一、事故概況

　　2003年11月13日17：05分，車(chē)廠(chǎng)調度蔣晗接到行調(016)的命令：車(chē)廠(chǎng)加開(kāi)8202次至西朗，替換正線(xiàn)2728車(chē)回廠(chǎng)。17：05分，8202次(3738車(chē))出廠(chǎng)，正線(xiàn)8203次(2728車(chē))17：34分回廠(chǎng)到達車(chē)廠(chǎng)12道。因車(chē)輛部要求2728車(chē)進(jìn)9道進(jìn)行鏇輪作業(yè)，車(chē)廠(chǎng)調度安排工程車(chē)拉2728車(chē)進(jìn)9道進(jìn)行作業(yè)。17：40分，工程車(chē)司機盧仲恒、副司機葉朋青接到調車(chē)計劃“用工程車(chē)G202到12道掛2728車(chē)，送到9道解開(kāi)2728車(chē)”。17：45分，車(chē)廠(chǎng)日備班客車(chē)司機李建華將12道2728車(chē)施加停車(chē)制動(dòng)，切除好車(chē)輛所有B09后，關(guān)閉1A28端B27.1，降弓，通知工程車(chē)司機可以進(jìn)行連掛作業(yè)。17：55分，連接好后，緩解停車(chē)制動(dòng)，通知工程車(chē)司機可以看信號動(dòng)車(chē)。18：05分，工程車(chē)G202把2728客車(chē)推送至9道庫內停穩后，客車(chē)司機李建華施加2728車(chē)的停車(chē)制動(dòng)，將列車(chē)主控3S01分斷，并把原來(lái)自己切除的所有B09恢復正常位置，通知工程車(chē)司機可以解鉤”。18：15分，司機李建華回到19道。18：15分，司機李建華回到調度室告訴車(chē)廠(chǎng)調度：“2728車(chē)已施加停車(chē)制動(dòng)”。

　　23：00分，車(chē)廠(chǎng)調度員王順勇、學(xué)員陳文鋒，接到車(chē)輛檢修調度的通知“輪鏇線(xiàn)9道的2728車(chē)準備上試車(chē)線(xiàn)調試”(《車(chē)輛轉軌(試車(chē))計劃》附后)，由于600機車(chē)已上正線(xiàn)施工，于是車(chē)輛調試人員安排牽引車(chē)將2728車(chē)從9道牽出庫門(mén)外(1A28端已停在庫外的平交道上)，并由大修人員李小魏及檢修輪值寧韶安跟車(chē)。23：40分，車(chē)廠(chǎng)調度做好調試計劃后通知客車(chē)司機。

