一、 事故概況

　　2001年12月29日8:45分，客車(chē)司機接車(chē)廠(chǎng)調度員的調車(chē)作業(yè)單，并了解清楚作業(yè)計劃后開(kāi)始調車(chē)作業(yè)。在完成了兩次經(jīng)洗車(chē)線(xiàn)6道的轉線(xiàn)作業(yè)后，于9：15分左右進(jìn)行第三次作業(yè)(作業(yè)計劃是19/20車(chē)從3B-洗6-走12-試車(chē)線(xiàn)14)。當19/20車(chē)從車(chē)廠(chǎng)3道B段開(kāi)往A段時(shí)，檢修調度員通知司機要求檢修人員在3道A段上車(chē)。9：30分，19/20車(chē)在3道A段庫門(mén)口一度停車(chē)時(shí)，信號樓值班員要求19/20車(chē)不等檢修人員上車(chē)，憑信號動(dòng)車(chē)前往洗車(chē)線(xiàn)6道。9：35分，19/20車(chē)動(dòng)車(chē)。9：37分，19/20車(chē)到達洗車(chē)線(xiàn)6道停穩后，信號值班員向信號操作員布置排列0407次列車(chē)從西朗站經(jīng)轉換軌5道進(jìn)車(chē)廠(chǎng)6道的接車(chē)進(jìn)路。9：38分，0407次在西朗站開(kāi)車(chē)。9：39分，19/20車(chē)司機轉換駕駛室后用無(wú)線(xiàn)電話(huà)通知信號值班員叫車(chē)輛檢修人員在12道上車(chē)，同時(shí)信號值班員通知司機憑信號行車(chē)。

　　9：40分，控制臺上接車(chē)進(jìn)路SR至D4解鎖，但D4至X6仍顯示被0407次列車(chē)占用。此時(shí)，信號值班員突然發(fā)現2/4、6/8號道岔出現紅光帶閃爍、擠岔鈴響，信號值班員立即用無(wú)線(xiàn)電話(huà)呼叫司機停車(chē)，19/20車(chē)快制停車(chē)后已越過(guò)了4號道岔，9：41分，信號值班員確認4號道岔擠岔后，按規定程序報告了相關(guān)部門(mén)及人員。

　　二、 原因分析

　　a) 客車(chē)司機在調車(chē)作業(yè)過(guò)程中，轉換駕駛室后在沒(méi)有看信號顯示、沒(méi)有確認道岔位置的情況下臆測動(dòng)車(chē)，嚴重違反《行車(chē)組織規則》10.3.2條規定，是造成本次事故的主要原因。

　　b) 在19/20車(chē)需在洗車(chē)線(xiàn)6道待令，待0407次列車(chē)進(jìn)廠(chǎng)后再開(kāi)放洗車(chē)線(xiàn)6道的調車(chē)信號的情況下，信號值班員未能及時(shí)提醒司機待信號開(kāi)放后動(dòng)車(chē)，未發(fā)揮作業(yè)過(guò)程中的互控作用，是造成本次擠岔事故的一定原因。

　　c) 客車(chē)司機當日半小時(shí)內完成兩項轉線(xiàn)作業(yè)，在作業(yè)過(guò)程中搶時(shí)間，簡(jiǎn)化作業(yè)，未能?chē)栏駡绦凶钥?、互控要求，是造成本次擠岔事故的直接原因。

　　d) 乘務(wù)室未能有針對性地開(kāi)展安全教育，未能根據員工一貫表現和特點(diǎn)采取措施、及時(shí)提醒作業(yè)安全注意事項，對薄弱環(huán)節未能制定有效控制措施，是造成本次事故的管理原因。

　　e) 根據Q/GDY422-1999《行車(chē)事故管理規則》7.1.4條規定，本次擠岔事故定性為行車(chē)一般事故。

　　三、 防范措施

　　a) 在調車(chē)作業(yè)過(guò)程中，司機必須確認信號、進(jìn)路、道岔后方可動(dòng)車(chē)，嚴格執行《行車(chē)組織規則》10.3.2條規定，嚴禁臆測行車(chē)。

　　b) 在行車(chē)工作中，嚴格執行“兩個(gè)人作業(yè)呼喚應答，一個(gè)人作業(yè)自己呼喚確認”的制度，做到“沒(méi)有信號不動(dòng)車(chē)，信號不清立即停車(chē)”。將 “自控、互控、他控”落到實(shí)處。

　　c) 調車(chē)作業(yè)中，因敵對進(jìn)路等不能及時(shí)排列進(jìn)路需要待令時(shí)，信號樓值班人員必須用無(wú)線(xiàn)調度電話(huà)通知司機，讓司機心中有數。

　　d) 在洗車(chē)線(xiàn)Sx信號機(車(chē)廠(chǎng)唯一設在左邊的信號機)的線(xiàn)路右側加裝提示標志，并要求司機認真確認。

　　e) 信號樓值班人員在調車(chē)作業(yè)中要密切注意控制臺的進(jìn)路信號，發(fā)現異常時(shí)采取果斷措施，防止事故的發(fā)生。

　　f) 乘務(wù)室建立員工安全檔案、充分利用安全檔案，掌握員工的特點(diǎn)和安全生產(chǎn)情況，有針對性地開(kāi)展安全教育工作和安排工作任務(wù)。

　　g) 在搶險搶修過(guò)程中，要求相關(guān)部門(mén)及時(shí)調整人員安排、組織力量、主動(dòng)配合，積極妥善組織搶險救援，盡量減少事故的影響。