一、 事故概況

　　11月5日車(chē)廠(chǎng)調車(chē)作業(yè)，在11：20分作業(yè)到第七勾(G101+N1)17-1時(shí)，因線(xiàn)路不夠位要壓警沖標(調車(chē)信號機)甩車(chē)，當時(shí)信號樓6502信號值班員未認真確認調車(chē)進(jìn)路光帶(L35#岔~D15是紅光帶)，又排列了14(試車(chē)線(xiàn))道到北頭牽出線(xiàn)的調車(chē)進(jìn)路，白色光帶沒(méi)有排列出來(lái)，因為35#岔軌道區段被占用(紅光帶)，35#~29#岔間設有一個(gè)超限絕緣，29#岔是可以轉動(dòng)的。

　　信號值班員在沒(méi)有確認道岔開(kāi)通位置的情況下就急急忙忙將29#岔加鎖，同意17道解勾完的G101司機原路折返進(jìn)入12道，6502另一位信號值班員亦未認真監控及確認作業(yè)情況。

　　11：24分，調車(chē)司機在17道提勾牽出時(shí)，未認真確認進(jìn)路上的道岔是否正確就牽出，擠過(guò)29#岔將該道岔擠壞而不知覺(jué)。信號樓6502的兩位值班員聽(tīng)到擠岔鈴報警后，誤以為是道岔故障。道岔故障搶修人員到現場(chǎng)后才確認為擠岔。

　　二、 原因分析

　　a) 信號樓6502信號值班員在壓標甩車(chē)作業(yè)時(shí)中途轉換進(jìn)路上的道岔是造成這次擠岔事故的主要原因。

　　b) 司機和信號樓6502的人員業(yè)務(wù)不熟，違反《車(chē)廠(chǎng)運作手冊》7.3.5越過(guò)關(guān)閉信號機調車(chē)的規定。

　　c) 司機壓標作業(yè)牽出時(shí)沒(méi)有派調車(chē)員領(lǐng)車(chē)負責確認進(jìn)路道岔開(kāi)通位置是造成這次事故的次要原因。

　　d) 信號樓6502信號值班員在排列進(jìn)路時(shí)沒(méi)有執行互控、監控的制度。

　　e) 根據Q/GDY422-1999《行車(chē)事故管理規則》7.1.4的規定，本次事故定性為一般事故。

　　三、 防范措施

　　a) 在行車(chē)作業(yè)中，嚴格執行“兩個(gè)人作業(yè)呼喚應答，一個(gè)人作業(yè)自己呼喚確認”的制度，使作業(yè)“自控、互控、他控”落實(shí)到實(shí)際工作中。

　　b) 組織員工認真鉆研業(yè)務(wù)、學(xué)習規章制度。只有熟悉設備性能、熟煉掌握規章制度，才能滿(mǎn)足安全行車(chē)的需要，。

　　c) 壓標調車(chē)作業(yè)，按照《車(chē)廠(chǎng)運作手冊》越過(guò)關(guān)閉信號機作業(yè)的規定執行：要有調車(chē)員領(lǐng)車(chē)，負責確認進(jìn)路道岔開(kāi)通位置正確才可以動(dòng)車(chē)。機車(chē)車(chē)輛進(jìn)行解、掛作業(yè)時(shí)如不夠位，要原路折返時(shí)，不得辦理另一條交叉進(jìn)路，必須等待原路折返作業(yè)完畢后再安排其他的作業(yè)。

　　d) 加強對事故報告程序的學(xué)習，嚴格按照事故報告程序的有關(guān)規定執行。

　　e) 相關(guān)人員進(jìn)一步熟悉和完善故障搶修預案，進(jìn)一步縮短故障搶修時(shí)間。