　　23：40分，客車(chē)司機陸海霞接到調試計劃的通知(計劃作業(yè)單附后)，此時(shí)司機詢(xún)問(wèn)車(chē)廠(chǎng)調度和車(chē)輛調試負責人：用什么模式駕駛?車(chē)輛調試負責人回答：用URM模式;接著(zhù)問(wèn)司機：試車(chē)線(xiàn)開(kāi)80km/h可不可以?司機回答：不行，速度太高。調試負責人又問(wèn)：70km/h行不行?司機答：不行。調試負責人最后說(shuō)：那就60km/h吧。然后司機又問(wèn)車(chē)輛調試負責人：調試什么故障，有沒(méi)有人跟車(chē)?車(chē)輛調試負責人回答：測試一下緊急制動(dòng)，有人跟車(chē)。23：57分，司機陸海霞帶好檢查備品到9道檢查2728車(chē)，并把1A27端2F30自動(dòng)開(kāi)關(guān)打下，接著(zhù)檢查列車(chē)走行部，撤除了兩個(gè)鐵鞋，回司機室合上3S01，開(kāi)主控鑰匙升弓，開(kāi)客室燈。此時(shí)客室里已有兩位車(chē)輛調試人員在維修車(chē)輛。車(chē)輛調試人員通知司機不要動(dòng)車(chē)。司機聽(tīng)到后就在司機室內待令。14日0：40分，車(chē)輛調試負責人通知司機：司機可以動(dòng)車(chē)了。司機聽(tīng)到后，推主控手柄做制動(dòng)試驗，但列車(chē)不能緩解，司機意識到是后端的2F30跳閘所致的，于是通過(guò)司機室對講告訴車(chē)輛調試人員復位后端的2F30自動(dòng)開(kāi)關(guān)，車(chē)輛調試人員復位2F30后，告訴司機“行了，可以動(dòng)車(chē)”，司機聽(tīng)到后就動(dòng)車(chē)(車(chē)輛移動(dòng)了0.5米左右)，然后把主控手柄拉回制動(dòng)位(進(jìn)行制動(dòng)試驗)，這時(shí)車(chē)輛調試負責人又通知司機“動(dòng)車(chē)”，司機聽(tīng)到后，把主控手柄推向牽引位，以5km/h的速度運行(因1A28端已停在庫外的平交道上，無(wú)須一度停車(chē))。0：50分，列車(chē)在距離牽16道大約30米左右，司機拉到制動(dòng)位減速停車(chē)，但發(fā)現列車(chē)無(wú)減速現象，司機馬上拉到快速制動(dòng)位，但列車(chē)仍沒(méi)有制動(dòng)力，立即拍下緊急停車(chē)按鈕，但是列車(chē)還是繼續惰行，司機馬上用對講機呼：列車(chē)怎么停不了。接著(zhù)列車(chē)撞上了土擋。

　　0：52分車(chē)廠(chǎng)調度員接到信號值班員通知2728車(chē)在牽16道撞上土擋，調度員馬上要求信號值班員封鎖牽16道。0：53分，車(chē)廠(chǎng)調度通知派班員許錦全按報告程序向上級匯報，車(chē)廠(chǎng)調度員于0：56分趕到牽16道現場(chǎng)。0：55分，派班員通知乘務(wù)室相關(guān)領(lǐng)導，0：57分報告行調， 1：30分通知到周經(jīng)理，1：32分通知文總，1：35分通知總部安監時(shí)，吳廣生已經(jīng)到，并告知安全稽查部經(jīng)理已到現場(chǎng)。

　　1：30分，現場(chǎng)指揮沈力風(fēng)通知將牽16道2728車(chē)調至10道B段，由派班員許錦全用10道A段1112車(chē)去連掛2728車(chē)進(jìn)行救援。1：52分，1112車(chē)到達牽16道。1：55分，現場(chǎng)指揮通知“線(xiàn)路、接觸網(wǎng)已檢查完畢，可以連掛”。1：56分，救援車(chē)連掛好。1：59分，救援車(chē)動(dòng)車(chē)回車(chē)廠(chǎng)。2：15分，到達10道B段停穩。

　　4:40分前，供電、工建、通號搶修人員對各自專(zhuān)業(yè)的設備設施再次進(jìn)行了全面檢查，更換了接觸網(wǎng)受損吊索，并在車(chē)擋前加裝木制紅色警示牌，并臨時(shí)交付使用。

　　二、造成損失

　　(一)經(jīng)濟損失?？傆嫇p失約39330元。

　　其中：2728車(chē)更換擾流板2塊、更換M36六角螺栓4支、更換M36自鎖螺母4個(gè);合計損失約38830元。

　　簡(jiǎn)易水泥車(chē)擋破損維修200元、更換接觸網(wǎng)吊索一根300元;合計約損失500元。

　　(二)2728車(chē)在對上述損壞件進(jìn)行更換、整體檢查檢測后，在03年11月16日重新投入正常運營(yíng)。

　　三、原因分析

　　(一)主要原因。2728車(chē)在以工程車(chē)推送進(jìn)9道鏇床前，由于用工程車(chē)牽引列車(chē)故需解除2728車(chē)氣制動(dòng)，即關(guān)閉列車(chē)氣制動(dòng)塞門(mén)B09;而2728車(chē)推到位后又因鏇輪期間也需切除氣制動(dòng)，故列車(chē)氣制動(dòng)塞門(mén)B09到列車(chē)鏇輪結束調車(chē)動(dòng)車(chē)前仍處于關(guān)閉狀態(tài)。

