一、基本情況

　　2009年5月8日19:12，AP1000海陽(yáng)核島工程項目生產(chǎn)臨建區，發(fā)生一起因個(gè)人違章操作導致一人死亡的安全生產(chǎn)責任事故，事故發(fā)生單位為本工程土建分包商CNFC，違章人員李洪良系為CNFC提供勞務(wù)支持的海鹽中堅建筑安裝工程勞務(wù)有限公司員工，因傷勢過(guò)重，經(jīng)搶救無(wú)效于2009年5月9日00:10死亡。

　　二、事故相關(guān)單位概況

　　工程建設單位為山東核電有限公司，EPC承包單位為國核工程公司（SPNEC），施工總承包單位為中國核工業(yè)第五建設公司(CNF)，土建分包單位為中國核工業(yè)二四建設公司（CNFC）。

　　三、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

　　2009年5月8日，核島工程CNFC生產(chǎn)臨建1區，根據當天1#核島底板鋼筋加工及鋼筋半成品吊裝運輸任務(wù)的要求，進(jìn)行加班作業(yè)。下午17：25左右，塔吊司機、信號指揮及輔助工開(kāi)始進(jìn)行鋼筋裝車(chē)任務(wù)。作業(yè)前拖車(chē)上輔助摘鉤人員為圖吊裝方便，遂將拖車(chē)周邊的鋼管?chē)鷵醪鸪?。?9：12前作業(yè)人員將5捆Ф50鋼筋裝上車(chē)，19：12在往車(chē)輛上吊裝第6捆鋼筋的時(shí)候，因所吊的鋼筋位置不正，輔助工人李洪良、任玉秀為方便省事，違背《生產(chǎn)臨建塔吊吊運工作危險分析（JHA）》中采用纜繩進(jìn)行吊裝物方位調整的規定，直接上車(chē)進(jìn)行人為修正。修正過(guò)程中，李洪良從安全位置突然跨過(guò)還在吊裝的鋼筋（距第一層鋼筋高度約40cm），站在拖車(chē)右邊部第一捆鋼筋上進(jìn)行推扶，因底層鋼筋墊木（10cm*10cm）兩端他倆沒(méi)有沿車(chē)邊放置，導致拖車(chē)右邊部的第一捆鋼筋堆放在墊木的棱角上，與拖車(chē)板面形成斜面而失穩，李洪良在鋼筋推扶中，腳下用力蹬踩的這捆鋼筋因綁扎不牢固突然松散，站在上面作業(yè)的李洪良隨之滑落車(chē)下，從車(chē)上滾落的鋼筋將李洪良砸成重傷，經(jīng)海陽(yáng)人民醫院搶救無(wú)效于2009年5月9日0：10分死亡。

　　四、事故原因

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　　1、李洪良、任玉秀違章作業(yè)，未執行《生產(chǎn)臨建塔吊吊運工作危險分析》編號SPO-HSE-0014第2項“鋼筋吊運”中吊物使用繩子牽引，保證鋼筋方向的規定，為圖方便，直接上車(chē)采取用了推扶的方式，違章作業(yè)造成了悲劇的發(fā)生。規定要求利用繩索對吊物進(jìn)行方位調整。

　　2、李洪良安全意識及風(fēng)險辨識能力較差，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現工作存在的危險，作業(yè)時(shí)從安全位置跨越正在吊裝的鋼筋，站在車(chē)輛邊部捆扎不牢固的鋼筋上作業(yè)，是造成此起事故的另一個(gè)主要原因。

　　3、拖車(chē)底層鋼筋墊木端頭沒(méi)有放置至車(chē)廂邊緣，導致拖車(chē)右邊部第一捆鋼筋堆放在墊木端頭的棱角上，與拖車(chē)版面形成斜面，在李洪良推扶所吊裝的鋼筋時(shí)，腳下用力蹬踩的鋼筋因綁扎不牢突然松散，導致站在上面作業(yè)的李洪良滑落下車(chē)后，被滾落的鋼筋砸成重傷后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　4、運輸鋼筋車(chē)輛的兩側擋板被違章拆除，是導致本次事故最主要原因。

　　5、所進(jìn)行吊裝的鋼筋綁扎不牢固，導致鋼筋散落對人體造成打擊。

　?。ǘ╅g接原因

　　1、現場(chǎng)安全人員、塔吊信號指揮人員危險源辨識不到位，不能及時(shí)有效、全面地發(fā)現安全隱患。

　　2、當晚現場(chǎng)安全人員巡查力度不夠，安全隱患沒(méi)有及時(shí)發(fā)覺(jué)和糾正。