(yè)務(wù)素質(zhì)上存在新的共性問(wèn)題和關(guān)鍵問(wèn)題，關(guān)鍵點(diǎn)排查分析不認真，職工業(yè)務(wù)幫教措施不具體，造成職工素質(zhì)滑坡，應急故障處理能力低下。
　　　4、未嚴格落實(shí)作業(yè)標準。通過(guò)分析發(fā)現10906次值乘司機運行中瞭望不徹底；同時(shí)在分析51956次機班作業(yè)中也發(fā)現，除不按規定聯(lián)控外，機班還存在多個(gè)違章現象，如：?jiǎn)螜C區間停車(chē)不按規定進(jìn)行防護、單機區間停車(chē)不按規定及時(shí)移動(dòng)機車(chē)等，暴露出該機班作業(yè)標準不高的問(wèn)題長(cháng)期存在而沒(méi)有得到有效的整治。
　　　5、調圖、新線(xiàn)開(kāi)通顧此失彼。近期由于宜萬(wàn)線(xiàn)開(kāi)通和調圖工作緊張，機務(wù)段、車(chē)間在現場(chǎng)安全管理上出現意識偏差和顧此失彼。在人員調配上，為支持新線(xiàn)的運營(yíng)需要，從襄渝線(xiàn)抽調了業(yè)務(wù)能力強、經(jīng)驗豐富的電力機車(chē)司機到宜萬(wàn)線(xiàn)，而為了補充人員的不足給襄渝線(xiàn)補充人員都比較年輕，行車(chē)經(jīng)驗缺乏；分析中發(fā)現51956次隨乘司機，當值乘司機下車(chē)檢查機車(chē)時(shí)，只是在司機室監護機車(chē)，沒(méi)有能夠及時(shí)補位與車(chē)站進(jìn)行聯(lián)控和對列車(chē)進(jìn)行防護。
　　　6、指導司機作用發(fā)揮不好。個(gè)別管理人員日常工作中存在好人主義，對發(fā)現的問(wèn)題未認真抓好落實(shí)。通過(guò)機務(wù)段、車(chē)間、指導組檢查發(fā)現問(wèn)題分析，指導司機檢查發(fā)現的問(wèn)題與安全科檢查發(fā)現的問(wèn)題呈倒掛狀態(tài)，而指導司機月度量化檢查標準遠遠多于安全科專(zhuān)職人員，暴露出指導司機中普遍存在不敢管、不能管、不會(huì )管的現象。