　　車(chē)務(wù)部客車(chē)司機陸海霞,在列車(chē)動(dòng)車(chē)前，未嚴格按《客車(chē)司機手冊》等規章的相關(guān)要求，對列車(chē)進(jìn)行全面的、認真的、完整的檢查作業(yè)：特別是在進(jìn)行制動(dòng)試驗時(shí)，未認真確認并注意到列車(chē)氣制動(dòng)缸壓力指示為零、氣制動(dòng)緩解綠燈亮、氣制動(dòng)施加紅燈滅。因這些現象已直接表明列車(chē)實(shí)際還處于無(wú)氣制動(dòng)力狀態(tài)。未把好動(dòng)車(chē)前檢查的最后一關(guān)。導致在沒(méi)有氣制動(dòng)的狀態(tài)下違章動(dòng)車(chē)。在檢查時(shí)還錯誤分開(kāi)2F30自動(dòng)開(kāi)關(guān)，暴露工作不認真。同時(shí)司機按緊急制動(dòng)后車(chē)仍停不下，未采取停車(chē)制動(dòng)停車(chē)，暴露出其業(yè)務(wù)技能不足。是造成此次事故的主要原因。

　　(二)監控不到位。按照以往列車(chē)鏇輪作業(yè)的正常慣例操作，鏇輪的列車(chē)在推進(jìn)鏇輪區域時(shí)，以及鏇輪完畢將列車(chē)轉軌時(shí)，均為以工程車(chē)將其頂進(jìn)與拉出。頂進(jìn)前與拉出列車(chē)到試車(chē)線(xiàn)解鉤前，列車(chē)上的氣制動(dòng)塞門(mén)B09均為由在場(chǎng)的客車(chē)司機按規章要求投切。

　　事發(fā)當日，鏇輪完畢后由于沒(méi)有工程車(chē)，故車(chē)輛部檢修調度單汝和提出、車(chē)務(wù)部車(chē)廠(chǎng)調度王順勇同意，安排將列車(chē)先以鏇輪牽引小車(chē)拖到9道北頭，使2728車(chē)前端受電弓處于有電區域，然后列車(chē)升單弓依靠自身動(dòng)力上試車(chē)線(xiàn)調試。即改變了以往以工程車(chē)將列車(chē)聯(lián)掛拉到試車(chē)線(xiàn)的調車(chē)方式。

　　調車(chē)方式的改變使得列車(chē)自鏇輪完畢位置拖到9道北頭有電區域期間，列車(chē)上無(wú)司機操作B09。即從原來(lái)有電客車(chē)司機配合轉線(xiàn)作業(yè)操作B09變成鏇輪完畢1個(gè)多小時(shí)后司機上車(chē)進(jìn)行動(dòng)車(chē)前檢查操作，并以列車(chē)自身動(dòng)力調車(chē)而非以工程車(chē)牽引。

　　對此調車(chē)方式的改變，車(chē)務(wù)部調度未考慮到改變后相關(guān)操作的變化及應注意的安全事項，并相應提醒司機，起到監控作用。
　　(三)他控不足。車(chē)輛部調度也未從確保安全聯(lián)控、互控的角度考慮到變化并提醒車(chē)務(wù)部調度。

　　同時(shí)，動(dòng)車(chē)前車(chē)上有車(chē)輛檢修調試人員，在司機動(dòng)車(chē)前也未從確保安全他控的角度考慮到并提醒司機B09的實(shí)際狀態(tài)。

　　(四)信息報告不及時(shí)。事故發(fā)生后，車(chē)廠(chǎng)調度未及時(shí)報告車(chē)務(wù)部主管安全副經(jīng)理。